Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
30 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
к применению в установленные сроки. Медицинское имущество резерва накапливается и хранит-
ся на медицинских складах центров медицины катастроф идругих складах, имущество неснижае-
мого запаса— на складах медицинских учреждений, имеющих задания по планам медицинской
службы гражданской обороны.
В отдельную группу следует выделить комплекты (наборы) медицинского иму-
щества.
Комплектом называется совокупность предметов медицинского имущества,
упакованная в специальную тару, регламентированную по составу и количеству,
предназначенную для оснащения функциональных подразделений учреждений
иформирования службы медицины катастроф.
Хирургические инструменты в состав оснащения формирований службы медицины катастроф входят в основном в виде наборов.
Набором называют совокупность предметов медицинского имущества, имеющих единое функциональное назначение для производства определенного вида работ и размещенных в соответствующем порядке в единой упаковке (укладке).
Могут быть наборы общехирургических и специализированных инструментов,
например перевязочный, операционный, травматологический, стоматологический
и др. Состав комплекта и набора определяется их описями.
Пополнение израсходованного имущества в комплектах производится поштучно по мере получения его из аптек и медицинских складов. Исключение составляют
комплекты перевязочных средств и шин, сумки санитарных дружинниц, которые
восстанавливаются целиком комплектами.
2.5. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА В ЧС
При оказании помощи пострадавшим в условиях ЧС требуется не только высокая профессиональная квалификация медицинского персонала и знание принципов
медицинской сортировки, но и высокая функциональная готовность, качества организатора, повышенная ответственность, знание ряда правовых норм, умение работать в коллективе, а порой и незаурядное личное мужество.
Организация работы. Слаженность работы и личные взаимоо т н о ш е н и я. От слаженности работы врачебно-сестринских бригад при оказании
экстренной и неотложной медицинской помощи во многом зависит ее эффективность. Слаженность зависит не только от строгой регламентации работы, квалификации персонала и ознакомленности с инструкциями, но и от профессиональных
иличностных взаимоотношений членов бригады.
Тяжелые бытовые условия, накапливающаяся физическая и психологическая усталость создают предпосылки для возникновения конфликтных ситуаций в коллективе, в том числе и на бытовом уровне. Строгое соблюдение субординации, четкое выполнение каждым членом бригады
своих должностных обязанностей, эффективная работа возможны только на фоне общей доброжелательной атмосферы, готовности помочь, подстраховать своего коллегу. Поэтому при кадровом комплектовании врачебно-сестринских бригад обязательно должны учитываться личностные
качества сотрудников и их психологическая совместимость.
В ходе работы недопустимо устраивать дискуссии по поводу избрания той или
иной лечебной тактики. Такие дискуссии свидетельствуют о некомпетентности их
участников в вопросах медицины катастроф, дезорганизуют работу бригады, при-
Ⱥ
Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС 31
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
водят к потерям драгоценного времени, психологически угнетают пострадавших,
которым оказывается помощь.
С о с т о я н и е з д о р о в ь я. После многочасовой работы у операционного стола от общего состояния здоровья медицинского работника зависит, насколько быстро он сможет восстановить свою работоспособность.
Большое значение имеет возраст, т.к. у людей старше 35–40 лет период полного восстановления
после значительных нагрузок обычно растягивается на 1–2 сут иболее.
являться главным определяющим фактором, но он также должен учитываться при формировании
бригад для оказания медицинской помощи большим потокам пораженных.
Безусловно, возраст не может
Взаимодействие с местными административными орган а м и. Поскольку служба медицины катастроф носит приоритетный характер, ее медицинским формированиям, прибывшим для оказания помощи пострадавшим, должно
быть оказано всяческое содействие. К непосредственным обязанностям местных органов управления при ЧС относятся обеспечение необходимого транспорта, безопасности,
а также соответствующих бытовых условий для медицинских работников. Необходимо
также сразу же решить вопрос, в какие стационарные ЛПУ будет проводиться дальнейшая эвакуация, обеспечив выделение резервных коек для принятия пострадавших.
Взаимодействие с местными органами здравоохранения.
В ряде случаев врачебно-сестринские бригады работают на базе местных ЛПУ, используя не только свои силы, но и местный персонал. Большинство местных медицинских работников не в полной мере знакомо со спецификой медицины катастроф,
поэтому организацией работы как всего этапа в целом, так и его ключевых подразделений должны заниматься сотрудники ВСМК.
Такое переподчинение персонала местного ЛПУ, с одной стороны, должно быть проведено достаточно решительно в соответствии с принципом единоначалия, асдругой— тактично и с соблюдением коллегиальности. Важно сразу продемонстрировать уверенное владение ситуацией, четко
определить круг обязанностей каждого медицинского работника, в уважительной форме проинструктировать персонал. Тогда сдерживающие себя недоброжелатели («Приехали нас учить!»)
превратятся вквалифицированных помощников, а опыт их работы в «родных стенах» поможет
наиболее рационально организовать работу этапа медицинской эвакуации с учетом планировки,
оснащения и кадрового состава местного ЛПУ.
Взаимоотношения с местным населением. При оказании медицинской помощи пострадавшим следует по возможности оградить членов врачебно-сестринских бригад от непосредственных контактов с местным населением (не
нуждающемся в медицинской помощи).
Психические нарушения в условиях катастроф отмечаются у 3–35% населения: от невротических реакций до реактивных психозов; от истерических неврозов до явных признаков нарушения
адаптивного поведения, галлюцинаций и бреда. Нельзя игнорировать и возможные проявления
национализма, местные религиозные и социальные особенности. Оградить медицинский персонал от лишних контактов с местным населением обязаны силы безопасности, наличие которых необходимо преду смотреть при развертывании этапа медицинской эвакуации. Силы безопасности
или прибывают вместе с медицинской бригадой, или оперативно формируются на базе местных
органов охраны правопорядка.
Оказание медицинской помощи в ЧС. Одной из важнейших особенностей работы в ЧС является большой поток пострадавших и постоянный дефицит времени, отводимого для их обследования, оказания помощи и принятия решения об эвакуации.
Общение с пострадавшими. Большинство пострадавших находятся
всостоянии сильнейшего стресса.
Стрессовые реакции могут варьировать от эйфории и некритичности до тяжелой депрессии
иярко выраженного негативизма, в том числе к действиям медицинского персонала. Даже отделив
Ⱥ
32 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
группу пострадавших, представляющих опасность для окружающих ввиду выраженных психических
нарушений, необходимо учитывать повышенную психическую лабильность среди оставшихся в ос-
новном потоке.
Работа в ЧС подразумевает необходимость оказания медицинской помощи пострадавшим с весьма широким спектром повреждений, с некоторыми из которых
врачу раньше почти не приходилось сталкиваться.
Даже минутная растерянность может не только привести к потере времени, но и,передаваясь окружающим, внести дезорганизацию в работу бригады, посеять панику среди пострадавших.
Втаких сложных ситуациях следует действовать по ранее разработанному алгоритму, ни в коем
случае не демонстрируя свои сомнения окружающим. Общеизвестно выражение, что хороший
врач должен быть хорошим актером. При ЧС это качество становится крайне необходимым.
Женевские конвенции. Как зафиксировано в Женевских конвенциях
1949 г., а также в Дополнительных протоколах к ним (1977), медицинская помощь
оказывается без различий по каким бы то ни было соображениям, кроме медицинских.
В конвенциях указано на недопустимость различий в обращении, обусловленных такими факторами, как раса, политические взгляды, вероисповедание, философские убеждения, национальность, социальное или имущественное положение, или какими-либо иными сходными критериями.
Однако помимо чисто медицинских показаний особое внимание должно быть уделено наиболее
уязвимым группам: детям, старикам, беременным женщинам. Не будет нарушением принципа равенства, например, предоставление дополнительной одежды тем, кто не привык кхолоду и особенно плохо его переносит. При применении данного принципа на практике важно соотносить
свои действия со здравым смыслом.
Несмотря на особые условия, необходимо также уважать волю пострадавшего,
который должен так же, как и в обычное время, дать согласие на проведение операции, лечебной или диагностической манипуляции (если в силу своего состояния он
способен это сделать). Лишь в тех случаях, когда промедление или отказ от того или
иного действия непосредственно угрожает жизни пациента, находящегося в бессознательном состоянии, врач вправе самостоятельно принять соответствующее решение, взяв на себя ответственность.
Следует соблюдать также и принцип сохранения врачебной тайны, не разглашая
посторонним лицам без согласия пациента данных, сообщенных им или выявленных в процессе осмотра и оказания медицинской помощи.
Согласно Женевским конвенциям, семьи имеют право знать о судьбе своих род-
ственников, а последние— о судьбе своих семей.
Обязательное ведение медицинской документации, регистрация поступивших на этап и отправленных с этапа пострадавших порой довольно затруднительны, однако иногда это является
единственной ниточкой, по которой эвакуированного из очага катастрофы могут найти его родственники, убедиться, жив он или погиб. В каждом медицинском формировании, даже работающем в полевых условиях, должны всегда быть достаточно подробные сведения о пострадавших,
прошедших через этап медицинской эвакуации.
Медицинская помощь. При работе в условиях ЧС врач в ряде случаев
оказывается поставлен в ситуацию острого дефицита как времени, так и лечебнодиагностических возможностей.
Если в повседневной работе врача стационара широко практикуется и всячески приветствуется принятие в сложных случаях решения путем проведения консилиумов, в ЧС на это, как правило,
нет времени. Решение, принятое после быстрого осмотра пострадавшего, зачастую является окончательным, ошибку врача исправить некому. Во много раз повышается ответственность, возрастает психологическая нагрузка. Поэтому высокая квалификация медицинского работника является
обязательным условием его эффективной работы.
В то же время принцип «Не навреди!» остается в силе. Проводимые пациенту ма-
нипуляции и операции должны являться абсолютно необходимыми. Особое внима-
Ⱥ
Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС 33
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
ние в Женевских конвенциях обращено на категорический запрет подвергать пациента какой бы то ни было медицинской процедуре, которая не требуется по состоянию
их здоровья, а также подвергать каким бы то ни было медицинским, биологическим
и иным научным опытам, даже если сами пациенты дадут на это свое согласие.
Также нельзя применять какие-либо новые методики лечения, которые не прошли апробацию с целью установления безопасности и эффективности в условиях повседневной работы.
Существуют, однако, две медицинские манипуляции, которые допустимо проводить, не имея на то
медицинских показаний. Это сдача крови для переливания и кожи для пересадки (при полном согласии доноров и исключительно в лечебных целях). Такое исключение оправданно, т.к. указанные
процедуры крайне важны для лечения пострадавших и могут в ряде случаев сыграть решающую
роль для спасения их жизни.
В сложных ситуациях врачу необходимо при принятии решений придерживать-
ся принципа разумной достаточности.
Ни в коем случае не следует выходить за рамки того объема медицинской
помощи, который определен для данной бригады.
Хирург-специалист самой высокой квалификации, оказавшись непосредственно в очаге катастрофы или на месте дорожной аварии и не имея условий для полной реализации своих профессиональных навыков, должен действовать в рамках первой и доврачебной помощи. Он же,
работая в медицинском формировании, оказывающем первичную врачебную помощь, не должен
пытаться провести, например, остеосинтез при переломах или сосудистую пластику. Это чревато
неоправданной потерей времени, снижением качества операции из-за отсутствия соответствующего оснащения, задержкой оказания помощи другим пострадавшим, повышенным расходом
медикаментов, усталостью медицинского персонала. Такие действия даже при высоком качестве
выполненной операции не только безграмотны, но порой и преступны.
Врач нередко сталкивается с проблемой принятия решения о бесперспективности дальнейшего лечения пострадавшего со значительными нарушениями жизненно важных функций. Помимо объективных критериев определения прогноза при
тяжелых повреждениях существует еще и этическая сторона вопроса, что в повседневной работе не позволяет порой прекратить усилия даже в безнадежных случаях.
При оказании помощи большому потоку пострадавших приоритет имеют те,
кого более реально спасти.
Медикаментов, растворов, времени медицинского персонала, мест в санитарном транспорте при эвакуации, отданных практически безнадежным пациентам, может не хватить остальным,
и тогда погибнут все: и те, кому тщетно пытались сохранить жизнь, и те, кто так и не дождался помощи.
Каждое решение, принимаемое в процессе проведения медицинской сортировки, определяет судьбу пострадавшего, а порой и его жизнь. Так, определение при сортировке пострадавших
вгруппу агонирующих означает отказ от активного лечения ифактически обрекает их на смерть.
Задержка эвакуации при неостановленном внутреннем кровотечении резко ухудшает прогноз.
Отказ от ревизии и снятия жгута перед дальнейшей длительной транспортировкой приводит к необратимой ишемии конечности, развитию турникетного шока и в лучшем случае ее последующей
ампутации. Эти примеры лишний раз свидетельствуют о высокой степени ответственности врача,
проводящего медицинскую сортировку.
Таким образом, работа медицинского персонала при оказании помощи пораженным в ЧС помимо чисто медицинских имеет свои организационные, правовые,
деонтологические особенности, знание которых, безусловно, необходимо каждому,
кто принимает участие в этом нелегком, но благородном и самоотверженном труде.
Ⱥ
Глава 3
НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ
3.1. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
По классификации, предложенной академиком В.А. Неговским, процесс умира-
ния включает в себя три периода.
П р е д а г он а л ь н о е с о с т о я н и е. Отмечается общая заторможенность при
спутанности сознания и двигательном возбуждении. Артериальное давление не
определяется. Пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях. Появляются выраженная одышка, сменяющаяся брадипноэ, цианоз, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, анурия. В конце предагонии снижается возбудимость
дыхательного центра— наступает терминальная пауза, длящаяся от нескольких секунд до 3–4 мин (дыхание отсутствует, отмечается брадикардия, зрачки расширяются, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезает).
А г о н а л ь н о е с о с т о я н и е. Это последняя короткая вспышка жизнедеятельности. После возможного весьма кратковременного восстановления полностью
исчезают сознание и глазные рефлексы. Пульс на крупных артериях резко ослаблен,
на ЭКГ признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Отмечается дыхание патологического типа, которое может быть двух видов: судорожное, большой амплитуды (2–6 дыхательных движений в 1 мин), и слабое, редкое, поверхностное, малой
амплитуды. Агония завершается последним вдохом, последним сокращением сердца и переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть. Период характеризуется прекращением сердечной
и дыхательной деятельности, а также резким угнетением функции головного мозга,
что проявляется в виде триады обычно легко определяемых клинических признаков:
i асистолия (отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях);
i апноэ (отсутствие дыхания);
Ⱥ
Глава 3. Нарушения жизненно важных функций 35
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
i кома (отсутствие сознания), расширение зрачков и отсутствие их реакции на
свет.
Причины остановки сердца можно объединить в две группы: кардиогенной и некардиогенной природы. К первой группе относят механические повреждения сердца, а также эмболию коронарных артерий, инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма. Ко второй группе
относят случаи первичной катастрофы в системах дыхания, обмена, нейроэндокринной сферы.
Так, например, известны случаи остановки сердца на высоте сильного психоэмоционального криза вследствие гиперадреналинемии. Такая остановка потенциально здорового сердца— наиболее
благоприятный вариант в плане успешной реанимации. Обратимость патологических изменений
сомнительна, если клиническая смерть явилась следствием множественной травмы, тяжелого повреждения головного мозга, предшествующей гипоксии, массивной кровопотери с длительным
периодом выраженной гиповолемии, т.к. компенсаторные возможности организма к моменту начала реанимационных мероприятий уже в значительной степени исчерпаны.
Непосредственно после остановки сердца и прекращения работы легких обменные процессы резко снижаются, но не прекращаются полностью благодаря механизму анаэробного гликолиза. Поэтому клиническая смерть является обратимым
состоянием, а ее продолжительность определяется временем сохранения жизнеспособности коры больших полушарий головного мозга в условиях полного прекращения кровообращения и дыхания. Тем не менее клиническая смерть обратима лишь
при условии успешного проведения реанимационных мероприятий.
В основе процесса умирания лежит та или иная форма гипоксии.
Наиболее чувствителен к гипоксии головной мозг. Несмотря на компенсаторные
реакции организма (централизация кровообращения при критических состояниях), функции головного мозга нарушаются уже в предагональном периоде, что выражается в расстройстве сознания, а затем при дальнейшем нарастании гипоксии—
в исчезновении роговичного рефлекса, расширении зрачка, нарушении деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Клетки коры головного мозга
всостоянии существовать при отсутствии кровообращения в течение 3–5 мин, после чего гибнут. Наступает так называемая с о ц и а л ь на я с м е р т ь. Реанимационные мероприятия, успешно проведенные на этой стадии, могут позволить восстановить рефлексы и спонтанное дыхание, но сознание необратимо утрачивается.
Через 5–7 мин наступает м о з г о в а я с м е р т ь (необратимое разрушение всех
структур мозга, включая средний мозг, ствол и мозжечок). Еще возможно восстановить сердечную деятельность, однако спонтанное дыхание уже не восстанавливается, что позволяет поддерживать биологическую жизнь организма при помощи
искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но не оставляет никаких шансов на выздоровление.
В обычных условиях продолжительность клинической смерти составляет
5–7мин, что ставит весьма жесткие временные рамки для проведения реанимационных мероприятий. Однако в условиях гипотермии, когда уровень метаболизма,
азначит, и потребность тканей в кислороде заметно снижены, период клинической
смерти может удлиняться и достигать в отдельных случаях 1 ч.
Биологическая смерть— это необратимое состояние, наступающее
после клинической смерти, при котором оживить организм никакими мерами
невозможно. Погибают все ткани организма, причем первым, как уже говорилось,
головной мозг, затем сердце, легкие, печень, почки и в последнюю очередь— кожные
покровы. Объективными признаками биологической смерти являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц.
Ⱥ
36 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
3.2. ШОК
«Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать его определение» — это известное изречение весьма точно характеризует многочисленные
иневполне успешные попытки дать исчерпывающую характеристику шока (в буквальном переводе этот термин означает «удар, потрясение»). В распространенных
определениях упоминаются воздействие сильного патологического раздражителя,
нарушение деятельности ЦНС и обмена веществ, развитие синдрома полиорганной
недостаточности, декомпенсация жизненно важных функций— и все эти изменения действительно имеют место. Однако большинство определений в качестве ведущего фактора указывают нарушение кровоснабжения тканей («критическое снижение тканевого кровотока», «синдром гипоциркуляции», «поступление кислорода
к тканям неадекватно их потребностям», «уменьшение тканевой перфузии» и др.).
Шок можно определить как состояние, при котором доставка кислорода
к тканям неадекватна их потребностям, что приводит к тканевой гипоскии,
полиорганной дисфункции и метаболическим расстройствам.
Причины, способные вызвать шок, весьма разнообразны: это механическая или
термическая травма, нарушение сердечной деятельности, тромбоэмболия, аллергические реакции (анафилаксия), интоксикация, гормональные нарушения, повреждения
центральной нервной системы, передозировка нейротропных медикаментов (наркотики, седативные средства), болевой синдром. Тем не менее, несмотря на разительную несхожесть этих причин, все они вызывают однотипное состояние, называемое шоком.
Одна из наиболее распространенных классификаций шока основана на типе
циркуляторных нарушений, имеющих разные причины.
Гиповолемический шок обусловлен потерей кровяным руслом значительного объема крови (при кровотечении) или плазмы (при отеках или обезвоживании). Такую потерю называют абсолютной гиповолемией. Следует помнить, что
даже при отсутствии массивного наружного кровотечения может развиться острая
кровопотеря за счет кровотечения в полости тела, образования забрюшинных
имежмышечных гематом. Так, при закрытых переломах костей объем кровопотери
может быть весьма значительным и составлять:
i кости таза со смещением— 1500–2000 мл;
i бедренная кость (диафиз)— 800–1000 мл;
i обе кости голени— 350–650 мл;
i плечевая кость— 200–500 мл;
i ребро— 100–150 мл.
Кардиогенный шок обусловлен снижением способности сердца нагнетать
кровь в магистральные сосуды, что чаще всего бывает при инфаркте миокарда или
нарушениях сердечного ритма.
Обструктивный шок обусловлен снижением проходимости магистральных сосудов вследствие артериального тромбоза или тромбоэмболии.
Перераспределительный шок обусловлен депонированием крови
в периферических сосудах в результате блокады микроциркуляторного русла или
вазодилатации. Причиной этого могут быть медикаментозные, гормональные, неврогенные (в том числе болевые) факторы, а также аллергические реакции. Кровь
Ⱥ
Глава 3. Нарушения жизненно важных функций 37
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
непокидает сосудистое русло, но часть ее останавливается в периферических мелких сосудах, фактически выключаясь из кровотока. Происходит как бы «кровотечение всобственные сосуды». Это состояние называют относительной гиповолемией.
При развитии гиповолемии (как абсолютной, так и относительной) до определенных пределов (дефицит объема циркулирующей крови, не превышающий 10%)
венозные сосуды адаптируются к изменившемуся объему крови. С истощением веномоторного механизма уменьшается центральное венозное давление (ЦВД), снижается венозный возврат. Это ведет к уменьшению объема крови, поступающего
при сердечных сокращениях в сосуды кругов кровообращения (синдром малого
выброса) (рис. 3.1).
В основе патогенеза всех видов шока лежит синдром малого выброса.
Далее патологический процесс развивается по единому руслу.
Синдром малого выброса приводит к снижению органного кровотока. В этих условиях адаптационные реакции организма направлены прежде всего на сохранение адекватного кровоснабжения жизненно важных органов (сердца и головного мозга) за счет периферической вазоконстрикции, обеспечивающей поддержание АД выше критического уровня (феномен централизации
кровообращения). Эта реакция становится тем менее целесообразной, чем дольше она существует.
Нарастают стаз идепонирование крови в венулах и капиллярах (происходит своеобразное «кровотечение в собственные сосуды»), что вызывает или усугубляет относительную гипо волемию.
Гиповолемический шок
Абсолютная
гиповолемия
Обструктивный шок
Кожа
СНИЖЕНИЕ
ВЕНОЗНОГО
ВОЗВРАТА
СИНДРОМ
МАЛОГО
ВЫБРОСА
ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Легкие Почки Печень
Перераспределительный шок
Относительная
гиповолемия
Кардиогеный шок
Кишечник
Кровь
НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рис. 3.1. Патологические нарушения при развитии шока
Ⱥ
38 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Вследствие гипоксии тканей и стимуляции анаэробного обмена нарастает количество недоокисленных промежуточных продуктов, развивается метаболический ацидоз. Форменные эле-
менты крови в капиллярах склеиваются, образуя так называемые «монетные столбики» (сладж-
синдром). Из-за уменьшения объемной скорости кровотока ткани успевают «забрать» почти весь
кислород из крови, что приводит кснижению содержания кислорода в венозной крови с 14–15до
4–5 об.%. Организм пытается повысить насыщение крови кислородом за счет увеличения числа
дыхательных движений и экскурсии грудной клетки, однако развитие гиперпноэ с включением
вакт дыхания вспомогательных мышц приводит к увеличению потребности в кислороде для работы дыхательной мускулатуры. Кроме того, возникновение функциональных сосудистых шунтов
в легких не позволяет насытить кровь кислородом.
Снижение органного кровотока при включении механизма централизации кровообращения
приводит к синдрому полиорганной недостаточности:
• кожа— похолодание, холодный липкий пот, озноб;
• почки— олигурия и впоследствии анурия, «шоковая почка», уремия;
• кишечник— ишемические очаговые некрозы, «стрессовые» язвы, геморрагии, снижение
барьерной функции слизистой оболочки с развитием бактерие мии и интоксикации;
• легкие— гиперпноэ, «шоковое легкое», дыхательная недостаточность;
• печень— очаговые некрозы в центре долек, нарушение детоксикационной функции.
При травмах в качестве этиологического фактора развития шока на первый план
выступает гиповолемия, часто сочетающаяся с болевым синдромом, а также нарушением функции механически поврежденных органов (сердца, головного мозга,
легких, почек и др.). Таким образом, шок, который развивается в результате механических повреждений (его иногда называют травматическим), на самом деле является комбинированным с преобладанием гиповолемического компонента.
Критерии оценки степени тяжести шока. Для достоверной оценки состояния
пострадавшего, находящегося в шоке, необходимо контролировать объем циркулирующей крови (ОЦК), сердечный выброс, кислотно-основное состояние и ряд других параметров. Однако в догоспитальном периоде провести такие исследования
или трудно, или вообще невозможно. В ЧС, до того как пострадавший будет эвакуирован в стационар, важно своевременно определить, развился шок или еще нет,
а при уже развившемся шоке быстро и без использования сложного оборудования
установить степень его тяжести. Для этого существует ряд признаков, характеризующих адекватность гемодинамики в целом.
Уровень систолического артериального давления. Этот
крайне важный показатель косвенно характеризует объем перфузии кровью внутренних органов, в том числе головного мозга, сердечной мышцы, почек.
Снижение систолического АД ниже 60 мм рт. ст., как правило, свидетельствует о «срыве» механизма централизации кровообращения с развитием гипоксии мозга, ишемии миокарда, олигоанурии. Однако АД само по себе не может достоверно отражать состояние органного и тканевого
кровотока в других частях тела; его необходимо оценивать в комплексе с другими клиническими
проявлениями шока. В то же время доступность и распространенность определения АД зачастую
заставляют врачей преувеличивать значимость этого показателя для оценки состояния гемодинамики ипрогноза, побуждая лечить не больного, а его «артериальное давление».
Подъем АД может успокоить врача, только если сочетается с нормализацией
ЦВД, почасового диуреза, потеплением и порозовением кожи.
И н д е к с А л г о в е р а. Этот показатель рассчитывается как отношение частоты пульса к величине систолического давления. В норме индекс Алговера равен
0,5–0,6. При его увеличении до 1,5 и выше шок считают необратимым.
Ⱥ
Глава 3. Нарушения жизненно важных функций 39
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Ц е н т р а л ь н о е в е н о з н о е д а в л е н и е (Ц В Д). Этот показатель определяют с помощью катетера, введенного в центральную вену. Он характеризует венозный возврат к сердцу и способность миокарда справиться с этим притоком крови.
Нормальные значения ЦВД находятся в интервале 60–140 мм вод. ст.
П о ч а с о в о й д и у р е з. Этот показатель характеризует органный кровоток,
который снижается при включении механизма централизации кровообращения.
Нижняя граница нормы на фоне отсутствия проведения инфузионной терапии
составляет 30 мл/ч. Так как почасовой диурез имеет высокую диагностическую и
прогностическую важность, его обязательно следует определять при всех тяжелых
травмах.
Всем пострадавшим, получившим тяжелую травму, показана постоянная
катетеризация мочевого пузыря
Цвет и температура кожных покровов конечностей. Эти
показатели характеризуют периферический кровоток. Холодная бледная кожа
ибледные ногти чаще всего свидетельствуют о значительной гиповолемии, сопровождающейся централизацией кровообращения.
Теплая кожа, розовые ногти свидетельствуют о хорошем периферическом
кровотоке и являются благоприятным признаком даже на фоне
сохраняющегося снижения АД.
Мраморность кожи, цианотичные ногти, цвет которых при надавливании надолго становится белым, свидетельствуют о переходе от спазма периферических
сосудов к их парезу, что служит опасным симптомом наступающих необратимых
нарушений. В норме длительность заполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания составляет не более 2 с; превышение этого времени называют симпто-
мом «пятна».
Ректально-кожный градиент температуры (РКГТ). Этот показатель является объективным и весьма чувствительным критерием оценки периферической гемоперфузии. Его определяют как разность между температурой
впросвете прямой кишки на глубине 8–10 см и температурой кожи на тыльной стороне стопы у основания 1-го пальца. В норме РКГТ составляет 3–5 °С. Важно, что
спомощью РКГТ можно объективно оценить состояние микроциркуляции как при
гипотонии, так и при нормо- или гипертензии. Наблюдение за динамикой РКГТ позволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и имеет важное
прогностическое значение. Как дополнительный метод можно сравнивать ректаль-
ную и подмышечную температуры: если последняя ниже первой более чем на 1 °С,
перфузия периферических тканей снижена.
Температура смешанной венозной крови. При шоке кровоток
в кругах кровообращения замедляется, и температура венозной крови может снижаться до 30 °С. При положительной динамике она повышается, при отрицательной— снижается.
Эффект от противошоковой терапии. Отсутствие прессорной
реакции на внутривенное введение норадреналина (15 мг в 500 мл раствора) либо
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025