Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
191
Наложение дистального анастомоза с аортой
14.20
Формирование дистального анастомоза в месте
бифуркации аорты выполняют с использованием техники шитья задней стенки изнутри сосудов (см. 14.12,
14.13).
Прокалывают протез снаружи внутрь на его за-
днелевой стенке. Этой же иглой шьют анастомоз «на
себя», начиная от заднелевой и заканчивая на заднеправой стенке аорты. Движение иглой осуществляют
с аорты на протез. Далее продолжают формирование
анастомоза по его переднебоковым стенкам поочередно правой и левой иглой.
14.21
Перед пуском крови снимают зажимы с подвздошных артерий, эвакуируя через распущенные и еще не
связанные нити возможные тромбы в подвздошных артериях. С этой же целью временно приоткрывают зажим
на аорте. Затягивают нити на передней стенке и завязывают их. Медленно, контролируя гемодинамику, снимают зажим с аорты и восстанавливают кровообращение
в нижней половине туловища. При этом анестезиолог
должен провести коррекцию кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови.
При необходимости накладывают дополнительные
швы на кровоточащие участки анастомоза. Следует,
однако, помнить, что заднюю стенку дистального
анастомоза с аортой необходимо сразу шить надежно,
ибо наложение дополнительных швов на нее после
завершения анастомоза всегда сопряжено с техническими сложностями.
Часть 4
14.20
14.21
192
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
Наложение дистальных анастомозов
с подвздошными артериями
14.22
При вовлечении в аневризматический процесс общих подвздошных артерий или при их стенозировании используют бифуркационное аортоподвздошное
протезирование. Концы бифуркационного протеза
анастомозируют в пересеченные подвздошные артерии, используя технику шитья анастомоза «конец в
конец» (см. 2.8–2.22). Последовательность пуска крови
по браншам протеза такая же, как при бифуркационном аортобедренном шунтировании при синдроме
Лериша (см. 8.40–8.48).
Можно вместо анастомоза «конец в конец» наложить анастомозы «конец в бок», предварительно прошив и перевязав подвздошные артерии ниже
аневризмы или стеноза (А).
Наложение дистальных анастомозов
с бедренными артериями
При стенозировании подвздошных артерий вплоть
до бедренной зоны помимо протезирования аорты
необходимо восстановить кровообращение в нижних
конечностях.
14.23
Для этого после подшивания конца основной
бранши к аорте устья общих подвздошных артерий
ушивают со стороны аорты или перевязывают снаружи артерии. Бранши протеза поочередно выводят
на бедра и анастомозируют с бедренными артериями
по типу «конец в бок» (см. 8.33–8.39).
14.22
14.23
А
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Ушивание стенки аневризмы и брюшины
14.24
После завершения основного этапа операции
и дополнительного гемостаза приступают к ушиванию стенки аорты. Важно не оставить большое
пространство-полость между протезом аорты и ее
стенкой в зоне аневризмы. Для этого прочной нерассасывающейся нитью прошивают одну стенку аорты у
края, а другую изнутри таким образом, чтобы при затягивании непрерывного шва стенка аорты «обжимала» протез. Оставшуюся свободную часть стенки накладывают на предыдущий шов и также фиксируют к
стенке аорты, но уже снаружи (показано пунктиром).
Иссечение стенки аневризмы не проводят во избежание кровотечения и возможной травмы смещенных
парааортальных структур. Брюшину над аортой наглухо зашивают непрерывным полипропиленовым
швом, обращая внимание на близкое расположение
двенадцатиперстной кишки. Брюшную полость осушают, рану ушивают послойно без ее дренирования.
193
Часть 4
14.24
194
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ЮКСТАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Под юкстаренальной аневризмой брюшного отдела
аорты подразумевают аневризму, начинающуюся от
уровня устьев почечных артерий. При этом отсут-
ствует так называемая шейка аневризмы, т.е. участок
нерасширенной аорты между устьями почечных ар-
терий и аневризмой. Подобная патология достаточно
редка, однако требует соблюдения иной, более слож-
ной хирургической технологии.
Хирургический доступ к аорте. После полной
срединной лапаротомии осуществляют доступ к аор-
те под диафрагмой через полость малого сальника для
последующего пережатия аорты вместе с чревным
стволом (см. 14.5–14.7). Далее мобилизуют переднюю
стенку аорты с подвздошными артериями.
Часть 4
14.25
Начальный отдел тощей кишки оттягивают вправо
и рассекают связку Трейтца.
14.25
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
14.26
У аорты пересекают и перевязывают нижнюю брыжеечную вену. Полностью мобилизуют от окружающих тканей левую почечную вену, для чего лигируют
и пересекают впадающие в нее сосуды. Почечную
вену берут на держалку и отводят вверх. Для лучшей
экспозиции этой зоны иногда необходимо пересечь
вену с последующим сшиванием ее концов. Острым
и тупым путями мобилизуют переднебоковые отделы
аорты и начальные отделы почечных артерий, под
которые подводят держалки.
195
Часть 4
14.26
196
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 4
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Наложение проксимального анастомоза
14.27
Последовательно пережимают аорту и чревный
ствол ниже диафрагмы, подвздошные, нижнюю брыжеечную и почечные артерии. После вскрытия просвета аневризмы выполняют тромбэктомию и прошивают поясничные артерии (см. 14.10, 14.11). Разрез
аневризмы продолжают до ее верхнего края на уровне
устьев почечных артерий, где на края аорты накладывают швы-держалки для разведения краев и лучшей
экспозиции раны.
14.27
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
14.28
На 5–10 мм ниже устьев почечных артерий, начи-
ная от левой почечной артерии, формируют заднюю
стенку анастомоза с проведением стежков внутри
аорты и протеза.
197
Часть 4
14.28
14.29
Боковые и переднюю стенки анастомоза также
шьют изнутри аорты, прокалывая все слои ее стенки. Нити завязывают у угла разреза аорты. Протез
пережимают на 1–2 см ниже анастомоза и снимают
зажим с аорты. Контролируют гемостаз по линии
швов. Дистальный анастомоз выполняют стандартно
(см. 14.20–14.22).
14.29
198
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
14.30
При наличии стенозов устьев почечных артерий
необходимо рассечь аорту до места отхождения верхней брыжеечной артерии и выполнить эндартерэктомию из них и из аорты единым блоком. Для этого
лопаточкой для эндартерэктомии расслаивают стенку
аорты между измененной интимой и остальными
слоями аорты. Манипуляцию лучше начинать у устий
почечных артерий. Затем продолжают манипуляцию,
углубляясь по боковым и задней стенкам аорты выше
и ниже почечных артерий. Ножницами перерезают
отслоенную интиму циркулярно по внутренней части аорты между почечными и верхней брыжеечной
артериями и окончательно мобилизуют заднюю часть
«слепка» аорты вместе с ее участками вокруг устьев
почечных артерий. Лопаточкой круговыми движениями отслаивают бляшки в почечных артериях с
последующим их извлечением из артерий. «Слепок»
аорты отрезают на 2–3 см ниже почечных артерий.
Время ишемии органов обычно не превышает 20–
30 мин, что вполне безопасно для больного.
Остальные этапы операции аналогичны таковым
при инфраренальной реконструкции (см. 14.17–14.24,
14.28, 14.29).
ОПЕРАЦИИ
ПРИ СУПРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Особенностью хирургического вмешательства при
супраренальной аневризме брюшного отдела аорты
является выключение из кровообращения всех висцеральных ветвей аорты. Поэтому необходимо учитывать фактор времени и выполнять реконструкцию
аорты на уровне отхождения висцеральных ветвей
в течение не более 30–40 мин. Ввиду массивного ретроградного кровотечения из устьев поясничных,
нижнегрудных межреберных артерий, а также из
висцеральных ветвей операцию следует проводить с
использованием системы для реинфузии крови типа
Cell-Saver.
Хирургический доступ. Лучший обзор этого отдела аорты и оптимальные возможности для действий
хирурга имеются при использовании торакофренопараректального доступа по VII–VIII межреберью
(см. 8.14–8.17).
Сосудистые протезы. Для замены аорты в этом
отделе предпочтительнее всего использовать низкопорозные протезы или протезы с нулевой порозностью. У хирурга нет возможности тратить время на
герметизацию протеза, даже если пропитка его была
выполнена заранее. Низкопорозные дакроновые протезы имеют повышенную жесткость, поэтому сопоставление их краев с мягкими тканями аорты не всегда удобно. Наиболее подходящий протез, по нашему
мнению, — желатинизированный дакроновый протез,
изготовленный по технологии двойного велюра. Он
мягкий, столь же эластичен, как стенка аорты, легко
с ней сопоставляется и удобен при шитье. В крайнем
случае можно использовать обычный высокопорозный лавсановый протез, пропитанный плазмой или
аутокровью и выдержанный в сухожаровом шкафу
в течение 10 мин при температуре 80–90 °С.
Выделение аорты и висцеральных артерий
Сразу после обнажения нижнегрудного отдела
аорты и рассечения ножек диафрагмы аорту мобилизуют ножницами и рукой выше аневризмы на
3–4 см. Далее выделяют аорту для последующего
наложения зажима ниже аневризмы, как правило,
над бифуркацией аорты. Обычно удается легко вы-
14.30
делить левую почечную артерию, идущую от левой
стороны аневризмы вверх. Определяют местонахождение мочеточника, расположенного в верхнелевом
отделе аневризмы. Это необходимо во избежание
его травмы при рассечении аневризмы. Если моче-
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
199
точник припаян к стенке аневризмы, то выделять
его необязательно, но необходимо четко определить
место будущего продольного разреза аневризмы.
Далее следует попытаться выделить чревный ствол
и верхнюю брыжеечную артерию, которые лучше
пережать перед вскрытием аневризмы. Если это
не удается из-за больших размеров аневризмы или
спаечного процесса, то можно оставить артерии
непережатыми.
Вскрытие аневризмы и ориентация
в ее просвете
14.31
Проксимальный отдел аорты медленно, контролируя гемодинамику, пережимают большим аортальным
зажимом. Далее поочередно пережимают дистальный
отдел аорты и висцеральные ветви. Стенку аневризмы
рассекают скальпелем на 1 см ниже устья левой по-
чечной артерии и в отверстие вводят отсос аппарата
Cell-Saver. Отсасывают кровь из аневризмы, причем,
как правило, стенки ее спадаются (если нет большого
тромба). Затем аорту рассекают ножницами продольно вверх и вниз с последующим пересечением аорты
наполовину окружности дистальнее аневризмы. При
наличии тромба проводят тромбэктомию рукой или
большой ложкой. Если висцеральные ветви не были
пережаты, то кровотечение из них останавливает
ассистент прижатием артерий рукой снаружи аневризмы или введением окклюзирующих баллонных
катетеров типа Фогарти или Фолея через их устья.
Нижнюю брыжеечную артерию пережимают зажимом, наложенным на стенку аневризмы. Поясничные
артерии прошивают изнутри аорты. Ветви на уровне
Th
нутри либо снаружи аневризмы, а лучше блокировать
их катетерами Фогарти № 2–3. На фоне небольшого
кровотечения в ране можно приступать к выполнению проксимального анастомоза.
временно прижимают малыми тупферами из-
XII–LI
Часть 4
14.31
200
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
Наложение проксимального анастомоза
с аортой на уровне висцеральных ветвей
14.32
При формировании проксимального анастомоза
с аортой применяют технику скошенного анастомоза,
когда протез пересекают по косой линии под углом
30° для включения участка аорты с висцеральными
ветвями. Длина среза протеза соответствует расстоянию от верхнего угла разреза аорты до нижнего края
устьев почечных артерий. Заднюю стенку анастомоза
лучше шить изнутри, контролируя состояние спинальных артерий. Для этого прикладывают задний
край среза протеза к аорте позади устий артерий и
изнутри шьют анастомоз в дистальном направлении
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 2/0 или 3/0 с иглами 26 мм. Расстояние между
стежками 5 мм. Отступив 7–10 мм от устьев артерий,
аорту прошивают через все слои ее стенки, хорошо
затягивая нить. Шьют сразу с аорты на протез без
промежуточного выкола, при этом помня о лимите
времени (не более 45 минут!) в связи с возможным
развитием ишемического повреждения органов.
14.32
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025