Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
10.69
Анастомоз «бок в бок» между венозным трансплантатом и задней большеберцовой артерией формируют следующим образом. Артерию ближе к проксимальному углу раны и отмеченный участок на вене
рассекают продольно на одинаковую длину (приблизительно 6–8 мм). Формируют анастомоз между
веной и артерией непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0, начиная от проксимальных углов разрезов вены и артерии.
Конец вены после подкраивания и подготовки
анастомозируют в бок малоберцовой артерии типичным образом (см. с. 155). Этот анастомоз должен быть
дистальнее предыдущего на 3–4 см для лучшего анатомического положения шунта. Другой конец вены
проводят через заранее сформированный канал и
выполняют проксимальный анастомоз с «донорской»
артерией (бедренной или подколенной).
161
Часть 3
10.69
162
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Шунтирование передней большеберцовой
и малоберцовой артерий
10.70
При этом варианте анатомически целесообразнее
использовать «скачущий» шунт с анастомозом «бок в
бок» с малоберцовой артерией и с анастомозом «конец в бок» с передней большеберцовой артерией. Сначала, как и при предыдущем варианте шунтирования,
накладывают анастомоз «бок в бок», а затем — «конец
в бок», причем перед началом формирования анастомоза с передней большеберцовой артерией вену
проводят через крестовидный разрез в межкостной
мембране. Проксимальный конец вены выводят на
медиальную сторону голени и далее проводят в подкожном или паравазальном канале для выполнения
проксимального анастомоза с бедренной или подколенной артерией.
Шунтирование подколенной артерии
и одной из артерий голени
10.71
Показания к операции. Показанием является
«критическая» ишемия конечности при наличии
у больного окклюзии бедренно-подколенного сегмента и двух артерий голени при проходимой подколен-
10.70
10.71
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
163
ной артерии в области бифуркации, открывающейся
в одну непораженную артерию голени и при сохранении просвета другой, окклюзированной в проксимальном отделе артерии голени. Восстановление кровотока посредством одного бедренно-подколенного
шунтирования может не обеспечить компенсацию
кровообращения в конечности, а функционирование
такого шунта будет непродолжительным.
Вариантом выбора для более полной реваскуляри-
зации конечности является последовательное шунтирование подколенной артерии и окклюзированной,
но сохранившей просвет артерии голени.
Выполняют стандартный доступ к подколенной
артерии (см. 10.17–10.21) и к артерии голени (зад-
ней или передней большеберцовой, малоберцовой)
(см. 10.49–10.58). Проведя ревизию артерий и под-
твердив возможность выполнения реконструкции,
больного гепаринизируют, а затем пережимают подколенную артерию. После продольного рассечения
на 1 см артерии и вены между ними формируют анастомоз «бок в бок» непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 (см. 10.69). Ко-
нец шунта проводят в среднюю часть голени к месту
выделенной большеберцовой артерии и там анастомозируют в бок артерии по описанной технологии
(см. с. 155). Другой конец вены выводят по каналу
на бедро, где ее анастомозируют с общей бедренной
артерией.
Разгрузочная дистальная артериовенозная
фистула при шунтировании артерий голени
Искусственное артериовенозное соустье на уровне
анастомоза с артерией голени применяют в основном
в следующих случаях:
• использование в качестве шунта искусственных
протезов, особенно при бедренно-тибиальном
или при подколенно-дистальном шунтировании;
• шунтирование единственной сохранной артерии
голени;
• недостаточный кровоток в шунте вследствие дис-
тального поражения артериального русла;
• интра- или ранний послеоперационный тромбоз
шунта при уверенности хирурга в хорошем притоке крови и отсутствии технических ошибок.
Операция не приведет к успеху, если у больного
имеется глубокий тромбофлебит или непроходимость
глубоких вен голени, при отсутствии оттока крови в
шунтированную артерию, при стенозе или окклюзии
путей притока крови в шунт.
Часть 3
164
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.72
После экспозиции артерии голени с сопровождающей ее веной оба сосуда дистальнее и проксимальнее
места шунтирования берут на держалки. В месте будущего анастомоза временно пережимают микроклипсами боковые ветви артерии и вены. После гепаринизации больного подтягиванием за держалки
перекрывают кровоток в сосудах. На одном уровне
скальпелем № 11 или острым лезвием бритвы вскрывают передние стенки артерии и вены и рассекают
их микроножницами продольно и параллельно на
длину 10–12 мм или на меньшую длину на вене при ее
большом диаметре (А). Расположенные рядом стенки
артерии и вены сшивают между собой непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0 с двумя иглами 10 мм. Концы нитей оказываются на углах
анастомоза, и их связывают на наружной поверхности сосудов с подобной новой нитью, но с одной
иглой. Таким образом, у каждого угла сшитых сосудов
теперь имеется по две нити с иглами, что достаточно
для наложения типичного анастомоза с шунтом.
10.72
А
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
165
10.73
Анастомоз формируют пришиванием свободных
боковых стенок артерии и вены к шунту встречными
швами с завязыванием узлов в центре боковых стенок
анастомоза.
10.73
10.75
Таким образом, из просвета шунта имеется выход
как в артерию, так и в вену. Это подтверждается дрожанием стенки вены анастомозов после пуска крови
и высокой объемной скоростью кровотока в шунте
(по данным флоуметрии).
Часть 3
10.75
10.74
При другом варианте (см. 10.72, А) анастомоз шьют
стандартно по типу «конец в бок» со связыванием
свободных концов нитей по ходу шва.
10.74
Глава 11
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Часть 3
Показания к операции. При дистальном пора-
жении артерий нижних конечностей и при невозможности выполнить прямую реваскуляризацию
конечности посредством шунтирования пораженных артерий методом выбора является поясничная
симпатэктомия. Она особенно показана больным с
облитерирующим эндартериитом и реже больным с
сахарным диабетом. Лучший эффект операции наблюдается у больных молодого и среднего возраста
при II стадии ишемии конечности. Операция малоэффективна при IV стадии ишемии, т.е. при наличии
гангрены.
Хирургическое вмешательство направлено на удаление второго–четвертого поясничных симпатических ганглиев на стороне поражения, ответственных
за иннервацию нижней части бедра, голени и стопы.
Следует помнить, что удаление первого поясничного
узла, особенно билатеральное, может привести к расстройству эякуляции у мужчин.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под поясницей на стороне операции
и слегка наклоненным от хирурга столом.
11.2, 11.3
Наружную и внутреннюю косые мышцы живота
разволокняют и разводят крючками.
11.2
11.1
Антисептиком обрабатывают кожу от уровня сосков до паховых складок по всему переднему и боковому (на стороне операции) отделам живота и груди.
Кожный разрез начинают от латерального края проекции прямой мышцы живота на уровне пупка и ведут кнаружи и вниз до конца XII ребра.
11.1
11.3
Глава 11 Поясничная симпатэктомия
167
11.4
Перед разведением поперечной мышцы живота
необходимо сориентироваться в положении идущих
по ней межреберных нервов (которые нежелательно
травмировать), а разволокнение мышцы провести
между ними.
Под поперечной мышцей живота ближе к задне-
му углу раны вводят в забрюшинное пространство
тупфер, а затем руку. Ориентируясь на большую поясничную мышцу, отсепаровывают брюшину с забрюшинным жиром медиально и вверх, вводят туда
большие марлевые салфетки и глубокие широкие
крючки. При случайном вскрытии брюшной полости
отверстие в брюшине ушивают. Ближе к позвоночнику на передней стенке большой поясничной мышцы
идентифицируют бедренно-половой нерв, а в забрюшинной клетчатке на брюшине — мочеточник. Мочеточник отводят крючками медиально и вверх.
иметь в виду, что на мысе крестца у общей подвздошной артерии расположен четвертый поясничный ганглий и отсчет лучше всего вести от него вверх. Удалению подлежат 3 ганглия со второго по четвертый.
Часть 3
11.5
11.6
11.4
11.5
Цепочка симпатических ганглиев расположена на
переднебоковой стенке позвоночного столба. При
доступе слева медиальнее от нее находится боковая
стенка аорты, а при доступе справа ее прикрывает
нижняя полая вена. Для того чтобы не спутать цепочку с лимфатическими узлами, необходимо помнить,
что симпатические ганглии достаточно плотные, фиксированные к позвоночному столбу за счет коммуникантных ветвей и связаны между собой нервным
стволом. Цвет их светло-серый. Цепочку мобилизуют
от окружающих ее тканей, помня о легкоранимых
поясничных венах. Это особенно важно при выполнении симпатэктомии справа, где часть поясничных
вен приходится перевязывать. Для ориентации надо
Удаление цепочки ганглиев лучше начинать сверху,
перерезав соединительную ветвь сразу выше второго
ганглия. Ганглий берут длинным зажимом Бильрота и,
приподнимая, ножницами отделяют от позвоночника
и перерезают коммуникантные ветви. Так поступают
со всеми ганглиями, включая четвертый. Цепочку
ганглиев со второго по четвертый выводят из раны
и отдают на срочное гистологическое исследование
для окончательной верификации нервной ткани перед
ушиванием раны. Проводят тщательный гемостаз,
обращая особое внимание на поясничные вены. Рану
не дренируют. Мышцы послойно ушивают редкими
швами, избегая попадания в швы нервов.
При правильно и по показаниям сделанной операции обычно сразу же на операционном столе температура стопы и пальцев повышается на несколько
градусов.
11.6
Глава 12
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Часть 3
Артериальная эмболия, как правило, наблюдается
у больных с митральным пороком, бактериальным
эндокардитом, постинфарктным кардиосклерозом
и нарушениями ритма сердца, с острым инфарктом
миокарда, осложнившимся неспецифическим тромбэндокардитом, аневризмой сердца. Особенно часто
эмболия встречается при мерцательной аритмии или
трепетании предсердий. Больные, поступающие с эмболией артерий конечностей, обычно представляют
собой тяжелый контингент в основном пожилого и
старческого возраста.
Клиническая картина заболевания характеризуется внезапно возникшей декомпенсацией артериального кровообращения в одной или обеих нижних
конечностях.
Показания к операции. Показанием являются все
случаи эмболии, за исключением гангрены конечности, требующей ампутации. Чем быстрее будет восстановлено кровообращение в конечности, тем лучше
прогноз для жизни больного и больше шансов сохранить конечность. Поэтому эти операции относятся
к разряду экстренных оперативных вмешательств.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
местную или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с небольшим отведением бедер, под коленные
суставы подкладывают валики.
Кожные покровы должны быть обработаны от
середины живота до дистальных отделов нижних конечностей, причем конечности обрабатывают со всех
сторон. Стопы изолируют стерильными пеленками,
но лучше использовать полиэтиленовые мешки для
контроля цвета кожи стоп во время операции.
12.1
Эмбол, большей частью, останавливается в местах
бифуркации сосудов или отхождения крупных боковых стволов.
При эмболии артерий нижних конечностей и аорты почти все эмболы могут быть удалены катетером
Фогарти из доступа через бедренную артерию в верхней трети бедра (см. 8.2–8.7).
Проксимальный отдел общей бедренной артерии
под пупартовой связкой лучше взять на турникет
или обойти двойной петлей держалки (см. 2.2). Это
значительно уменьшит кровопотерю в момент введения катетера Фогарти в артерию и выведения его
из артерии.
12.1
Глава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей
169
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
Эмбол останавливается в месте отхождения глубокой артерии бедра. Поэтому в первые часы пульсация
артерии выше места эмболии, т.е. на общей бедренной и наружной подвздошной артериях может быть
даже усилена вследствие высокого периферического
сопротивления потоку крови. В дистальных отделах
конечности пульс отсутствует. Развивается клиническая картина тяжелой декомпенсации артериального
кровообращения в конечности.
12.2
Разрез общей бедренной артерии проводят продольно по передней стенке, начиная от места отхождения глубокой артерии бедра и проводя его вверх на
15 мм. Если разрез сделать меньше, то при выведении
раздутого баллона с эмболами из артерии ее можно
порвать. Лучше выполнить поперечную артериотомию на половину или
исключает стенозирование сосуда при его ушивании.
Сразу после артериотомии пинцетом убирают тромбы из артерии и ее ветвей под визуальным контролем.
Далее используют стандартный катетер Фогарти размером 5–7 F для подвздошно-бедренного сегмента и
3–4 F для подколенной, поверхностной и глубокой
артерии бедра. Даже после удаления под визуальным
контролем всех эмболов и получения хорошего ретро- и ортоградного кровотока необходимо провести
ревизию катетерами Фогарти выше- и нижележащих
отделов артерии, поскольку не исключено, что у больного имеются пристеночные тромбы, являющиеся
источником ретромбоза артерии.
2
/3 окружности артерии, что
Часть 3
12.2
170
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
12.3
Сначала восстанавливают ортоградный кровоток.
Для этого под визуальным контролем вводят кончик
катетера в просвет бедренной артерии вверх до места
пережатия артерии турникетом или петлей. Далее,
распуская турникет, легко и без усилий проводят
катетер ретроградно внутри артерии за турникет,
затягивая последний. Катетер проводят на глубину
15–20 см, т.е. за тромб в аорту.
12.4
Шприцем емкостью 1–2 мл раздувают баллон на
конце катетера и выводят его из артерии. При значительном сопротивлении выведению катетера необходимо выпустить немного жидкости из баллона
и продолжить выведение катетера.
12.3
12.4
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025