Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей
171
12.5
В ране артерии сначала появляются бело-серые эмболы, потом тромбы, далее баллон катетера. Тромбэмболэктомию повторяют еще 1–2 раза до полной
уверенности в отсутствии тромбов в проксимальном
русле и получения хорошей струи крови из общей
бедренной артерии.
Подобную манипуляцию выполняют на поверхностной бедренной артерии и глубокой артерии бедра, используя более тонкие катетеры Фогарти. В поверхностную бедренную артерию катетер проводят на
глубину 30 см, чтобы проконтролировать наличие эмболов в подколенной артерии, а в глубокую артерию
бедра — на глубину 10–15 см в зависимости от типа
ее ветвления. Тромбэмболэктомию необходимо выполнять один, максимум два раза, очень осторожно
раздувая баллон во избежание травмы этих легкоранимых артерий. Далее в артерии проводят пластмассовый катетер, через который вводят сначала 1000 ЕД
гепарина, а затем 2 мл 2% раствора папаверина, разведенных в 10 мл физиологического раствора.
12.6
Катетеры извлекают, рану артерии зашивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 с иглой 13 мм, захватывая по 1 мм от края
артерии во избежание ее сужения. Если края артерии
все же надорвались при выведении раздутого баллона
и эмболов, то необходимо выполнить боковую пластику артерии заплатой (А).
А
Часть 3
12.5
12.6
172
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ
Окклюзия артерии эмболом происходит, как правило, в устье общей подвздошной артерии, реже —
в месте отхождения внутренней подвздошной артерии. Наряду с декомпенсацией артериального
кровообращения в конечности у больного отсутствует пульс на бедренной артерии этой конечности.
12.7
Эмболэктомию выполняют, применяя чрезбедренный доступ с проведением катетера Фогарти ортоградно на 15–20 см, т.е. в аорту. При этом часть эмбола или окружающий его тромб можно протолкнуть
в расположенное рядом устье другой подвздошной
артерии и вызвать эмболию противоположной нижней конечности. Поэтому после эмболэктомии необходимо обязательно определить наличие пульсации
на всех артериях противоположной конечности и ее
внешний вид.
При тракции катетера, в момент проведения баллона из аорты в устье общей подвздошной артерии,
определяется умеренное сопротивление. Большое
сопротивление может свидетельствовать о перераздутом баллоне. Необходимо забрать из него часть
жидкости в шприц и с умеренным сопротивлением
вывести катетер. Тромбэмболэктомию повторяют неоднократно для полной уверенности в освобождении
подвздошных артерий от эмболов и тромбов. Проверяют ретроградный кровоток и при его неудовлетворительном состоянии катетерами Фогарти проводят
ревизию глубокой артерии бедра и поверхностной
бедренной артерии. Разрез общей бедренной артерии
и рану на бедре зашивают типично.
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
12.7
Глава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ
Клиническая картина заболевания проявляется во
внезапно возникшей декомпенсации артериального
кровообращения в обеих нижних конечностях и отсутствии пульса на артериях дистальнее аорты.
Особенностью эмболэктомии при эмболии бифур-
кации аорты является выполнение ее с применением
билатерального чрезбедренного доступа. Для этого
типично обнажают бедренные артерии, которые не
пульсируют (см. 8.2–8.7). В момент выполнения до-
ступа ткани обескровлены.
173
12.8–12.10
Поочередно через оба доступа выполняют про-
дольную бедренную артериотомию с проведением
катетера в аорту (т.е. на глубину 20 см), раздуванием
баллона и выведением его из бедренных артерий с
эмболами и тромбами. Подобную манипуляцию выполняют неоднократно через оба доступа до полной
уверенности в отсутствии эмболов и тромбов в аорте
и подвздошных артериях. После проверки ретроградного кровотока зашивают разрезы бедренных артерий
и восстанавливают кровообращение в конечностях.
12.8
12.9
Часть 3
12.10
174
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ
Эмбол фиксируется в области бифуркации подколенной артерии с развитием, как правило, тяжелой
декомпенсации артериального кровообращения в
голени. Пульс на артериях стопы отсутствует, а на
подколенной артерии может быть даже усилен ввиду
большого сопротивления току крови в ее дистальной
части.
12.11
Эмболэктомию выполняют ретроградно через бедренный доступ, используя катетеры Фогарти небольшого диаметра (3 F). Катетер проводят максимально
глубоко вниз и, раздувая баллон шприцем емкостью
0,5 мл, осторожно, без особого сопротивления вытягивают катетер из раны, причем при прохождении подколенной и поверхностной бедренной артерий можно дополнительно раздуть баллон. Следует
учесть, что манипуляции на артериях голени должны
быть малотравматичными ввиду большой вероятности слущивания интимы или даже разрыва артерии.
Как правило, таким образом удается освободить подколенную и заднюю большеберцовую артерии. Если
после эмболэктомии кровообращение в конечности
не восстанавливается в полном объеме, то необходимо провести подобную манипуляцию на артериях голени, используя доступ через подколенную артерию.
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ
Выполнить радикальную тромбэмболэктомию из
всех артерий голени, применяя чрезбедренный доступ, не удается по причине слепого вхождения катетера Фогарти в одну и ту же артерию голени (обычно
заднюю большеберцовую). Поэтому для выполнения
этой операции применяют стандартный медиальный
доступ к дистальному отделу подколенной артерии в
верхней трети голени (см. 10.17–10.21).
Осуществляют экспозицию бифуркации подколенной артерии, а также начальных отделов всех трех
артерий голени, которые берут на держалки. Продольно рассекают подколенную артерию на 10–12 мм,
начиная от ее бифуркации. Под контролем зрения и
пальца поочередно проводят в артерии голени катетеры Фогарти 2 F на глубину 20–30 см. Шприцем
емкостью 0,5 мл наполняют баллон жидкостью и подтягивают катетер на себя. Как только появится небольшое сопротивление, раздувание баллона прекращают и его вытягивают из артерии вместе с эмболами
и тромбами. Более двух попыток тромбэмболэктомии
предпринимать не следует из-за возможной травмы
интимы и стенки артерии. Таким же образом необходимо выполнить тромбэктомию из поверхностной
бедренной артерии до получения хорошего ортоградного кровотока. После перфузии артерий голени
раствором гепарина и папаверина рану подколенной
артерии ушивают непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0, стараясь проводить
стежки в 0,5 мм от края артерии, чтобы ее не сузить.
12.11
Глава 13
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ
(ВРОЖДЕННЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СВИЩАХ) НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
В основе артериовенозных ангиодисплазий лежат
врожденные артериовенозные свищи в виде микроили макрофистул, как правило, множественных и
сопровождающихся местными и общими симптомами. Локально заболевание проявляется в виде сосудистого невуса с ангиоматозом кожи, которое часто
сопровождается болями различной интенсивности.
При локализации ангиодисплазии на конечности возникает удлинение и утолщение различных сегментов
конечности, часто с варикозным расширением вен.
В дистальных отделах конечности иногда образуются
трофические язвы. Следует отметить, что истинная
величина ангиодисплазии часто не соответствует ее
внешнему проявлению.
Диагноз заболевания основывается на клинической картине, данных ультразвукового исследования
сосудов, ангиографии и компьютерной томографии.
С помощью последнего метода удается выявить глубину поражения ангиоматозом глубоколежащих тканей и органов.
Тактика лечения больных заключается в последовательном применении а) чрескожной транслюминарной суперселективной окклюзии «заинтересованной»
артерии или свищей и б) удаления ангиоматозно пораженных мягких тканей с дополнительной (при необходимости) скелетизацией артерии. Второй этап
лечения проводят через 7–10 дней после первого.
Анестезиологическое обеспечение. Используют
общую и региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Операции могут сопровождаться большой кровопотерей, поэтому необходимо предусмотреть ее
адекватное восполнение кровью и кровезаменителями. Наилучшие результаты достигаются при использовании системы для реинфузии крови Cell-Saver.
На конечностях можно использовать временное (не
более 1 ч) наложение жгута Эсмарха или сдавление
тканей пневматической манжеткой (300 мм рт. ст. для
верхней конечности и 400 мм рт. ст. для нижней).
При ангиодисплазии с вовлечением подвздошнобедренно-подколенного сегмента операцию проводят
в 2–3 этапа последовательно на этих сегментах сверху
вниз. Для снижения интраоперационной кровопотери каждому этапу предшествует эндоваскулярная
окклюзия вовлеченных в патологический процесс
артериальных магистралей и свищей.
13.1
Этап 1-й — перевязка внутренней подвздошной
артерии со скелетизацией общей и наружной подвздошных артерий. Экспозицию артерий осуществляют посредством экстраперитонеального доступа по
Пирогову (см. 31.20). Последовательно от аорты и до
пупартовой связки перевязывают и/или клипируют
все соустья между подвздошными артериями и ве-
1
А
2
13.1
Часть 3
176
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
нами. Иногда сложно в плотно припаянных сосудах
найти соустья. В этом случае следует ориентироваться
на наличие шумов при пальпации или данные ин-
траоперационной допплерометрии. Соустья обходят
диссектором и перевязывают лавсановой лигатурой
№ 5 либо накладывают клипсы соответствующего
размера. Лигируют все ветви, отходящие от наруж-
ной подвздошной артерии, и устье внутренней под-
вздошной артерии. Для контроля полноты перевязки
свищей и артерий целесообразно выполнить интра-
операционную ангиографию при пережатой наруж-
ной подвздошной артерии в дистальном отделе и вве-
дении контраста ближе к устью общей подвздошной
артерии (А).
Этап 2-й — перевязка соустий на уровне бедрен-
ных сосудов со скелетизацией общей и поверхност-
ной бедренных артерий, а также перевязкой глубо-
кой артерии бедра. Разрез кожи проводят от паховой
складки в проекции поверхностной бедренной ар-
терии и вниз, на один поперечный палец не доходя
до медиального надмыщелка бедренной кости. Рас-
секают поверхностную и широкую фасции бедра.
Портняжную мышцу отводят вниз. Обнажают общую
и поверхностную бедренные артерии и бедренную
вену на всем протяжении. Перевязывают все артерио-
венозные свищи между артериями и веной, а также
артериальные ветви, отходящие от бедренных арте-
рий (см. 13.1, II). Глубокую артерию бедра лигируют у
устья. Определяют качество перевязки соустий и ар-
терий (визуально, допплерометрия и ангиография).
13.2
Если при скелетизации встречается крупный,
предварительно не эмболизированный сосуд, идущий в ангиоматозно измененные ткани, то его эмболизируют во время операции. Для этого в сосуд
проводят катетер соответствующего диаметра, по
которому в ткани вводят шприцем фирменные полимерные материалы или измельченную аутомышцу
с изотоническим раствором хлорида натрия. После
эмболизации ангиоматозно измененные ткани удаляют единым блоком.
13.2
Глава 13 Операции при артериовенозных ангиодисплазиях нижних конечностей
13.3
Этап 3-й — разобщение артериовенозных свищей
в подколенной области и скелетизация подколенной
артерии. В положении больного на животе по задней
поверхности подколенной ямки линейным разрезом
рассекают кожу в проекции гунтерова канала и до
верхней трети голени. Большеберцовый нерв отводят
кнаружи. Глубже и кнутри от нерва находят подколенную вену, под которой располагается одноименная
артерия. Перевязывают все свищи между подколенной артерией и веной. Лигируют ветви, идущие от
подколенной артерии к метаэпифизу бедренной кости
и костям голени. Контролируют полноту разобщения
соустьев, используя перечисленные методы.
При сегментарном расположении артериовеноз-
ных соустьев вмешательство выполняют только на
пораженном сегменте. При вторичном варикозном
расширении вен удаляют измененную вену с перевязкой коммуникантных вен (см. 32.6–32.44).
После операции в течение месяца бинтуют ко-
нечность эластичным бинтом. Трофические язвы в
дистальных отделах конечности, являющиеся, как
правило, результатом обкрадывания периферического артериального русла, заживают самостоятельно.
При наличии кровоточащего сосудистого невуса его
удаляют в пределах здоровой кожи с ушиванием раны
или ее пластикой.
177
Часть 3
13.3
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 4
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Операции при аневризмах
брюшного отдела аорты
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025