Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 15 Операции на почечных артериях
Экспозиция правой почечной артерии
15.5
Кишечник отводят влево, осуществляя экспози-
цию правого латерального канала брюшной полости.
Коагулятором рассекают париетальную брюшину
вдоль латерального края восходящей ободочной кишки, обходя печеночный угол кишки.
211
Часть 5
15.5
212
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
15.6
Восходящую ободочную кишку после мобилизации тупым путем отводят медиально. Далее проводят
мобилизацию двенадцатиперстной кишки рассечением брюшины справа вдоль ее нисходящей части,
начиная от края малого сальника.
Часть 5
15.6
Глава 15 Операции на почечных артериях
213
15.7
Двенадцатиперстную кишку отводят медиально до
тех пор, пока не будут хорошо видны нижняя полая
вена и аорта. Почечная артерия располагается позади
почечной и нижней полой вен. Обе вены берут на
держалки. Для лучшей экспозиции почечной артерии
иногда следует перевязать надпочечниковую вену,
которая препятствует смещению почечной вены вниз.
Почечную артерию выделяют из окружающих тканей
в том месте, где предстоит накладывать анастомоз.
Если необходимо выделить ее устье или начальный
отдел, то для смещения нижней полой вены от аорты
в некоторых случаях приходится перевязать на этом
уровне 1–2 поясничные вены.
Часть 5
15.7
214
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
ИЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Техника операции различается в зависимости от
доступа к почечной артерии. Так, наиболее распространенный вариант — чрезаортальная эндартерэктомия методом выворачивания, которую легче всего
выполнять, используя торакофренолюмботомию.
Для билатеральной эндартерэктомии оптимальной
является продольная лапаротомия.
Чрезаортальная эндартерэктомия
из торакофренолюмботомного доступа
Мобилизуют аорту от окружающих тканей на уровне почечной артерии таким образом, чтобы можно
было наложить зажим для пристеночного отжатия
аорты вместе с почечной артерией. Артерию выделяют
из окружающих тканей дистальнее бляшки на 1–1,5 см.
При этом следует быть особенно внимательным, чтобы
не оставить некоагулированными небольшие надпочечниковые артерии и вены. При выделении почечной
артерии обращают внимание на близкое к ней расположение верхней брыжеечной артерии.
15.8
После измерения кровотока в почечной артерии
и введения больному гепарина аорту пристеночно
отжимают зажимом таким образом, чтобы в центре оказалась почечная артерия. Просвет аорты, как
правило, перекрывают на
отступив 1 см от конца бляшки, накладывают зажим.
Аорту вскрывают полулунным разрезом 20–25 мм,
сделав отступ 8–10 мм от устья почечной артерии.
2
/3. На почечную артерию,
15.9
Лопаточкой для эндартерэктомии по направлению
к почечной артерии отслаивают интиму аорты. Затем
небольшой острый диссектор вводят под отслоенную
интиму аорты по боковой и задней частям отжатой
аорты в окружности почечной артерии. Интиму аорты над диссектором пересекают скальпелем и отслаивают лопаточкой в сторону почечной артерии.
15.9
15.10
Отслоенную по всей окружности почечной артерии интиму аорты захватывают пинцетом и лопаточку вводят между интимой и медией почечной
артерии (под бляшку). Вращательным движением
отслаивают бляшку по всей окружности. После этого
просят ассистента «поддать» почечную артерию зажимом в сторону аорты. Хирург тракцией за отслоенную интиму аорты выворачивает интиму почечной
артерии с бляшкой и, работая лопаточкой, осторожно
дополнительно отслаивает бляшку из вывернутой
артерии до неизмененных слоев почечной артерии.
Эндартерэктомический «слепок» может самостоятельно оторваться либо интиму надо аккуратно отрезать микроножницами, не допуская ее отслойки в
дистальном направлении. После промывания раны
изотоническим раствором хлорида натрия необходимо провести дополнительную ревизию места обрыва
интимы или ее иссечения в почечной артерии. Для
15.8
Глава 15 Операции на почечных артериях
15.10
этого артерия должна быть все время вывернута.
Края свободно висящей интимы иссекают микроножницами.
215
15.12
Разрез аорты ушивают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0. Снимают
зажим с почечной артерии, затем с аорты. Определяют эффективность операции с помощью пальпации
артерии и измерения кровотока в ней.
15.11
В редких случаях при протяженной бляшке и ее
отсечении необходимо выполнить фиксацию этого
участка одним П-образным швом полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с завязыванием шва снаружи
артерии.
Потягиванием за зажим на почечной артерии в
направлении от аорты вывернутую артерию возвращают в исходное положение.
Часть 5
15.12
15.11
216
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
Прямая открытая эндартерэктомия
из лапаротомного доступа
Хирургический доступ к аорте осуществляют,
как при реконструкции левой почечной артерии
(см. 15.2–15.4). Поджелудочную железу в задней ее
части мобилизуют в большем объеме, чтобы было
видно пространство на аорте между верхней брыже-
ечной артерией и чревным стволом.
15.13
Аорту выделяют из окружающих тканей для наложения зажимов между чревным стволом и верхней
брыжеечной артерией и ниже почечных артерий.
Лапаротомный доступ лучше применять при билатеральной эндартерэктомии из почечных артерий,
поэтому именно эта методика будет описана далее.
Почечные артерии мобилизуют по передним стенкам
на 15 мм дистальнее бляшек, где артерии берут на
держалки. Боковые стенки аорты на уровне верхней
брыжеечной артерии мобилизуют пальцами тупым
путем. Для лучшего введения зажима иногда требуется пересечь левую ножку диафрагмы ножницами.
Зажим вводят между пальцами и стенкой аорты до
позвоночника (см. 14.2–14.4). Этот момент можно
легко определить при надавливании на зажим. Производят пробное пережатие аорты, при этом должна
исчезнуть ее пульсация ниже места пережатия. Мы
специально описываем подробно этапы наложения
зажима на аорту, ибо после аортотомии в случае некачественного пережатия аорты исправить ситуацию
иногда бывает сложно. После введения 5000 ЕД гепарина аорту пережимают в указанных местах, далее
пережимают обе почечные и верхнюю брыжеечную
артерии (см. 15.13). Рассекают поперечно стенку аорты с переходом на почечные артерии дистальнее суженных участков.
15.14
В устье почечной артерии лопаточкой для эндартерэктомии отслаивают боковые отделы бляшки от
средней оболочки сосуда.
15.13
15.14
Глава 15 Операции на почечных артериях
217
15.15
Заднюю часть бляшки отслаивают с помощью небольшого острого диссектора. Отслоенную интиму
аорты с бляшкой отсекают ножницами и скальпелем
на расстоянии 5–8 мм от устья почечной артерии. Интиму захватывают пинцетом и, потягивая за нее, лопаточкой продолжают отслаивать бляшку в почечной
артерии до перехода в неизмененную интиму. В этом
месте бляшка либо легко отрывается, либо интиму
перерезают микроножницами. Нефиксированные
участки интимы и медии, особенно в дистальных отделах почечной артерии, срезают микроножницами.
Ту же манипуляцию осуществляют на противоположной почечной артерии.
15.16
В разрез аорты и начальные отделы почечных артерий вшивают заплату из бычьего ксеноперикарда или
выкроенную из политетрафторэтиленового (PTFE)
протеза. Для шитья используют полипропиленовую
нить 5/0 с иглой 17 мм.
15.15
Часть 5
15.16
218
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ (ИЛИ АОРТОПОЧЕЧНОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ)
Показания к операции. Показаниями являются
стеноз почечной артерии при артериите, фибромускулярной дисплазии и атеросклерозе, когда эндартерэктомия невыполнима (продолженная бляшка),
повторные операции на почечной артерии, некоторые
варианты аневризм почечной артерии.
Пластический материал — аутовена, аутоартерия,
протезы из PTFE или дакрона диаметром 6–8 мм в зависимости от размера почечной артерии.
Шовный материал — монофиламентные нерас-
сасывающиеся полипропиленовые нити 5/0 или 6/0
с иглами 13–17 мм для почечной артерии и аутовены
и 4/0 или 5/0 — для аорты и синтетического протеза.
Хирургический доступ. Применяют торакофре-
нолюмботомию (см. с. 206) либо лапаротомию (см.
15.1–15.7).
15.17
Наиболее пригодным по диаметру является участок большой подкожной вены бедра в его верхней
трети. Для этого разрезом длиной 10–15 см от середины паховой складки по направлению к медиальному
мыщелку бедренной кости на ротированной кнаружи
конечности с подложенным под коленом валиком
выходят на большую подкожную вену. У места ее
впадения в бедренную вену мобилизуют коллатерали,
перевязывают их, а саму вену отсекают как можно
ближе к бедренной вене. В дистальном направлении
выделяют участок подкожной вены необходимой
длины, перевязывая коллатерали непосредственно у
стенки вены. Отсеченные коллатерали, остающиеся
в ране, коагулируют. В дистальном отделе вену перевязывают и помещают в емкость с изотоническим
раствором хлорида натрия. Рану на бедре зашивают
наглухо.
Часть 5
Аутовенозное протезирование
Осуществляют при одностороннем поражении почечных артерий при уверенности хирурга в хорошем
результате операции, т.е. нормализации артериального давления после операции. В противном случае
вероятно развитие аневризмы аутовены в будущем.
15.17
Глава 15 Операции на почечных артериях
219
15.18
Вену в ее дистальном отделе надевают на каню-
лю от системы для переливания крови и фиксируют
к ней лигатурой. Шприцем с гепаринизированным
изотоническим раствором хлорида натрия «раздувают» вену и тщательно проверяют качество перевязки
коллатералей. При необходимости дополнительно
накладывают П- или Z-образные швы на отсеченные
у основания коллатерали и перевязывают ранее не
замеченные боковые ветви. Вену отмывают от крови
и помещают в изотонический раствор хлорида натрия
с гепарином (2500 ЕД гепарина на 250 мл раствора).
почечной и нижней брыжеечной артериями. При всех
доступах, если необходимо, перевязывают и пересекают 1–2 поясничные артерии для лучшего наложения пристеночного зажима. Можно этого не делать,
а зажим провести под поясничные артерии, при этом
сами артерии пережать зажимами типа «бульдог».
После пристеночного отжатия аорты на высоте ее «гребня» лезвием делают в ней овальное либо
треугольное отверстие. Но лучше всего использовать
специальный выкусыватель стенки аорты, который
позволяет сформировать округлое отверстие с ровно
срезанной стенкой аорты (см. 1.10, 2.35).
Большое значение следует придавать правильной
ориентации шунта, особенно аутовены, чтобы не
допустить деформации шунта в месте аортального
анастомоза при завершении реконструкции.
15.19
При торакофренолюмботомии анастомоз накладывают на боковой стенке аорты, и шунт должен
быть ориентирован латерально и вверх (если зажим
на аорте расположен ниже почечной артерии) или
латерально и вниз (если зажим находится выше почечной артерии). В этом случае при возвращении
почки в исходное положение (латерально) не будет
перегиба шунта.
Часть 5
15.18
Наложение анастомоза с аортой
Аорту освобождают от окружающих тканей
и адвентиции в месте предполагаемого наложения
бокового зажима: при торакофренолюмботомии
справа — выше почечной артерии, при торакофренолюмботомии слева — ниже или выше почечной артерии (там, где удобнее и где меньше изменена стенка
аорты). Если в качестве доступа используют лапаротомию, то мобилизуют переднюю стенку аорты между
15.19
220
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
15.20
При лапаротомии анастомоз выполняют на передней стенке аорты, и шунт должен быть ориентирован
вверх и латерально в сторону реконструируемой почечной артерии.
Аутовену в месте аортального анастомоза освобождают от адвентиции и рассекают продольно на
1
/2 ее
диаметра. Анастомоз выполняют полипропиленовой
нитью 5/0 с иглами 17 мм. Шить начинают у верхушки
разреза вены, не завязывая первый шов (см. 19.59–
19.61). Правую часть анастомоза шьют «на себя», делая
вколы с аорты на вену, левую часть — также «на себя»,
но делая вколы с вены на аорту. Нити связывают на
противоположной от разреза части вены.
Наложение анастомоза с почечной артерией
Почечную артерию перевязывают лавсановой лигатурой № 5 у аорты. После наложения зажима на
артерию у ее бифуркации артерию отсекают дистальнее стеноза. Заднюю стенку артерии мобилизуют для
увеличения ее подвижности. Отмеряют необходимую
длину аутовены и отсекают ее излишек. При этом
ориентируются на свободное сопоставление вены и
почечной артерии во избежание избыточной длины
вены или ее натяжения. Избыточная длина вены может привести к ее «складыванию» и тромбозу шунта,
а недостаточная длина — к прорезыванию швов анастомоза и кровотечению.
Путем продольного рассечения стенки вену или
артерию подкраивают друг к другу. Анастомоз формируют полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм,
используя два способа. При первом применяют только одну нить. Вкол иглы делают по заднелатеральной
части анастомоза изнутри артерии кнаружи и далее
снаружи вены вовнутрь ее. Заднюю стенку анастомоза шьют «на себя» изнутри сосудов без завязывания
первого стежка, сопоставляя сосуды друг с другом,
без перебора иглы, прокалывая артерию и вену. Дойдя до ближнего к хирургу участка шва задней стенки,
делают выкол наружу артерии и вешают на эту нить
зажим типа «бульдог». Далее анастомоз дошивают
другой иглой также «на себя» справа налево.
15.21
При втором способе шитья анастомоза используют две нити и накладывают два контралатеральных
шва с их завязыванием.
15.21
15.22, 15.23
Далее швы накладывают только по передней стенке удобным для хирурга методом шитья, выворачивая
заднюю стенку кпереди.
Восстановление кровотока осуществляют поочередным снятием зажима сначала с почечной артерии,
затем с аорты. При снятии аортального зажима хи-
15.20
15.22
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025