Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
301
19.68
Правильно сформированный аортальный анасто-
моз должен иметь широкий выход в шунт (А). Это до-
стигается как за счет достаточного продольного рассечения вены перед ее анастомозированием в аорту,
так и небольшим (1 мм) захватом стенки вены в шов.
В противном случае стенка вены может оказаться
распластанной на аортальном отверстии с сужением
«выхода» в шунт и перегибом в этом месте (Б).
А
Б
19.68
ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ И ЗАКРЫТИЕ РАН
После дефибрилляции сердца и согревания боль-
ного до температуры 36,6–37 °С, что обычно достигается к окончанию последнего аортального анастомоза, медленно снижают производительность АИК
с «перебрасыванием» крови из кардиотомного резервуара в сосудистое русло больного. При хороших
сокращениях сердца и нормальной ЭКГ заканчивают
ИК и продолжают возвращать кровь из АИК в аорту
под контролем центрального венозного давления
(ЦВД), которое должно быть не выше 15 мм рт. ст.,
и АД. В случае необходимости в АИК заливают нужное количество эритроцитной массы и/или кровезаменителей. Одновременно хирург контролирует
проходимость дистального анастомоза и емкость
дистального русла пальцевым «выдавливанием» крови из шунта в коронарную артерию. Для этого пальцами левой руки пережимают шунт ближе к аорте,
а пальцами правой руки «сдаивают» кровь из шунта
в коронарную артерию. При этом сопротивление не
должно быть высоким. При нормальных показателях гемодинамики больному внутривенно медленно
вводят расчетную дозу протамина сульфата для нейтрализации гепарина. Удаляют венозный катетер из
правого предсердия с последующей герметизацией
его стенки. После окончательного «перебрасывания»
крови из АИК в больного аортальную магистраль
пережимают и удаляют канюлю из аорты, завязывая
кисетные швы. Коагулируют края адвентиции аорты
и после получения сгустков в ране еще раз проверяют гемостаз во всех местах введения магистралей
АИК. Края перикарда сшивают внизу с диафрагмой,
наверху — друг с другом над аортой. Если при этом
сдавливаются шунты или аортальные анастомозы,
то над аортой перикард не сшивают, а накладывают
несколько швов на клетчатку вилочковой железы. Повторно проверяют положение шунтов и расправляют
их при необходимости пальцем.
Часть 7
302
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.69
В нижнем углу раны выполняют два кожных разреза, через которые проводят в средостение один
дренаж диаметром 1–1,5 см с множеством боковых
отверстий по ходу и в перикард другой диаметром
0,8–1 см с двумя боковыми отверстиями. Дренаж, введенный в средостение, должен доходить до верхнего
конца раны, а перикардиальный — до верхушечного
отдела по задней стенке левого желудочка. Необходимо следить, чтобы перикардиальный дренаж не
сдавливал шунты и анастомозы. Если была вскрыта плевральная полость, то ее нужно дренировать
отдельным дренажем, проведенным через ребернодиафрагмальный синус (лучше) или через средостение и дефект медиастинальной плевры. Плевру мы
19.70
Грудину сводят с помощью 5–6 проволочных швов,
проводя 2 из них через рукоятку грудины в 1–2 см от
края распила, а остальные швы — через межреберья
строго по краю грудины. Швы затягивают свинчиванием проволоки руками и грубым иглодержателем.
Апоневроз ушивают лавсановыми швами, подкожную клетчатку — любыми тонкими нитями. Кожные
швы на грудной клетке и нижней конечности накладывают стандартно. Конечность достаточно туго
бинтуют марлевыми бинтами. Дренажи, которые
все время должны быть подключены к вакуумному
насосу, перевязывают в последнюю очередь перед
перекладыванием больного на каталку.
Часть 7
19.69
ушиваем герметично, опасаясь возникновения эмпиемы плевры при возможном развитии медиастинита.
К передней стенке правого желудочка сердца вне
перикардиальной жировой клетчатки одиночным
швом фиксируют конец электрода для возможной
электрокардиостимуляции в послеоперационный
период. Другой электрод фиксируют также к правому
желудочку или к левому краю перикарда. Неизолированные концы электродов не должны соприкасаться
друг с другом. Противоположные концы электродов
через отдельный прокол выводят на кожу и прочно
фиксируют к ней. Снимают ранорасширитель и выполняют дополнительный гемостаз, особенно нижнего края грудины.
19.70
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
После операции больной поступает в отделение
реанимации и интенсивной терапии, где ему в обязательном порядке осуществляют мониторный контроль ЭКГ, ЧСС, АД, ЦВД, насыщения артериальной
крови (пульсоксиметр), почасового диуреза, а также
показателей кислотно-основного состояния, венозной
и артериальной оксигенации, электролитного состава и свертываемости крови. При гладком течении
ближайшего послеоперационного периода больного
экстубируют через 6–8 ч после операции, а на вторые
сутки переводят в хирургическое отделение. Дренажи удаляют через 24 ч, а электроды — на 9–10-е
сутки. Нижнюю конечность рекомендуют бинтовать
эластичными бинтами в течение 1 мес. Антикоагулянты после операции не применяют. Мы рекомендуем больным принимать по 200 мг аспирина в сутки
6–12 мес. после операции.
Глава 20
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Применение внутренней грудной артерии (ВГА)
для реваскуляризации миокарда имеет явное, неоспоримое преимущество перед аутовенозным шунтом в
связи с намного лучшими отдаленными результатами после операции. А шунтирование ПМЖА левой
внутренней грудной артерией является «золотым
стандартом» в коронарной хирургии, ибо именно
ПМЖА — наиболее важная артерия сердца, кровоснабжающая до 60% миокарда левого желудочка. Для
шунтирования ПМЖА в основном используют левую
ВГА. Правая ВГА подходит для наложения анастомоза
с ПКА до ее бифуркации, но часто встречается несоответствие диаметров артерий (малый диаметр ВГА
и большой — ПКА). В этом случае лучше в качестве
шунта использовать аутовену. Чаще всего ВГА используют совместно с аутовенозным шунтированием
артерий системы ОА и ПКА, при этом ВГА анастомозируют в ПМЖА в последнюю очередь.
Противопоказания к использованию ВГА: 1) атеросклеротическое поражение подключичной артерии до
и в месте отхождения ВГА; 2) атеросклероз самой ВГА;
3) гипоплазированная ВГА с диаметром менее 2 мм.
использовать специальные фирменные ретракторы.
Не вскрывая плевральную полость, тупфером сдвигают плевру влево с нижней части грудной стенки и на
2 см левее ВГА. Вполне допустимо широко вскрыть левую плевральную полость вдоль нижнего края грудины. Производят пальпаторную и визуальную ревизию
ВГА с целью определения ее пригодности для шунтирования ПМЖА. ВГА проходит параллельно грудине
в 1–2 см от ее края под внутригрудной фасцией и
поперечной мышцей груди, располагаясь на задней
поверхности хрящевой части ребер и на внутренних
межреберных мышцах. Артерию сопровождают, как
правило, две одноименные вены. В каждом межреберье ВГА анастомозирует снаружи с межреберной
артерией, а снутри дает ветвь к грудине.
20.1
Определив расположение артерии, коагулятором
проводят два продольных разреза вдоль артерии,
отступив от нее на 1 см, начиная от VI ребра и заканчивая I ребром.
ВЫДЕЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ВНУТРЕННЕЙ
ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
Этот этап операции осуществляют после осмотра
ПМЖА еще до гепаринизации больного и подключения АИК. Ассистент поднимает двумя крючками левый край грудины. Для экспозиции ВГА также можно
Часть 7
20.1
304
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
20.2
Далее, отводя книзу переднюю часть среза тканей
вместе с внутренними грудными сосудами, коагулятором осторожно отделяют артерию от ребер, начиная
с уровня V–VI ребра, причем в межреберьях клипируют межреберные и стернальные коллатерали ближе к ВГА, а дистальные от ВГА отделы этих артерий
коагулируют и пересекают. Эту манипуляцию проводят до I межреберья вверх и до VI — вниз. Проводят
ревизию выделенного участка тканей с артерией и
выполняют дополнительный гемостаз. Тщательный
гемостаз осуществляют в месте иссечения ВГА на
грудной стенке.
рования ПМЖА (см. 19.47–19.53). После экспозиции
артерии и артериотомии окончательно определяют
необходимую длину ВГА, отсекая излишек. При этом
руководствуются правилом: лучше избыток шунта,
чем его недостаток.
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА МЕЖДУ
ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ И ПЕРЕДНЕЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИЯМИ
20.4
ВГА отделяют от окружающих тканей на протяже-
нии 1,5 см (А) и вскрывают продольно разрезом на
5 мм длиннее разреза коронарной артерии (Б).
А
Часть 7
20.2
20.3
После введения гепарина ниже VI ребра артерию
перевязывают и пересекают, оставляя свободным ее
центральный конец. При этом определяют кровоток в
артерии, после чего ее вместе с окружающими тканями пережимают на уровне III ребра мягким зажимом
типа «бульдог». Если кровоток недостаточный и артерия явно спазмирована, необходимо канюлировать
ее тонкой тупой иглой и ввести в просвет артерии
раствор папаверина (2 мл 2% раствора папаверина
разводят изотоническим раствором хлорида натрия
в шприце емкостью 10 мл). После этого подключают
АИК и стандартно выполняют все этапы операции
реваскуляризации миокарда, за исключением шунти-
Б
20.3
20.4
Глава 20 Использование внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда
305
20.5
Стандартно (см. 19.34–19.44) накладывают ана-
стомоз с коронарной артерией полипропиленовой
нитью 7/0 с иглами 10 мм (А). При шитье анастомоза
ВГА держат тонким пинцетом за кончик, который
срезают на конечном этапе (Б) перед формированием
дистального угла анастомоза (В).
А
20.6
Окружающие артерию ткани фиксируют несколькими швами к эпикарду. Снимают зажим с ВГА, восстанавливая кровоток в ПМЖА. Остальные этапы
операции выполняют по обычной схеме (см. 19.58–
19.70).
20.6
Б
Часть 7
В
20.5
Глава 21
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ
Анестезиологическое обеспечение. Операцию
проводят под общей анестезией и с применением
искусственной вентиляции легких через интубационную трубку. Выполняют мониторный контроль
АД (через лучевую артерию), ЦВД (через яремный
катетер, проведенный в верхнюю полую вену), ЭКГ
(3 стандартных и 2 грудных отведения), ЭЭГ.
Положение больного. Больного укладывают на
спину.
21.1
После обработки антисептиком грудной клетки
и одной из нижних конечностей выполняют левостороннюю переднюю мини-торакотомию в V межреберье от левого края грудины и почти до соска, на 1 см
ниже и правее его. Длина разреза 6–8 см. Вскрывают
грудную полость. Края раны разводят малым грудным ранорасширителем. Далее послойно пересекают межреберные мышцы в левую сторону, имея в
виду, что между ними и поперечной мышцей груди в
1,5–2 см от края грудины и параллельно ему проходят
внутренние грудные артерия и вена.
21.2
Сосуды мобилизуют вместе с окружающими тканями электрокоагулятором от ниже- до вышерасположенного ребра и берут на держалку. Края раны еще
больше разводят ранорасширителем и, поочередно
приподнимая его нижнюю и верхнюю бранши, мобилизуют коагулятором внутренние грудные сосуды
от задних поверхностей ребер. У нижнего края ребер
от внутренней грудной артерии (ВГА) отходят передние межреберные артерии. Их клипируют малыми
(3–5 мм) клипсами и пересекают. После этого еще
на 1–1,5 см мобилизуют сосуды вверх и вниз, тем
самым выделяя ВГА на протяжении 6–7 см. После
введения больному 5000 ЕД гепарина на дистальный
(нижний) конец сосудистой «ножки» накладывают
большую клипсу, выше которой «ножку» пересекают. Определяют свободный кровоток в ВГА, после
чего сосудистую «ножку» пережимают мягким зажимом типа «бульдог». Артерию освобождают из
окружающих тканей на 15 мм от места пересечения.
Если артерия спазмирована, то необходимо ввести в
нее через тонкий пластмассовый катетер 1 мл 2% раствора папаверина (на 10 мл изотонического раствора
хлорида натрия). Проводят дополнительный гемостаз
Часть 7
21.1
21.2
Глава 21 Минимально-инвазивное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии
307
сосудистой «ножки» и места ее выделения. Преперикардиальную жировую клетчатку мобилизуют от
перикарда и отводят в сторону. Перикард рассекают
косым разрезом длиной 5–6 см по направлению от
верхушки сердца к аорте. Края перикарда берут на
держалки и широко разводят в стороны и вверх. Как
правило, в центре перикардиального «окна» в этом
же направлении видна передняя межжелудочковая
артерия (ПМЖА) в ее средней трети. Производят визуальную и пальпаторную ревизию артерии и определяют место будущего анастомоза.
21.3
На 1 см выше и ниже его под артерию на глубину
1 см и на таком же боковом расстоянии от нее проводят полипропиленовую нить 3/0 с иглой 22–26 мм,
которую берут в турникет (А). Конец ВГА рассекают
микроножницами продольно на 6–8 мм (см. 20.4, Б).
У угла разреза, отступив от края артерии 1 мм, изнутри кнаружи артерии проводят полипропиленовую нить 7/0 с иглой 13 мм. Эту нить выводят влево,
другую иглу помещают в иглодержатель. Переднюю
стенку ПМЖА в месте будущего анастомоза мобилизуют кончиком скальпеля от эпикарда. Затягивают
турникеты на ПМЖА и, приподнимая их немного
вверх, ограничивают подвижность участка артерии
между турникетами. Кончиком скальпеля прокалывают переднюю стенку ПМЖА. Разрез расширяют
угловыми микроножницами до 6–7 мм. При этом необходимо пользоваться оптическими инструментами
с 2,5–3,5-кратным увеличением. В проксимальном
углу разреза ПМЖА изнутри артерии кнаружи ее, от-
ступив от края 1–1,5 мм, прокалывают стенку иглой,
которая была в иглодержателе (см. 20.5). Эту иглу с
нитью выводят вправо и на нее помещают зажим
типа «бульдог». Анастомоз начинают шить противоположной иглой, выведенной из ВГА. Вколы иглой
делают в следующем порядке: эпикард — край ПМЖА
снаружи внутрь — край ВГА изнутри кнаружи. Расстояние между краем артерий и проколом — 1 мм,
между стежками — 1,5 мм. Первые два стежка накладывают на участке между ВГА и ПМЖА, затем,
растягивая нити в стороны, «сажают» ВГА на ПМЖА
и продолжают шить анастомоз, не доходя на 1 стежок
до дистального угла разреза ПМЖА. На эту нить перекладывают зажим типа «бульдог» и шьют противоположную стенку анастомоза в следующем порядке:
край ВГА снаружи внутрь — край ПМЖА изнутри
кнаружи — эпикард. Этой же нитью шьют дистальный
угол анастомоза и после наложения одного стежка
на левой половине у угла анастомоза связывают обе
нити между собой. Снимают зажим с ВГА, распускают турникеты с ПМЖА, тем самым восстанавливая
кровообращение в ПМЖА. Гепарин нейтрализуют
протамина сульфатом. Проводят окончательный гемостаз. «Ножку» ВГА можно фиксировать к эпикарду
одиночным швом таким образом, чтобы не деформировать ВГА. Перикард не зашивают и не дренируют. В плевральную полость по направлению к задней
части реберно-диафрагмального синуса помещают
дренаж, проведенный через верхний край VII ребра по
передней подмышечной линии. На ребра накладывают два палиспасных шва лавсаном № 8. Рану послойно
ушивают наглухо. Дренаж оставляют на 6–8 ч.
21.3
Часть 7
А
Глава 22
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЕ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА
Основной причиной образования аневризмы сердца является обширный трансмуральный инфаркт
миокарда в бассейне ПМЖА. Постинфарктная аневризма сердца — это ограниченное выпячивание истонченного рубцово-измененного участка стенки
сердца, проявляющееся локализованной дискинезией
или акинезией на вентрикулограмме.
Показания к операции. При аневризме сердца показанием к операции являются стенокардия,
сердечная недостаточность (не тяжелее IIA стадии),
тромбоэмболический синдром и желудочковые
аритмии при наличии удовлетворительной функции
миокарда вне зоны аневризмы и давлении в легочной артерии не более 40 мм рт. ст. Причиной стенокардии у этих больных чаще всего служит ишемия
функционально-«отягощенного» миокарда вне зоны
аневризмы вследствие стенозирующего атеросклероза
артерий, кровоснабжающих этот миокард. Шунтирование пораженных артерий одновременно с резекцией аневризмы может полностью избавить больного
от стенокардии.
и определяется западанием истонченной стенки левого желудочка.
22.1
После пережатия аорты и выполнения кардиоплегии на стенку аневризмы накладывают два швадержалки, между которыми скальпелем и ножницами
рассекают стенку аневризмы параллельно межжелудочковой борозде, отступив от нее на 2 см.
22.1
Часть 7
РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
После подключения АИК ножницами пересекают
спайки между аневризмой и эпикардом, отдавливая
сердце вниз. Если спайки очень плотные и распространяются на подверхушечную область и боковой
отдел левого желудочка или если имеются данные
о наличии внутрианевризматического тромбоза, то
для предупреждения расстройств гемодинамики и/
или тромбоэмболии лучше и безопаснее разделение
спаек выполнить на фоне ИК. Как правило, аневризма сердца легко распознается по характерному выпячиванию во время систолы рубцово-измененного
участка миокарда и его западении во время диастолы.
Однако при тромбированной аневризме парадоксальное движение часто отсутствует, и в некоторых
случаях удается пальпировать плотное образование
под стенкой аневризмы. Иногда аневризма заметна
только при разгрузке левого желудочка на фоне ИК
22.2
Не фрагментируя внутрианевризматический
тромб, удаляют его ложкой, а остатки тромба дополнительно соскребают и удаляют ложкой Фолькмана.
22.2
Глава 22 Операции при постинфарктной аневризме левого желудочка сердца
309
В перикард и полость левого желудочка заливают ледяную крошку. После этого при необходимости формируют коронарные анастомозы аортокоронарных
шунтов. Далее проводят дополнительную ревизию
полости левого желудочка с четким определением
границы аневризмы. Пальпаторно эта граница определяется характерным переходом тонкой рубцовой
стенки аневризмы без трабекул в толстый миокард
перианевризматической зоны с трабекулами.
22.3
Резекцию аневризмы проводят с обязательным
оставлением не менее 1 см рубцовой ткани по периметру для последующего проведения через нее швов.
Не делать этого — значит допустить грубую ошибку,
чреватую прорезыванием швов, проведенных через
миокард с последующим, часто смертельным кровотечением. Здесь необходимо четко следовать правилу: лучше не досечь аневризму, чем иссечь ее в
пределах миокарда. При большой аневризме полная
ее резекция может привести к созданию малой полости левого желудочка с инкурабельной сердечной
недостаточностью. В этих случаях лучше также не
досечь стенку аневризмы, чем получить фатальное
осложнение.
22.4
Стенку аневризмы ушивают с обоих концов разреза непрерывным П-образным и обвивным швами,
которые проводят через оставшийся по периметру
аневризмы участок рубцовой ткани, применяя при
этом прокладки из ксеноперикарда, аутоперикарда
или тефлонового велюра. Глубина вколов составляла 1 см от края стенки, расстояние между стежками — 5–7 мм, шовный материал — самая прочная
нерассасывающаяся синтетическая нить диаметром
0,5–1,0 мм с колющей иглой длиной 3–4 см с режущим
концом. Если межжелудочковая перегородка не вовлечена в рубец, то нельзя захватывать швами ПМЖА во
избежание развития септального инфаркта миокарда.
При этом стенозированную ПМЖА необходимо шунтировать. После ушивания стенки левого желудочка
проводят профилактику воздушной эмболии. Для
этого через верхушечный отдел шва левого желудочка
в его полость вводят длинную иглу диаметром 2 мм с
боковой прорезью или иглу Дюфо. Распускают турникеты на полых венах, больному придают положение Тренделенбурга, раздувают легкие, вынимают
кардиоплегическую канюлю из аорты, оставляя в ней
отверстие открытым, и снимают зажим с аорты. При
наполнении желудочка кровью его сжимают, выдавливая кровь с воздухом из дренажной иглы. При появлении сокращений сердца его держат верхушкой с иглой
вверх до исчезновения поступления пузырьков воздуха из желудочка. Еще лучше при этом несколько раз
встряхнуть сердце. Во время систолы убирают иглу и
герметизируют это место П-образным швом. Сердце
возвращают в исходное положение и либо продолжают операцию наложением аортальных анастомозов
шунтов, либо заканчивают ИК. Необходимо отметить,
что контроль гемостаза шва левого желудочка надо
окончательно проводить при артериальном давлении
130–140 мм рт. ст. Операцию завершают стандартным
образом (см. 19.69, 19.70).
Часть 7
22.3
22.4
310
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
С ВЕНТРИКУЛОПЛАСТИКОЙ ПО ДОРУ
При аневризме передней стенки левого желудочка
сердца и его верхушки методом выбора реконструкции является резекция аневризмы с вентрикулопластикой по Дору. Операция направлена на воссоздание
нормальной формы левого желудочка с одновременным уменьшением объема его полости. Большим
преимуществом операции является изоляция синтетической заплаты от эпикардиальной поверхности
сердца, что особенно важно при развитии у больного
медиастинита.
Операцию выполняют в условиях искусственного
кровообращения и кардиоплегии (см. 19.15–19.22,
19.26, 19.27). После вентрикулотомии через стенку
аневризмы аневризматический рубец не иссекают.
Выполняют ревизию внутренней поверхности левого желудочка, обращая особое внимание на место
перехода рубцово-измененной и истонченной стенки левого желудочка (аневризмы) в неизмененный
миокард.
22.6
Затем из сосудистого протеза с нулевой порозностью выкраивают эллипсовидную заплату размером
2,5–3 см, которую фиксируют по ходу наложения
кисетного шва непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0. Расстояние между стежками должно быть таковым, чтобы обеспечить полную
герметичность шва. После эвакуации воздуха из левого желудочка заканчивают ИК и при артериальном
давлении 120 мм рт. ст. еще раз проверяют герметичность шва заплаты.
Часть 7
22.5
В 5–10 мм от этой границы строго по рубцу накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью 2/0 с иглой 30 мм. При этом нельзя проводить
нить насквозь через всю толщу аневризмы, но в то
же время необходимо обеспечить надежный захват
рубцовых тканей. После наложения кисетного шва
по всей окружности аневризмы нити подтягивают до
сужения отверстия в левом желудочке до 2–2,5 см.
22.6
22.7
Нейтрализовав гепарин протамина сульфатом,
сближают края рассеченной аневризмы над заплатой, при этом между заплатой и аневризматической
стенкой должно быть минимальное пространство во
избежание гематомы. Излишек аневризмы иссекают,
а оставшуюся стенку ее ушивают над заплатой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
2/0 с иглой 30 мм.
22.5
22.7
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025