Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
421
32.13
Конец вены приподнимают за наложенный на нее
зажим и тем же путем обрабатывают впадающие в
вену коллатерали. При этом стараются выполнить
процедуру как можно ниже, для чего требуется приподнять кожу над веной крючком Фарабефа.
32.14
По верхнему краю медиальной лодыжки продоль-
но рассекают кожу на 2 см и ножницами выделяют
большую подкожную вену (см. 32.5, Б). Вену пересекают между зажимами как можно ниже. Нижний
конец вены перевязывают под зажимом лавсановой
лигатурой № 5 или № 3. Зажим снимают.
Зажимами «москит» захватывают конец вены
у лодыжки за противоположные стенки и в просвет
вены вводят конец венэкстрактора.
32.14
32.13
32.15
Одной рукой интравенозно проводят венэкстрактор вверх, а другой поправляют его головку, чтобы
она проходила свободно внутри вены. Иногда для
этого требуются вращательные движения или давление извне через кожу на головку (А). Особенно это
необходимо при попадании головки венэкстрактора
в конгломерат варикозных узлов, где часто бывает
трудно отыскать проксимальный выход из них.
А
32.15
Часть 10
422
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
32.16
После выведения венэкстрактора из бокового разреза у конца вены на бедре ассистент лигатурой пережимает вену на проводнике, а хирург навинчивает
на конец проводника режущую головку диаметром
10–12 мм и прочно фиксирует этот конец вены лигатурой вокруг проводника.
32.17
Далее тракцией за проводник из раны у лодыжки
удаляют вену. Сегодня этот этап операции называют не венэкстракцией или сафенэктомией, а стриппингом. Вену расправляют на проводнике, ее длина
должна быть равна расстоянию от нижней до верхней
раны.
32.17
32.16
Часть 10
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
32.18
Если у больного поражен только ствол большой
подкожной вены, то на этом операцию заканчивают.
Массирующими движениями от коленного сустава к
голеностопному по ходу удаленной вены отжимают
кровь из канала. Накладывают два кожных шва на
рану у лодыжки и, приподнимая ногу, бинтуют ее
стерильным бинтом от стопы до верхней раны (на
бедре). При этом на ране держат салфетку, которая
впитывает отжимаемую из раневого канала кровь.
Конечность кладут на стол и послойно зашивают
рану на бедре.
423
32.18
Часть 10
424
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
Трудности в проведении венэкстрактора
32.19
Если по ходу проведения по вене венэкстрактора
встретилось непреодолимое препятствие (конгломерат варикозных узлов или тромбоз вены), а также
если есть подозрение на перфорацию вены, то необходимо прекратить манипуляцию и, не извлекая
венэкстрактора, ввести другой через бедренную рану.
Встречный (верхний) венэкстрактор вводят максимально близко к нижнему, для ориентации пальпируя их головки. В месте препятствия продольно вене
рассекают кожу, варикозные узлы и находят головки
венэкстракторов. Проводят замену проводниковых
тупоконечных головок на режущие. Фиксируя вены
вокруг струн венэкстракторов лигатурами, выполняют сафенэктомию. Варикозные узлы в месте разреза
удаляют зажимами.
Часть 10
32.19
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
425
УДАЛЕНИЕ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ
КОЛЛАТЕРАЛЕЙ
У многих больных помимо основного ствола боль-
шой подкожной вены варикозная болезнь распространяется и на подкожные коллатерали, впадающие
в основной ствол на голени и бедре. Такие вены подлежат удалению из отдельных небольших разрезов
кожи над венами. При этом руководствуются правилом: из меньшего количества разрезов убрать больше
вен. Для этого можно пользоваться тремя методами:
x первый — удаление вены наматыванием ее на
зажим или тракцией зажимом;
x второй — удаление вены браншами зажима,
проведенного подкожно вдоль вены;
x третий — удаление вены наматыванием ее на
подкожно-проведенную «пилочку».
32.20
При первом методе выполняют продольные раз-
резы кожи по 5–7 мм скальпелем № 11 (А). В рану
вводят изогнутый зажим «москит», которым раздвигают кожу над веной, затем проводят его под веной
и выводят зажим в рану вместе с веной (Б).
32.21
Бранши зажима разводят под веной в стороны, вы-
водя при этом вену дополнительно из раны (А). Вену
пережимают двумя изогнутыми зажимами «москит»,
между которыми ее пересекают (Б).
А
Б
А
32.20
32.21
Б
Часть 10
426
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
32.22
Поочередным наматыванием вены на зажимы натягивают вены вдоль их длинника.
32.22
32.24
При втором методе, который используют в случае
выраженных узлов на коллатералях, кожу рассекают на 1,5 см в местах наибольшего скопления узлов
и пересечения венозных коллатералей.
32.23
Можно не наматывать вену на зажим, а вытягивать
ее зажимом вдоль вены, перехватывая ее другим зажимом у раны. Затем дополнительной тракцией максимально глубоко в ране обрывают вены. Участки вены
расправляют и прикладывают к помеченному «зеленкой» ходу вены, определяя при необходимости дополнительное место рассечения кожи для удаления оставшегося участка. После выжимания крови из отверстий
их не зашивают, а обрабатывают антисептиком и туго
бинтуют конечность. Этот метод хорош, когда требуется удалить диффузно расширенные на протяжении
боковые ветви большой подкожной вены.
32.24
Часть 10
32.23
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
427
32.25
Выделяют прилежащую вену с узлами по передне-
боковым поверхностям, вдоль которой строго подкожно и максимально дальше проводят раскрытые
бранши зажима Шамли.
32.26
В глубине раны непосредственно под кожей бранши смыкают и, вращая зажим, вытягивают вену
в рану.
Поместив на салфетку удаленные ткани, обязательно убеждаются, что извлечена именно вена, а не
подкожный жир. Из этого же кожного разреза тем же
методом удаляют еще два или три венозных ствола.
Иногда на голени приходится делать 2–4 кожных разреза для полного удаления варикозно-измененных
коллатералей. Обычно этим методом удается из одного разреза убрать вены в радиусе 10 см. Разрезы кожи
после опорожнения гематом ушивают одним швом.
32.25
32.26
Часть 10
428
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
32.27
При третьем методе, которым мы широко поль-
зуемся в клинике, применяем те же 1,5-сантиметровые
доступы к венам в местах пересечения коллатералей и наибольшего скопления варикозных узлов
(см. 32.24).
Вдоль вены проводят специальную пилочку с 5–
7-миллиметровыми зубцами, направленными косо
на ручку инструмента. Пилочку можно ввести на
глубину до 15 см.
32.27
32.28
Расположив концы зубцов под веной по направлению к дерме, потягивая ее на себя, наматывают вену
на пилочку и выводят последнюю в рану. После этого
необходимо освободить скальпелем пилочку от намотанной вены и можно продолжить манипуляцию
на другой коллатерали из этого же доступа. Кожные
раны ушивают наложением одного шва.
УДАЛЕНИЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ
При наличии варикозного расширения малой подкожной вены операцию выполняют по тем же принципам радикальности, что и на большой подкожной вене, т.е. необходимо выполнить радикальную
перевязку и пересечение всех коллатералей и малой
подкожной вены у ее впадения в подколенную вену,
после чего удалить вену венэкстрактором.
Положение больного. При одномоментном удалении большой подкожной вены больного кладут
на спину, но бедро ротируют внутрь и выполняют
несильное сгибание коленного сустава. При этом
снаружи от конечности становятся хорошо видны
задняя и латеральная поверхности голени.
При изолированной операции только на малой
подкожной вене больного укладывают на бок с согнутой противоположной конечностью и выпрямленной
оперируемой конечностью.
Определение локализации
сафеноподколенного соустья
Если сафенобедренное соустье имеет стандартную
анатомическую локализацию, то этого нельзя сказать о сафеноподколенном соустье. Поэтому с целью
точного выхода на него при хирургическом доступе
до обработки кожи выполняют интраоперационную
венографию.
32.29
Для этого под ногу больного подкладывают кассету с рентгеновской пленкой 40 × 30 см с центром на
уровне суставной щели коленного сустава. Ту же центровку выполняют тубусом рентгеновского аппарата.
На уровне суставной щели бриллиантовым зеленым
Часть 10
32.28
32.29
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
429
делают точку-метку, в центре которой под кожу вводят кончик стерильной иглы (рентгеновской метки).
В нижней части голени пунктируют малую подкожную вену и внутривенно вводят 20 мл контрастного
вещества для ангиографии. При этом больного просят
задержать дыхание на высоте вдоха и после введения
10 мл контрастного вещества при продолжающейся
его инфузии выполняют рентгеновский снимок. На
снимке удается четко локализовать сафеноподколенное соустье и определить состоятельность венозных
клапанов. Пока снимок проявляется, хирург подготавливает операционное поле.
32.30
Ориентируясь на данные ангиографии и локализацию иглы-метки, в проекции сафеноподколенного
соустья выполняют поперечный разрез кожи, жировой клетчатки и глубокой фасции длиной 2,5 см.
32.32
Сафеноподколенное соустье перевязывают лавсановой лигатурой № 5 таким образом, чтобы не было
сужения подколенной вены, с одной стороны, и большого «кармана» у остатка малой подкожной вены —
с другой. Отступив 1 см от соустья, вену пережимают
зажимом, пересекают выше зажима и прошивают
ниже его.
Дистальный конец малой подкожной вены отделяют от коллатералей, которые перевязывают и
отсекают. Кончик вены берут за противоположные
стенки двумя зажимами «москит» и в вену вводят
проводниковую головку со струной венэкстрактора
(см. 32.14). Головку проводят до латеральной лодыжки, по заднему краю которой и строго над головкой
делают надрез кожи длиной 1–1,5 см. Под кожей находят вену с головкой венэкстрактора внутри нее. Дистальный конец вены перевязывают, выше лигатуры
вену пересекают и выводят головку в рану.
32.30
32.31
Под глубокой фасцией находится малая подкожная вена, которую обходят диссектором и берут на
держалку. До этого от вены отводят в сторону икроножный нерв. Вытягивая вену в рану, освобождают
ее проксимально и дистально от клетчатки, контролируя коллатерали. Вену пересекают между двумя зажимами. Приподнимая проксимальный конец вены,
тупым и острым путем мобилизуют все впадающие
в нее коллатерали, которые перевязывают и пересекают. После этого выходят на место впадения малой
подкожной вены в подколенную.
32.32
32.31
Часть 10
430
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
32.33
На конец венэкстрактора в подколенной ямке
навинчивают режущую головку диаметром 10 мм.
Вену прочно фиксируют к струне лигатурой. Головку
вводят в нижнюю часть раны, а саму рану послойно зашивают. Тракцией за струну венэкстрактора у
лодыжки вену удаляют. Затем, после эвакуации с помощью массажа гематомы из раны у лодыжки, рану
ушивают одним швом.
32.34
В некоторых случаях малая подкожная вена не
впадает в подколенную вену, а идет вверх на бедро,
где чаще всего приобретает рассыпной тип или впадает в большую подкожную вену. В этих случаях удаление вены выполняют венэкстрактором, проводя
его через начальный отдел малой подкожной вены
позади латеральной лодыжки. Под мануальным кон-
тролем головку венэкстрактора проводят по вене на
бедро максимально высоко, где через кожный разрез
длиной 2 см обнажают вену, выводят головку наружу
и выполняют сафенэктомию тракцией за бедренный
конец венэкстрактора, используя режущую головку
диаметром 10–12 мм.
Послеоперационный период. До следующего утра
больной соблюдает постельный режим, держа туго
перебинтованную ногу в возвышенном положении.
Больной может свободно двигать конечностью. Пациентам старше 50 лет, а также больным с ожирением
или с ишемической болезнью сердца для предотвращения возможного послеоперационного тромбоза
показано применение либо гепарина, либо низкомолекулярных дериватов гепарина. Утром больному
делают перевязку и накладывают на голень и бедро
эластичные бинты. После этого больной может ходить. Швы снимают на 10-й день после операции.
Часть 10
32.33
32.34
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025