Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 30 Операции при коарктации аорты
391
У детей всегда необходимо пытаться сделать этот
вариант операции, для чего иногда требуется дополнительная мобилизация аорты от межреберных артерий. У взрослых больных при длине суженного участка более 2 см можно применить либо истмопластику
заплатой, либо протезирование аорты.
ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ И ИССЕЧЕНИЕ
СУЖЕННОГО УЧАСТКА
30.2
Аорту медленно и под контролем гемодинамики
пережимают между общей сонной и подключичной
артериями, далее пережимают подключичную артерию и в последнюю очередь — аорту ниже сужения
на 1,5–2 см. Аорту выше и ниже сужения пересекают
поперечно скальпелем и ножницами. Если в месте
удаляемого участка аорты отходят межреберные артерии, то их грубо прошивают и перевязывают по
задней стенке аорты. Эту же процедуру выполняют
при кровотечении из межреберных артерий по задней
стенке неудаляемой аорты. Суженный участок аорты
полностью иссекают и удаляют.
30.2
30.3
Первые 5–6 швов на задней стенке выполняют при
несопоставленных краях аорты, на расстоянии. Непрерывный обвивной шов начинают с заднеправой
стенки аорты вколом иглы снаружи внутрь на нижнем конце аорты. Далее шитье продолжают изнутри
кнаружи на верхнем конце аорты и снаружи внутрь
на нижнем ее конце, накладывая 5–6 стежков. Вколы
иглы проводят в 2–3 мм от края аорты и на расстоянии 2–3 мм друг от друга.
30.3
30.4
После этого ассистент сближает аортальные зажимы до соприкосновения краев аорты и удерживает
их в этом положении до завершения формирования
всего анастомоза. Хирург проводит узкую лопаточку
для эндартерэктомии между петлями всех стежков
и задней стенкой аорты изнутри ее. Надавливая на
стенку аорты вниз, хирург инвагинирует ее наружу
при затягивании швов тракцией за концы нитей. Таким образом сопоставляется интима аорты, при этом
не образуется вдающейся в просвет аорты «валик» из
сшитой ее стенки. Далее поочередно сшивают боковые
и передние стенки аорты, удерживая края аорты в
соприкосновении и проводя иглу снаружи аорты без
промежуточного выкола. У детей переднюю и боковые
стенки шьют отдельными узловыми швами (А). При-
Часть 8
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ АОРТЫ
Анастомоз «конец в конец»
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом (у взрослых) или непрерывным по задней стенке и отдельными узловыми швами — по передней
(у детей). Используют полипропиленовую нить от 4/0
до 7/0 в зависимости от возраста больного.
А
30.4
392
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
спускают нижний аортальный зажим, тем самым эва-
куируя воздух из аорты через анастомоз и контролируя
гемостаз по линии швов. Восстанавливают кровоток в
аорте и подключичной артерии. Линию шва прижима-
ют сухой салфеткой для полного гемостаза, при этом
анестезиолог должен проводить профилактику артери-
альной гипертензии. Еще раз проверяют качество пере-
вязки межреберных артерий и коллатералей. Ушивают
плевру над аортой. Дренируют плевральную полость.
Расправляют легкое и послойно ушивают рану.
30.5
Если аорта узкая или диаметры ее выше и ниже
коарктации, необходимо надсечь край узкого отдела
аорты во избежание стеноза анастомоза. Чаще всего
приходится надсекать аорту с переходом на подключичную артерию.
ее сужение. Разрез начинают на 2 см ниже стеноза,
а заканчивают на подключичной артерии в 1 см от
ее устья. В месте стеноза скальпелем и ножницами
удаляют фиброзный валик таким образом, чтобы
стенка аорты стала по возможности менее ригидной.
30.7
В разрез аорты вшивают овальную заплату соответствующего размера, вырезанную из бычьего ксеноперикарда. Накладывают непрерывный обвивной
шов нитями из полипропилена 4/0 или 5/0.
30.7
Часть 8
30.5
Истмопластика
Непрямая истмопластика с использованием заплаты может быть выполнена при более протяженных
стенозах, когда анастомоз «конец в конец» невыполним из-за натяжения сшиваемых концов аорты.
30.6
После пережатия аорты и подключичной артерии
выполняют разрез по передней стенке аорты через
Протезирование аорты
Замену иссеченного суженного участка аорты сосудистым протезом выполняют только у взрослых
больных, когда резецированный участок аорты составляет более 2,5 см. Минимальный диаметр протеза, необходимого для адекватной пластики аорты,
равен 16 мм. После выделения и пережатия аорты
иссекают суженный участок. Заднюю стенку аорты
можно оставить, лигировав на ней Z-образными швами межреберные артерии. Это удобнее делать именно
на данном этапе операции, чем выделять и перевязывать тонкостенные артерии заранее, поскольку
может возникнуть сильное кровотечение. Верхний и
нижний анастомозы между протезом и аортой формируют, как и при протезировании перешейка аорты при аневризме (см. главу 10). Шить начинают на
задней стенке аорты непрерывным обвивным швом,
продолжая по боковым стенкам на переднюю.
30.6
Часть 9
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31 Операции при травмах сосудов
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 31
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Для адекватного лечения больных с травмами сосудов необходимо знать механизмы повреждения
сосудов и этиологию травмы.
По причинам травмы сосудов можно разделить
следующим образом:
• тупая травма;
• острая проникающая травма при воздействии:
– колюще-режущих предметов;
– пули с высокой (скорость более 600 м/с) и
низкой энергией;
– осколка снаряда или другого предмета;
• ятрогенная травма.
При тупой травме происходит кратковременное сильное сжатие сосуда между травмирующим
предметом и костью или растяжение стенки сосуда
фиксирующими его фиброзными структурами организма. Например, при ударе в области приводящего
(гунтерового) канала бедренная артерия повреждается за счет интерпозиции между травмирующим
предметом и бедренной костью. При автомобильной
катастрофе и ударе грудью о рулевую колонку происходит смещение аорты с резким натяжением ее
стенок в области луковицы и перешейка аорты. При
первом механизме травмы могут произойти надрыв
и разрыв стенки сосуда с образованием острой аневризмы или пульсирующей гематомы, отслойка интимы и расслоение стенки артерии, возникновение
гематомы между стенками артерии с ее тромбозом.
При несильном воздействии травмирующего предмета контузия артерии может ограничиться только ее
спазмом. При автокатастрофе или падении с высоты
может произойти разрыв аорты в области перешейка со смертью больного или образованием ложной
аневризмы. В этой же ситуации может возникнуть
расслоение аорты.
При проникающей травме вследствие воздействия
колюще-режущего предмета, например ножа или
спицы, наблюдается косое ранение боковой стенки
сосуда, ранение его передней или передней и задней
стенок, ранение как артерии, так и вены, с возникновением артериовенозной фистулы, полное пересечение сосуда. При этой травме края поврежденного
сосуда, как правило, ровные без разволокнения, что
создает оптимальные условия для простого ушивания
дефекта сосуда.
При ранении пулей с низкой энергией (летящей со
скоростью менее 600 м/с) происходит в основном механическое повреждение сосуда с созданием в нем дефекта с поврежденными краями. Совсем по-другому
происходит повреждение при воздействии пули с
высокой энергией, что характерно для современного
стрелкового оружия. Кроме тяжелого механического
повреждения и размозжения тканей (особенно пулями со смещенным центром) наблюдается так называемое кавитационное воздействие пули на ткани
и клетки организма с созданием больших зон нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала. Края
сосуда при таком воздействии сильно повреждены,
разволокнены. Все слои стенки сосуда за счет кавитации повреждаются в нескольких сантиметрах от
дефекта. При этом, обычно, происходит резкий спазм
артерии, ее тромбоз, особенно в дистальном отделе.
Помимо этого возникают сочетанные повреждения
других мягких тканей, нервов и костных структур.
При осколочном ранении наблюдается тяжелая
травма тканей, окружающих сосуд, и самого сосуда,
вплоть до его перерыва или потери части сосуда на
протяжении в результате травмы.
Типичным примером ятрогенной травмы может
служить образование пульсирующей гематомы или
ложной аневризмы после трансфеморальной ангиографии или удаления интродьюсера после ангиопластики или внутриаортальной контрпульсации. При
этих же манипуляциях может возникнуть тромбоз артерии в результате отслойки интимы, прежде
всего у больных с атеросклеротической бляшкой в
месте пункции. Выраженный спазм артерии, переходящий в ее тромбоз, наблюдается у больных после субинтимального введения контрастного вещества. Десквамация интимы, расслоение стенки
артерии и ее перфорация возникают иногда после
эмболэктомии катетером Фогарти при чрезмерном
раздувании баллона и тракции катетера с раздутым
баллоном. Отслойка интимы и тромбоз артерии,
а также перфорация артерии могут произойти при
ангиопластике.
Часть 9
396
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 9Операции при травмах сосудов
ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ТРАВМЕ
СОСУДОВ
Хирургическая тактика зависит от того, какой из
клинических синдромов травмы сосудов превалирует:
• синдром артериальной или венозной недостаточ-
ности вследствие тромбоза или спазма сосуда;
• синдром кровотечения;
• синдром артериовенозного соустья.
При ишемии конечности после тупой травмы
необходимо осуществить дифференциальную диагностику между спазмом артерии и ее тромбозом,
одновременно проводя комплекс лечебных мероприятий с целью ликвидации спазма артерии. Для
диагностики необходимо использовать допплерометрию и дуплексное сканирование, а также селективную ангиографию с введением спазмолитика в
травмированную артерию. В случае подтверждения
тромбоза магистральной, «значимой» для конечности
или органа артерии необходимо выполнить тромбэктомию. При ишемии конечности или органа после
острой травмы следует провести ревизию артерии,
интраоперационную диагностику и тромбэктомию
с реконструкцией артерии.
В случае кровотечения единственная тактика хирурга — экстренная операция с ликвидацией источника кровотечения и восполнением объема кровопотери.
При образовании артериовенозного соустья
(обычно после острой травмы) вопрос решается индивидуально. Диагностика осуществляется по наличию характерного машинного шума в месте ранения,
причем за счет сброса артериальной крови в вену
наружное кровотечение может быть незначительным.
Окончательно диагноз подтверждают после ультразвукового исследования, компьютерной томографии
и ангиографии. Мы предпочитаем выполнять первичную хирургическую обработку раны с закрытием
соустья. Однако при небольшом сбросе и при отсутствии повреждения других органов и тканей возможно перенести операцию на более поздний срок.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
Основной принцип при определении хирургического доступа состоит в широком раскрытии раны
по ходу поврежденного сосуда с обязательной предварительной экспозицией сосудов проксимальнее и
дистальнее места ранения. В случае прямого выхода
на сосуд через место ранения может возникнуть массивное кровотечение после эвакуации сгустков крови,
прикрывающих источник кровотечения.
При ранении грудной клетки с кровотечением в
плевральную полость выполняют переднебоковую
или боковую торакотомию по IV межреберью с последующим прижатием источника кровотечения (чаще
всего аорты), его пристеночным отжатием и ушиванием дефекта.
В случае ранения живота выполняют продольную
лапаротомию от мечевидного отростка до лонного
сочленения.
При ранении поясничной области используют расширенный забрюшинный доступ (см. 8.18, 8.19) для
ревизии аорты (доступ слева), нижней полой вены
(доступ справа) или почечных артерий.
Ранение в шею: доступом по переднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают
общую сонную артерию с ее бифуркацией (см. 5.1–
5.3).
При ранении в надключичной зоне выполняют надключичный доступ с экспозицией подключичной
артерии (см. 5.27–5.30).
При входном отверстии в области яремной ямки
или грудины необходимо выполнить частичную либо
полную стернотомию для ревизии дуги аорты с отходящими от нее сосудами (см. 4.1, 19.9–19.13).
Часть 9
Глава 31 Операции при травмах сосудов
397
31.1
При ранении сосудов конечностей требуется вы-
полнение широкого доступа к сосуду с возможностью перекрытия просвета артерии до и после места
ранения.
При любом доступе (кроме лапаро- и торакото-
мии) в момент его выполнения источник кровоте-
чения должен быть прижат пальцем или тупфером.
Одномоментно с основным доступом осуществляют
доступ к большой подкожной вене бедра в верхней
трети (см. 15.17). Гепаринизацию больного не проводят. Гепарин (1000 ЕД) вводят лишь в дистальные отделы травмированных сосудов, если они были тромбированы (после тромбэктомии).
31.1
Часть 9
398
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 9Операции при травмах сосудов
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕКОНСТРУКЦИИ
АРТЕРИЙ ПРИ ИХ ТРАВМЕ
В момент прижатия источника кровотечения выходят на проксимальный и дистальный отделы артерии и ее пережимают сосудистыми зажимами. Только
после этого освобождают место травмы артерии и
проводят мобилизацию сосуда. Перед выполнением
основного этапа операции (шов артерии, ее протезирование и т.д.) необходимо осуществить контрольную
ревизию проксимального и дистального отделов артерии катетером Фогарти для исключения тромбоза артерии. Затем в дистальный отдел лучше ввести
1000 ЕД гепарина и 2 мл 2% раствора папаверина.
А
31.2
При линейном (продольном, поперечном или косом) повреждении артерии острым режущим предметом, когда стенки сосуда ровные, края артерии не
иссекают, а после удаления в этом месте адвентиции
сшивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью (А, В). Округлую рану ушивают в
поперечном направлении по отношению к оси сосуда (Б). Во избежание сужения артерии необходимо
захватывать в шов не больше 1–1,5 мм артерии от ее
края. Не должно быть интерпозиции адвентиции в
шве, а интима сшиваемых стенок сосуда должна сопоставляться.
Часть 9
В
Б
31.2
Глава 31 Операции при травмах сосудов
399
31.3
При ранении крупного сосуда (аорта или полая
вена) можно отжать зажимом стенку сосуда и ушить
дефект тем же способом.
31.3
выполнением анастомоза «конец в конец», чтобы не
произошло его сужения, необходимо либо надсечь
противоположные стенки сшиваемых концов артерии,
либо срезать концы артерии по косой линии под углом
60° (см. 2.25, 2.26). Концы артерии сшивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью соответствующего размера (см. 2.27–2.32). При большом
дефекте артерии после травмы либо ее иссечения при
хирургической обработке, когда невозможно сшить
концы артерии без натяжения, применяют протезирование артерии. Во избежание возможного инфицирования безопаснее в качестве протеза использовать
сегмент большой подкожной вены бедра (В).
А
31.4
В случае разволокнения краев раны артерии необходимо острым скальпелем или ножницами аккуратно
иссечь травмированные края, «освежив» их. В дальнейшем в зависимости от ситуации ушить дефект
или выполнить пластику стенки заплатой из аутовены (А). В качестве пластического материала лучше
всего использовать большую подкожную вену бедра.
Применение синтетических протезов при первичноинфицированных ранах (острые травмы сосудов) недопустимо из-за возможного инфицирования протезов. При перерыве артерии в месте травмы либо ее
разрыве более чем наполовину лучше всего иссечь
поврежденные ткани стенки артерии до неизмененных участков, дополнительно мобилизовать концы
артерии, и сшить их (Б). Таким же образом поступают
при локальной тупой травме сосуда с отслойкой интимы в этом месте и тромбозом артерии. При этом следует учитывать, что после иссечения части артерии не
должно быть натяжения анастомоза в будущем. Перед
Б
Часть 9
В
31.4
400
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 9Операции при травмах сосудов
31.5
Если протезируемая артерия (и особенно вена)
имеет диаметр бóльший, чем диаметр большой подкожной вены, то можно выполнить протезирование
той же аутовеной, но с увеличенным вдвое диаметром. Для этого из вены готовят два сегмента одинаковой длины, необходимой для протезирования.
Вены продольно рассекают (А) и сшивают по длине
между собой сначала с одной стороны (Б), затем с
другой (В). Такой аутовенозный трансплантат вполне
пригоден для замены брахиоцефального ствола, подвздошной артерии (Г) или бедренной вены.
В
А
Г
Часть 9
Б
31.5
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025