Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 15 Операции на почечных артериях
221
рург сжимает артерию дистальнее анастомоза, выпуская через него воздух. На анастомозы накладывают салфетки, добиваясь гемостаза по линиям шва и
вколов. Окончательный контроль гемостаза проводят
после подъема АД до 200 мм рт. ст. Адекватность
восстановления кровотока контролируют визуально
по пульсации сосудов, пальпаторно и с помощью
флоуметрии.
15.23
При использовании в качестве доступа лапаротомии почечную артерию после мобилизации ее задней
стенки отводят вниз по направлению к аортальному
анастомозу шунта. Вену соединяют с почечной артерией с помощью двух описанных методик. Как правило, вену к правой почечной артерии проводят спереди
от нижней полой вены (см. 15.21, 15.23), но иногда это
лучше сделать позади нее, для чего дополнительно
мобилизуют полую вену перевязкой и пересечением
нескольких поясничных вен.
ветви также лигируют. Артерию иссекают, промывают гепаринизированным изотоническим раствором
хлорида натрия и помещают в такой же раствор перед
трансплантацией. Техника протезирования почечной
артерии аналогична таковой при аутовенозном протезировании (см. 15.20–15.23).
Протезирование синтетическим протезом
При использовании стандартного протеза из политетрафторэтилена (PTFE) необходимо учитывать
его свойство складываться при избыточной длине
или неправильной ориентации, особенно в месте аортального анастомоза. Если применять тонкостенные
протезы PTFE, то следует придерживаться тех же правил наложения анастомоза, что и при аутовенозном
протезировании.
В случае применения дакронового гофрированного протеза почти не наблюдается его перегибов и
складывания, что очень удобно при большой длине
протеза. Но применять можно дакроновые протезы
диаметром не менее 8 мм. При этом используют полипропиленовую нить 5/0 для аортального анастомоза
и 6/0 — для анастомоза с почечной артерией.
В силу большей ригидности синтетического материала по сравнению с аутотрансплантатами необходимо быть крайне осторожным при шитье анастомоза
во избежание прорезывания швов на стенке почечной
артерии. Для этого надо захватывать в шов стенку артерии дальше от ее края, а стежки лучше накладывать
на разном расстоянии от среза артерии (например,
один стежок делать, отступив 1 мм от края почечной
артерии, другой — 1,5 мм), тем самым предотвращая
ослабление шва артерии.
Часть 5
Аутоартериальное протезирование
Лучше всего и безопаснее для больного в качестве
аутоартерии использовать внутреннюю подвздошную артерию. Поэтому данный вид реконструкции
применяют при лапаротомии (в качестве доступа),
ибо при ней не требуется дополнительных разрезов
для взятия аутоартерии. Метод особенно хорош при
протезировании вторичных ветвей почечной артерии, когда требуется трансплантат с естественной
бифуркацией. Внутреннюю подвздошную артерию
обходят диссектором у основания и перевязывают. По
ходу артерии рассекают брюшину. Отмеряют участок
артерии и ее ветвей необходимой длины, дистальнее
222
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
ШУНТИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ (ИЛИ АОРТОПОЧЕЧНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ)
Показания к операции, пластический и шовный
материал те же, что и при протезировании почечной
артерии. Выбор операции шунтирования или проте-
зирования почечной артерии во многом определяется
взглядами хирурга и хирургической школой. Мы по-
лагаем, что метод правомочен при «критическом» сте-
нозе артерии, без конкурирующего кровотока в ней
как причины окклюзии шунта в будущем.
При этом методе нет необходимости выделять боковые и заднюю стенки почечной артерии, можно ограничиться мобилизацией стенки в месте артериотомии.
Артерию пережимают проксимальнее и дистальнее места наложения анастомоза. Артериотомию выполняют
всегда продольно дистальнее стеноза. Шунт, предварительно анастомозированный с аортой по стандартной
методике, прикладывают к месту будущего анастомоза
с почечной артерией и отрезают. Если используется
торакофренолюмботомия, то артерия является как бы
продолжением шунта, и его пересекают косо под углом
45°. При лапаротомии шунт чаще всего ориентирован
к почечной артерии под прямым или близким к нему
углом. Шунт необходимо пересечь перпендикулярно
длине или слегка наискосок, сообразно ходу артерии.
РЕПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
В АОРТУ
Показания к операции. Показанием служит ко-
роткий (до 1 см) сегментарный стеноз устья почечной
артерии. Метод идеален при фибромаскулярной дисплазии у детей.
Во всех случаях предпочтительнее не использовать прежнее место отхождения почечной артерии,
а реплантировать ее в аорту ниже (чаще) или выше
(реже) устья.
Отличительная особенность операции — достаточная мобилизация почечной артерии, чтобы после
ее укорочения можно было легко дотянуть артерию
до нового отверстия в аорте и выполнить анастомоз
без натяжения.
15.25
После выделения и пристеночного отжатия аорты формируют отверстие в ней. Почечную артерию
перевязывают у устья и, пережав дистальный отдел,
пересекают сразу же после места стеноза. Ножницами рассекают стенку артерии продольно на 3–4 мм и
накладывают анастомоз с аортой полипропиленовой
нитью 5/0 или 6/0, как при формировании анастомоза
с аутовеной по типу «конец в бок».
15.24
Если при торакофренолюмботомии шунт анастомозируют так же, как при шитье аортального анастомоза, то при лапаротомии имеются свои особенности.
Сначала шьют заднюю стенку анастомоза, как показано на рисунке, затем — переднюю. Во всех случаях
используют непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм.
15.25
15.24
Глава 15 Операции на почечных артериях
223
15.26
При реплантации правой почечной артерии с ис-
пользованием лапаротомии в качестве доступа для
лучшей экспозиции артерии и ее устья необходимо
перевязать 1–3 поясничные вены и оттянуть нижнюю
полую вену вправо от аорты, а левую почечную вену
вверх.
15.26
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
С АНАСТОМОЗОМ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
15.28
Показания к операции. Показанием является
стеноз почечной артерии в ее средней трети при неизмененных дистальном и проксимальном отделах,
что чаще всего встречается при фибромускулярной
дисплазии. Другое показание — аневризма почечной артерии. Непременными условиями операции
являются ограниченный патологический процесс в
артерии, требующий экономной резекции, а также
некороткая почечная артерия.
Артерию мобилизуют по всей окружности от устья
до вторичных ветвей. Аорту не выделяют. Зажимы на
почечную артерию накладывают соответственно на ее
устье и у места деления. Ножницами пересекают артерию проксимальнее и дистальнее участка стеноза или
аневризмы. Затем артерию надрезают продольно на
3–4 мм по задней стенке на одном конце и по передней — на другом. Это делается во избежание стеноза
будущего анастомоза. Сам анастомоз накладывают в
соответствии с техникой шитья анастомоза «конец
в конец» на сосудах малого диаметра (см. 2.25–2.32).
Часть 5
15.27
Почечную артерию анастомозируют в аорту ниже
места ее первоначального отхождения. Для этого
артерию мобилизуют от окружающих тканей как
можно больше, а аорту пристеночно отжимают по ее
переднебоковой стенке.
15.27
15.28
224
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
ЛИНЕЙНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
15.29
Эта операция редко применяется в реконструктивной хирургии почечной артерии, уступая место
аортопочечному протезированию. В основном ее используют, когда имеется патология средней части
ствола почечной артерии, а резекция артерии с анастомозом «конец в конец» невыполнима из-за натяжения артерии. В этом случае вместо резецированного
участка артерии можно вшить аутовену, аутоартерию
или синтетический протез (лучше из PTFE). Техника
наложения анастомоза такая же, как при выполнении
анастомоза «конец в конец» на сосудах малого диаметра (см. 2.25–2.32).
РЕКОНСТРУКЦИЯ БИФУРКАЦИИ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
15.30
При стенозе или аневризме в области бифуркации почечной артерии после резекции бифуркации
можно создать ее заново из двух ветвей почечной
артерии. Для проведения этой операции необходимо,
чтобы достаточно длинные вторичные ветви почечной артерии располагались близко друг к другу. После
выделения почечной артерии и ее вторичных ветвей
накладывают зажимы на расстоянии 2 см от бифуркации. Иссекают пораженный участок.
Часть 5
15.29
15.30
Глава 15 Операции на почечных артериях
225
15.31
Далее передние стенки двух ветвей почечной артерии рассекают продольно на 8–10 мм. Полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 непрерывным обвивным
швом сшивают прилежащие друг к другу края артерий. Шов накладывают одной длинной нитью, начиная со свободного края артерии. У углов рассеченных
артерий переходят на шитье противоположных краев
артерии, возвращаясь к ее свободному краю. Затем
эти сшитые в общий ствол ветви теми же нитями
анастомозируют по типу «конец в конец» в аутовену
либо, что редко удается, в собственно почечную артерию. Если используется аутовена, то она должна быть
предварительно анастомозирована в аорту.
АОРТОПОЧЕЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ВТОРИЧНЫХ ВЕТВЕЙ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ
15.32
Показания к операции. Показанием является по-
ражение почечной артерии, переходящее на вторичные ветви, когда невозможно выполнить реконструкцию бифуркации почечной артерии. Такая ситуация
чаще встречается при фибромускулярной дисплазии
или артериите. В зависимости от локализации поражения и количества вторичных ветвей почечной артерии
возможно несколько вариантов реконструкции.
15.31
Часть 5
15.32
226
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
15.33
Аортопочечное бифуркационное протезирование
внутренней подвздошной аутоартерией или большой
подкожной веной бедра с естественными бифуркациями
Для этого основную браншу бифуркационного
аутотрансплантата анастомозируют с аортой в типичном месте, а две бранши — с ветвями почечной
артерии. При этом следует очень тщательно ориентировать трансплантат и пунктуально измерить длину
его браншей, чтобы не допустить деформации и перекрута конструкции. При отсутствии аутовены с естественной бифуркацией (А) можно предварительно
сделать искусственный бифуркационный трансплантат анастомозированием кососрезанной вены в другую вену (Б). Подобным же образом можно сделать
трифуркационный аутотрансплантат.
15.34
Двойное аутовенозное аортопочечное протези-
рование — метод выбора в лечении больных с по-
ражением вторичных ветвей почечной артерии. При
этой операции легче сориентировать трансплантаты
с ветвями почечной артерии, чем при использовании
бифуркационного материала. Сначала при одном
пристеночном отжатии аорты выполняют два разреза аорты на расстоянии 15 мм друг от друга. В эти
отверстия непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 вшивают концы аутовенозных
трансплантатов. После подготовки ветвей почечной
артерии в них по типу «конец в конец» (протезирование) или «конец в бок» (шунтирование) анастомозируют концы аутовен, предварительно сориентировав
Часть 5
15.34
А Б
15.33
Глава 15 Операции на почечных артериях
227
СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Показания к операции. Показания к этому виду
реконструкции, так же как и к гепато- и мезентерикоренальному шунтированию, весьма ограниченны. Аорта как естественный «донорский» участок
сосудистой системы более предпочтительна в качестве источника кровоснабжения почки. Однако при
выраженном атероматозе аорты с ее кальцинозом,
когда невозможно безопасно отжать стенку аорты,
приходится искать новые «донорские» источники
кровоснабжения почки. При повторных операциях,
особенно у больных с аортоартериитом или перенесших глубокое нагноение раны, эти виды реваскуляризации почки более предпочтительны. При
этом не нужно выделять аорту и манипулировать на
ней. Необязательно выделять проксимальный отдел
почечной артерии, можно ограничиться экспозицией ее в средней трети или даже в дистальной части
артерии.
Спленоренальный анастомоз выполняют только с
левой почечной артерией, используя в качестве доступа лапаротомию (см. 15.1–15.4) или левостороннюю
торакофренолюмботомию (см. с. 200). Обязательное
условие успешной операции — отсутствие патологии
в системе чревного ствола, что должно быть доказано
с помощью дооперационной аортоцелиакографии.
15.35
Почечную артерию мобилизуют стандартным способом. Поджелудочную железу осторожно выделяют
по задней стенке, оттягивают кверху за нижний край
таким образом, чтобы была видна селезеночная артерия, расположенная по верхнему краю поджелудочной
железы. Артерию выделяют из окружающих тканей;
коллатерали, идущие к поджелудочной железе, перевязывают, клипируют и коагулируют. Эту манипуляцию
следует проводить очень пунктуально, не поранив
железу. Если артерия спазмируется, необходимо под
ее адвентицию ввести 1% раствор папаверина. Артерию перевязывают и пересекают ближе к селезенке,
оставляя последнюю на месте, направляют под железой к почечной артерии и анастомозируют с почечной
артерией по типу «конец в конец».
В некоторых случаях, например после операции с
использованием лапаротомии, выполнять спленоренальный анастомоз нерационально ввиду большой
травматичности повторного доступа к почечной артерии. В этом случае более предпочтительна торакофренолюмботомия. После выделения почечной артерии
приступают к мобилизации селезеночной артерии по
верхнему краю поджелудочной железы. При этом доступе выделение артерии не вызывает особых технических трудностей. Артерию мобилизуют до тех пор,
пока станет ясно, что при выполнении анастомоза не
будет ее натяжения. После пересечения почечной и
селезеночной артерий накладывают стандартный анастомоз «конец в конец» полипропиленовыми нитями
6/0 (см. 2.25–2.32). Спленэктомию не проводят.
Часть 5
15.35
228
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
ГЕПАТОРЕНАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
15.36
Этот вид реконструкции выполняют только на правой почечной артерии. Из-за относительной простоты
метод может быть использован у больных с уремией.
Основное требование — отсутствие стенотического
поражения чревного ствола и печеночной артерии.
Доступ — только лапаротомия. Правую почечную
артерию обнажают обычным приемом (см. 15.5–15.7).
Печеночную артерию выделяют в малом сальнике,
предварительно пропальпировав ее. Следует иметь
в виду, что артерия обычно расположена кпереди от
воротной вены и медиальнее общего желчного протока. Артерию пережимают двумя зажимами на расстоянии 2–3 см друг от друга, вскрывают продольным
разрезом, длина которого соответствует диаметру
аутовены. При этом варианте шунтирования лучше
всего использовать аутовену, в крайнем случае можно
применить лишь тонкостенный протез из политетрафторэтилена (PTFE). Анастомоз накладывают по
типу «конец аутовены в бок артерии» непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Снимают зажимы с печеночной артерии. При наполненной аутовене отмеряют ее необходимую длину. Излишек вены отсекают, предварительно наложив зажим
непосредственно у анастомоза с печеночной артерией
таким образом, чтобы не вызвать окклюзии последней. Анастомоз с почечной артерией по типу «конец в
конец» накладывают типично, как при аутовенозном
аортопочечном протезировании (см. 15.21–15.23).
МЕЗЕНТЕРИКОРЕНАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием является по-
вторная реконструкция правой почечной артерии при
невозможности выполнить остальные виды вмешательств. В качестве шунта используют аутовену. Выделяют почечную артерию дистальнее стеноза и правую
ободочную артерию — ветвь верхней брыжеечной
артерии. В бок ободочной артерии анастомозируют
конец аутовенозного трансплантата непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Аутовену проводят к почечной артерии без натяжения
и анастомозируют с ней по типу «конец в бок» или
«конец в конец».
ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
В некоторых случаях, когда невозможно выпол-
нить реконструкцию почечной артерии in situ на
уровне, как правило, ее вторичных ветвей в воротах
почки, единственным шансом остается провести операцию на временно извлеченной почке.
15.36
Глава 15 Операции на почечных артериях
229
15.37
Для этого почечную артерию и вену перевязывают
и пересекают в доступном месте. Почку мобилизуют
из окружающей клетчатки вместе с мочеточником
осторожно, чтобы не пересечь последний. В артерию
почки вводят канюлю, через которую под давлением
100 мм рт. ст. прокачивают раствор «Кустодиол» или
раствор реополиглюкина с гепарином температуры
тающего льда. При этом почка находится в тазике,
покрытая «снежным» изотоническим раствором хлорида натрия. После инфузии 500 мл консервирующего
раствора в почку проводят реконструкцию ветвей
почечной артерии с формированием общего ствола
и использованием аутовены (см. 15.30–15.33). Поч-
ку помещают экстраперитонеально в подвздошную
ямку. Вену анастомозируют в бок подвздошной вены,
а вновь созданную из аутовены «артерию» анатомозируют либо «конец в конец» с внутренней подвздошной артерией, либо «конец в бок» с наружной или
общей подвздошной артерией.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
СОУСТЬЯХ
Артериовенозное соустье чаще всего — приобретенное образование после ранения сосудов или
неудачного хирургического вмешательства. При этом
почечная вена увеличена в диаметре, имеет тонкую
стенку, в месте соустья отмечается дрожание. Поскольку ранее в этом месте уже, как правило, было
оперативное вмешательство или травма, то поиск
и выделение соустья в рубцах представляет значительные технические трудности. При этом можно использовать три метода/способа.
Во-первых, постепенно скелетизировать почечную
артерию, начиная от аорты и заканчивая у ее вторичных ветвей. Небольшое соустье можно перевязать,
большое — ушить после пересечения отдельно на
артерии и вене.
15.38
Во-вторых, найдя соустье и выделив приводящие и
отводящие участки артерии и вены, после пережатия
сосудов вскрыть над соустьем вену и ушить соустье
изнутри вены (А). Стенку вены ушить непрерывным
полипропиленовым швом нитью 6/0 (Б).
Часть 5
15.37
А Б
15.38
230
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
15.39
В-третьих, выключить из кровообращения фистулу. Для этого надо перевязать почечную артерию в
месте ее начала у аорты, а дистальный отдел почечной
артерии спротезировать, предварительно перевязав
артерию у места анастомоза.
15.39
основной бранши бифуркационного протеза. Лучше
всего использовать гофрированные дакроновые протезы 14 × 7 × 7 или 16 × 8 × 8 мм.
15.40, 15.41
После пропитки протеза снимают зажим с аорты и
перекладывают его на протез на расстояние 5–10 мм
от анастомоза. Отсасывают сгустки крови из браншей
протеза, поочередно отсекают их после определения
необходимой длины. Устья почечных артерий поочередно перевязывают с последующим рассечением
артерий и их шунтированием или протезированием.
Кровоток в браншах восстанавливают сразу же после
окончания формирования каждого анастомоза с почечной артерией.
Часть 5
ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ
ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ
Современной тенденцией в восстановительной
хирургии при билатеральных стенозах почечных артерий являются сочетание ангиопластики на одной
стороне с операцией на другой либо этапные операции с первоначальной реконструкцией наиболее
стенозированной артерии. Техника одноэтапных реконструкций почечных артерий хорошо разработана
и может быть применена в нескольких вариантах.
Бифуркационное аортобиренальное
протезирование (шунтирование)
Хирургический доступ. Используют срединную
лапаротомию. Далее выполняют поочередно доступ
к правой и левой почечным артериям (см. 15.1–15.7).
При поражениях устий почечных артерий можно
выйти на оба устья из доступа над аортой, мобилизовав ткани вокруг переднебоковых стенок аорты
до верхней брыжеечной артерии. Почечные артерии
выделяют на протяжении 3 см от аорты.
После пристеночного отжатия аорты в инфраренальном отделе выполняют аортотомию с формированием «окна» в аорте соответственно диаметру
15.40
15.41
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025