Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
151
10.49
После этого открывается хороший обзор как задней большеберцовой артерии, так и устья отходящей
от нее латерально малоберцовой артерии. Выполняют
ревизию артерий — визуально и с помощью пальцев
и сжатием их пинцетом, после чего окончательно
определяют место будущего анастомоза.
Доступ к задней большеберцовой артерии в среднем отделе голени
10.49
10.50, 10.51
Большую подкожную вену отводят в сторону и
рассекают собственную фасцию продольно, отступив
от медиального края большеберцовой кости 5–10 мм.
Разрез углубляют между длинным сгибателем пальцев
и камбаловидной мышцей (10.50, А). Пространство
между мышцами расширяют тупым и острым путями,
после чего край камбаловидной мышцы отводят ретрактором кзади. Рассекают листок глубокой фасции
голени над просвечивающимся через нее сосудистонервным пучком. Артерию диаметром 2–4 мм мобилизуют на протяжении 4–5 см от окружающих ее вен
и выбирают место для будущего анастомоза.
Часть 3
В
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут, отступив 10 см от медиальной
лодыжки большеберцовой кости вверх по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец
кнутри от медиального края большеберцовой кости
вверху и к середине расстояния между пяточным
(ахилловым) сухожилием и медиальной лодыжкой
внизу (см. 10.1, Д).
А Б
Г
10.50
10.51
152
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.52
Одномоментный доступ к задней большеберцовой
и малоберцовой артериям
Экспозицию артерий осуществляют из одного раз-
реза в среднем отделе голени (см. 10.1, Д; 10.50, А→Б).
Сначала выделяют заднюю большеберцовую артерию,
как показано выше (см. 10.50–10.51).
Задние большеберцовые артерию, вены и нерв
отводят на держалках кзади. Скальпелем продольно
рассекают лежащий в глубине раны длинный сгибатель большого пальца стопы, под которым находится
малоберцовая артерия с венами. После мобилизации
артерии ее на держалках выводят в рану. Таким образом, из одного доступа можно выполнить шунтирование двух артерий с использованием либо «скачущего»,
либо У-образного шунта.
10.53
Доступ к задней большеберцовой артерии в ниж-
нем отделе голени
Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции
проводят на медиальной поверхности голени вдоль
заднего края большеберцовой кости (см. 10.1, Е).
Вскрывают собственную фасцию голени и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют заднюю
большеберцовую артерию с венами и большеберцовый нерв, расположенный кзади.
10.52
10.53
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
153
10.54
Доступ к задней большеберцовой артерии позади
медиальной лодыжки
Разрезом длиной 5 см, окаймляющим сзади меди-
альную лодыжку в 5 мм от нее (А), рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
Рассекают удерживатель сухожилий сгибателей над
сосудисто-нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев спереди и длинного сгибателя большого пальца
сзади. Задняя большеберцовая артерия находится
спереди от нерва (см. 10.53).
А
Б
10.55
Доступ к передней большеберцовой артерии в сред-
нем отделе голени
Конечность ротируют кнутри. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной
10–12 см проводят на середине голени в ее передненаружной части по наружному краю хорошо контурируемой передней большеберцовой мышцы (А).
Продольно рассекают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей
и длинным разгибателем пальцев (см. 10.50, В).
10.55
10.56
Указательные пальцы обеих рук вводят в промежуток между этими мышцами и тупым путем разделяют их вплоть до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию
с одноименными венами и глубокий малоберцовый
нерв, расположенный кнаружи от сосудов.
Часть 3
10.54
10.56
154
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.57
Для проведения шунта на медиальную поверхность голени, после мобилизации сосудисто-нервного
пучка от межкостной мембраны и отделения его кзади, необходимо выполнить крестообразное рассечение мембраны разрезами по 2 см на 2–3 см проксимальнее предполагаемого места анастомоза. Через
это отверстие в мембране и будет в последующем
проведен шунт.
Одномоментный доступ к передней большеберцовой и малоберцовой артериям
Доступ выполняют при необходимости одномоментного шунтирования как передней большеберцовой, так и малоберцовой артерий, в частности с использованием «скачущего» шунта. Разрез
кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 12 см проводят в средней трети голени
над малоберцовой костью (см. 10.55, Б). Рассекают
собственную фасцию голени и разрез углубляют
между камбаловидной и малоберцовыми мышцами
(см. 10.50, Г). При достижении малоберцовой кости
продольно рассекают ее надкостницу, распаторами
отделяют надкостницу от кости на протяжении 10 см
и удаляют этот участок кости реберными кусачками
или пилой Джигли.
10.58
После продольного рассечения надкостницы по
задней ее части сразу же открываются малоберцовые
сосуды, а при рассечении переднемедиальной части
надкостницы и разведении разгибателя большого
пальца и задней большеберцовой мышцы обнажаются передние большеберцовые сосуды. Для проведения
шунта от передней большеберцовой до малоберцовой артерии при последовательном шунтировании
необходимо выполнить крестообразное рассечение
межкостной мембраны.
Доступ к тыльной артерии стопы
Проекционная линия артерии — от середины
расстояния между лодыжками до первого межпальцевого промежутка (см. 10.54, Б). В верхней трети
проекционной линии делают полуовальный разрез
выпуклостью кнаружи во избежание попадания анастомоза в послеоперационный рубец в будущем.
10.57
10.58
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
155
10.59
Собственную фасцию стопы вскрывают кнаружи
от сухожилия длинного разгибателя большого пальца,
после чего входят в футляр одноименного короткого
разгибателя, вдоль внутреннего края которого находится тыльная артерия стопы. При ее шунтировании
шунт проводят подкожно впереди большеберцовой
кости и медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени.
10.59
Шунтирование задней большеберцовой артерии
После выполнения доступа в верхнем или среднем
отделе голени (в зависимости от уровня поражения
артерии) и мобилизации артерии на протяжении
4–5 см выполняют ревизию артерии с окончательной
констатацией операбельности больного. В зависимости от распространенности атеросклеротического
процесса в проксимальных отделах обнажают бедренную либо подколенную артерию перед участком стеноза или окклюзии. После этого осуществляют забор
большой подкожной вены необходимой длины и подготавливают ее для трансплантации (см. с. 137–139).
Вену необходимо забирать, используя всегда разрезы
для доступа к артериям.
Шунтирование начинают с выполнения анастомоза
на задней большеберцовой артерии голени. После гепаринизации больного участок задней большеберцовой
артерии поднимают на держалках, выводя его из раны
и перекрывая кровоток в артерии. Просвет артерии
вскрывают скальпелем № 11 или лезвием бритвы. Далее артерию рассекают коронарными или микрохирургическими угловыми ножницами продольно на
протяжении 8–10 мм. Проверяют выраженность ан-
теградного и ретроградного кровотока поочередным
отпусканием держалок на артерии. Просвет артерии
промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Конец реверсированной аутовены
освобождают от адвентиции и надсекают на 3–4 мм.
Переднюю стенку проксимального угла разреза артерии прокалывают иглой изнутри кнаружи и выводят
нить на себя, помещая на нее зажим типа «бульдог».
Вкол делают на расстоянии 1 мм от края разреза артерии. Используют полипропиленовую нить 6/0 или 7/0
с двумя иглами 13 или 10 мм (см. 19.33–19.45). Второй
иглой изнутри кнаружи прокалывают стенку вены
у угла ее рассеченной части, отступив от края вены
1–2 мм. Эту иглу вновь помещают в иглодержатель и,
не завязывая узел, шьют противоположную от хирурга
стенку анастомоза. При этом проводят швы с артерии
на вену без промежуточного выкола с расстоянием
между стежками 1,5–2 мм. Стенки артерии и вены
должны быть тщательно сопоставлены без интерпозиции тканей и подвертывания стенок внутрь. Обязательное условие — тщательная визуализация сшиваемых сосудов, что требует применения увеличительной
лупы (увеличение в 2–4 раза). Не доходя 3 мм до дистального угла анастомоза, начинают шить ближнюю к
хирургу стенку анастомоза. На противоположную нить
помещают зажим типа «бульдог», который оттягивает
заднюю стенку артерии от формируемой передней
стенки. Шитье осуществляют по типу «с вены на артерию» с тем же расстоянием между стежками, отступая
от края артерии 0,5–1 мм, а от края вены — 1–2 мм.
После прохождения дистального угла анастомоза завершают формирование анастомоза на противоположной стенке и завязывают нити. Вену наполняют
изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином
для того, чтобы удостовериться в герметичности анастомоза и отсутствии перекрута вены. Далее по предварительно сформированному каналу проводят вену
в место будущего проксимального анастомоза. Мы
предпочитаем подкожное проведение вены, однако
возможно ее проведение вдоль естественного хода
сосудов. Формирование проксимального анастомоза
типично, т.е. как при любом варианте шунтирования
артерий ниже паховой складки (см. 10.35–10.40).
Шунтирование передней
большеберцовой артерии
Доступ к передней большеберцовой артерии осу-
ществляют в средней трети голени (см. 10.55–10.57).
После подтверждения шунтабельности артерии выполняют экспозицию бедренной или подколенной артерии проксимальнее участка окклюзии или стеноза.
Часть 3
156
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Забор большой подкожной вены осуществляют, начи-
ная от нижней трети медиальной поверхности голени
в проекции вены до верхней части самого прокси-
мального разреза кожи на бедре. Следует учесть, что
для проведения вены на наружную сторону голени
длина ее должна быть достаточной, поэтому требу-
ются расширенная мобилизация и взятие большого
участка вены.
10.60, 10.61
После рассечения межкостной мембраны крестовидным разрезом указательными пальцами формируют канал для проведения шунта с внутренней стороны голени через межкостную мембрану на наружную
сторону. После гепаринизации больного выполняют
анастомоз «конец вены в бок артерии» тем же способом, что и анастомоз с задней большеберцовой
артерией (см. с. 155).
10.62, 10.63
Шунт проводят через сформированный канал
на внутреннюю сторону голени и далее проводят
либо подкожно, либо под медиальной головкой икроножной мышцы по ходу артерии на бедро. Проксимальный анастомоз формируют типично (см. 10.35–
10.40).
10.62
10.60
10.61
10.63
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
157
Шунтирование малоберцовой артерии
10.64
Изолированное шунтирование этой артерии выполняют редко, чаще его сочетают с шунтированием
других артерий голени. Однако если она является
единственной сохранившейся и шунтабельной артерией, то можно выполнить ее реконструкцию. Для
этого применяют медиальный доступ с промежуточным выходом на заднюю большеберцовую артерию
(см. 10.52). Дальнейшая техника и план операции
аналогичны таковым при шунтировании задней большеберцовой артерии (см. с. 155).
Множественное шунтирование артерий голени
Для полноценной хирургической реабилитации
больного при поражении двух или трех артерий голени, а также подколенной артерии и артерий голени
требуется как можно более полная реваскуляризация
конечности. С этой целью применяется множественное шунтирование артерий голени либо подколенной
артерии и артерии голени. Ввиду ограниченной длины большой подкожной вены в этих случаях методом
выбора является шунтирование с использованием
последовательных анастомозов либо применение
У-образных шунтов. Обычно достаточно восстановления кровотока в двух артериях голени, т.е. выполнение двойного шунтирования. Множественное шунтирование артерий голени имеет гемодинамическое
преимущество перед одиночным шунтированием,
ибо за счет бóльшего включения дистального русла
кровоток в шунте бывает, как правило, бóльшим.
Существуют следующие варианты множественного шунтирования:
• задней и передней большеберцовых артерий;
• задней большеберцовой и малоберцовой арте-
рий;
• передней большеберцовой и малоберцовой ар-
терий;
• подколенной, дренируемой в одну из непора-
женных артерий, и одной из окклюзированных
артерий голени.
Часть 3
10.64
158
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Шунтирование задней и передней
большеберцовых артерий
10.65
Для шунтирования передней и задней большеберцовых артерий анатомически целесообразно использовать У-образный шунт. Выполняют типичные
доступы к этим артериям в средней трети голени
(см. 10.49–10.51, 10.55–10.57). В большем объеме, чем
обычно, забирают подкожную вену и делают экспозицию «донорской» артерии для последующего формирования проксимального анастомоза. Подготавливают каналы для стандартного проведения шунтов
(см. 10.30, 10.31; 10.60, 10.61). После гепаринизации
больного формируют анастомоз с задней большеберцовой артерией (см. с. 155). Отмеряют сегмент вены
такой длины, чтобы ее хватило от предполагаемого
анастомоза с передней большеберцовой артерией до
шунта к задней большеберцовой артерии. Этот сегмент вены подшивают в бок передней большеберцовой артерии и проводят через межкостную мембрану
на медиальную поверхность голени, где его анастомозируют в бок шунта к задней большеберцовой артерии. Перед наложением этого анастомоза необходимо
убедиться в отсутствии перекрута шунта к передней
большеберцовой артерии, его свободном, без перегибов, положении. Шунт к задней большеберцовой
артерии также должен быть расправлен и проведен
через канал к «донорской» артерии. Угол между шунтами должен быть в пределах 45–60°. Под этим углом
срезают конец шунта к передней большеберцовой
артерии. Просвет шунта к задней большеберцовой
артерии вскрывают продольно на длину скошенного
конца аутовенозного трансплантата к передней большеберцовой артерии.
10.65
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
10.66
Анастомоз между аутовенозными шунтами на-
кладывают полипропиленовой нитью 6/0 с двумя
иглами 13 мм.
Типично формируют анастомоз с бедренной или
подколенной артерией и пускают кровь по шунту.
Еще раз контролируют его положение, выбирая оптимальное. После дренирования участков реконструкции послойно ушивают раны.
159
1
2
Часть 3
3
4
10.66
160
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Шунтирование задней большеберцовой
и малоберцовой артерий
При этом варианте двойного шунтирования артерий голени возможно использовать как «скачущий» шунт с последовательными анастомозами, так и
У-образный шунт. Доступ к обеим артериям осуществляют из единого разреза в средней трети голени по
ее переднемедиальной стороне (см. 10.52).
10.67
Последовательность операции при У-образном
шунтировании такая же, как при одномоментном
шунтировании задней и передней большеберцовых
артерий (см. 10.65, 10.66). Только отдельный сегмент
вены вшивают в малоберцовую артерию, а не в переднюю большеберцовую. Конец этого сегмента анастомозируют в бок венозного трансплантата, подшитого
к задней большеберцовой артерии.
10.68
При последовательном шунтировании первоначально выполняют анастомоз «бок в бок» между веной и задней большеберцовой артерией, а затем конец
вены вшивают в бок малоберцовой артерии. При этом
анастомоз с задней большеберцовой артерией должен
располагаться проксимальнее анастомоза с малоберцовой артерией, чтобы избежать большого углового
смещения шунта после анастомоза «бок в бок».
10.67
10.68
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025