Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
12 Мб
Скачать
☆
Глава 5
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Каротидная эндартерэктомия — наиболее часто выполняемая операция на ветвях дуги аорты при атеросклерозе. Именно бифуркация общей сонной артерии является излюбленным местом локализации атеросклеротических бляшек и именно это поражение приводит к наиболее тяжелым нарушениям мозгового кровообращения.
Показания к операции. Каротидная эндартерэк­томия — патогенетически обоснованная операция при наличии локальной бляшки в этой зоне, сужи­вающей просвет артерии на 75% и более. Операция также показана и при менее выраженном стенозе (60–70%), но при наличии бляшки в стадии атерома­тоза с изъязвлением, потенциально опасной эмболией дистального русла внутренней сонной артерии. Опе­рация наиболее оправданна и приносит наилучший результат, когда больного оперируют в стадии транзи­торных приступов нарушения мозгового кровообра­щения или в стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности. При быстро прогрессирующем сте­нозе, например вследствие кровоизлияния в бляшку, а также при появлении изъязвления бляшки операция оправданна даже при отсутствии клинической сим­птоматики у больного (так называемый асимптомный каротидный стеноз). Хирургическое вмешательство не проводят в острой стадии ишемического инсульта или при наличии грубой остаточной неврологической патологии после нарушения мозгового кровообра­щения.
Диагностика. Основным методом диагностики стеноза общей сонной артерии являются ультразву­ковая допплерометрия, дуплексное сканирование, спиральная компьютерная томография с контрасти­рованием (СКТ) и ангиография. Причем при четкой верификации бляшки в области бифуркации общей сонной артерии и распространении бляшки во вну­треннюю сонную артерию (по данным ультразвуко­вых методов исследования — УЗИ) СКТ и ангиогра­фию больному можно не выполнять и оперировать только на основании данных УЗИ.
Анестезиологическое обеспечение. Общую ане­стезию проводят инфузией пропофола в сочетании
с изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков (фентанил, кетамин).
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под головой, повернутой в противо­положную от хирурга сторону.
5.1
Ориентиром для доступа к артерии служит грудино-ключично-сосцевидная мышца. Кожный разрез ведут по внутреннему краю мышцы, начи­ная от угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щитовидного хряща. Послойно пересекают фасции шеи, коагулируя поверхностные вены, перевязывают лицевую вену и входят в фасциальное пространство сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного треугольника.
5.1
Часть 2
52
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
5.2
Артерию выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке в ко­сом направлении верхней ветви петли подъязычного нерва. Сам нерв пересекает поперечно переднюю стенку внутренней сонной артерии в верхней части раны и может быть травмирован при тракции крюч­ком верхнего угла раны. Блуждающий нерв располо­жен вдоль задненаружной стенки внутренней сонной артерии между ней и внутренней яремной веной. Общую, внутреннюю и наружную сонные артерии освобождают от адвентиции по передней стенке, при­чем внутреннюю сонную артерию мобилизуют как можно дистальнее. Производят пальпаторную реви­зию артерий, обращая особое внимание на располо­жение бляшки во внутренней сонной артерии. Если бляшка локальная, не распространяется дальше чем 1 см от устья артерии, то описанный доступ создает оптимальные условия для эндартерэктомии. Если же бляшка распространяется выше, то необходимо рас­ширить доступ к внутренней сонной артерии. Для этого рассекают кожу вверх вдоль нижней челюсти еще на 3 см. Рассекают фасции, перевязывая ветви лицевой вены.
5.3
В верхнемедиальной части раны находят дву­брюшную мышцу, которую пересекают электроно­жом. Под мышцей легко экспонируется дистальный отдел внутренней сонной артерии, в верхней части пересекаемый языкоглоточным нервом. Этот нерв вместе с подъязычным нервом берут на держалки. Затылочную артерию, проходящую между нервами впереди сонной артерии в косопоперечном направ­лении, перевязывают и пересекают. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина.
5.2
5.3
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
53
5.4
Определение коллатерального резерва головного
мозга и выбор метода его защиты от ишемии. Для
этого необходимо измерить ретроградное давление во внутренней сонной артерии — давление, отража­ющее ток крови по системе артериального (вилизие­ва) круга большого мозга с противоположной сторо­ны. Внутреннюю сонную артерию сразу за бляшкой пунктируют тонкой иглой, соединенной с датчиком давления, после чего пережимают зажимами общую и наружную сонные артерии. Одновременно мони­торируют системное АД, ретроградное давление во внутренней сонной артерии, ЭЭГ до пережатия и во время пережатия артерий в течение 5 мин. При ретроградном давлении выше 50 мм рт. ст. защи­ты мозга, как правило, не требуется. При давлении менее 45 мм рт. ст., особенно у больных с ретро­градным давлением 30 мм рт. ст. и ниже, необхо­димы дополнительные медикаментозные способы защиты мозга: 1) поддержание системного АД на 15–20% выше исходного уровня, что достигается уменьшением глубины анестезии и реже — введе­нием небольших доз вазопрессоров (мезатона 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида дробно по 0,5–1 мл); 2) использование небольших концентраций изофлюрана (не более 0,8 МАК или 0,6 об.%), поскольку он расширяет мозговые сосуды, за счет чего повышается ретроградное давление, а также снижает потребление кислорода мозгом
и оказывает прямое защитное действие; 3) примене­ние антагонистов ионов кальция (0,1–0,2 мг/кг изо­птина или верапамила дробно с целью профилакти­ки резкого снижения АД за 5–15 мин до пережатия сонных артерий и, что лучше, инфузия небольших доз нимодипина), вызывающих расширение сосудов мозга без развития стилл-синдрома и оказывающих прямое антигипоксическое действие на головной мозг. Следует отметить, что ретроградное давление во внутренней сонной артерии все же не является абсолютно надежным показателем коллатерального резерва головного мозга. В последнее время для его оценки с успехом применяется транскраниальная допплерометрия. Однако и на сегодняшний день основным методом для оценки функции мозга оста­ется ЭЭГ. При снижении вольтажа ЭЭГ, выраженной низкоамплитудной активности следует применять внутренний шунт.
Общую сонную артерию пережимают, отступив
2–3 см от ее бифуркации, наружную сонную — на 1 см от ее устья, внутреннюю — как можно дистальнее. При пережатии артерий необходимо следить, что­бы в зажим не попали проходящие нервы, особенно верхний гортанный нерв, расположенный позади внутренней и наружной сонных артерий в косом направлении вниз. Для этого под контролем зрения бранши зажимов накладывают строго на артерии, а концы браншей не должны сжимать расположенные позади ткани.
Часть 2
5.4
54
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
5.5
Для выполнения прямой открытой эндартерэк-
томии производят продольную артериотомию с по-
мощью скальпеля и угловых ножниц, начиная на об­щей сонной артерии в 2 см от места ее бифуркации и заканчивая на внутренней сонной артерии сразу дистальнее бляшки.
5.5
5.6
Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и легким движением лопаточки мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии и до середины ее зад­ней стенки. Ту же самую манипуляцию выполняют с другой стороны разреза артерии, т.е. в том месте, где отходит наружная сонная артерия.
5.7
В проксимальной части разреза артерии диссек­тором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку и циркулярно ее отсекают от интимы общей сонной артерии. Тракцией бляшки вверх и с помощью лопа­точки окончательно отделяют заднюю стенку артерии от бляшки.
5.7
5.8
Если бляшка распространяется на наружную сон­ную артерию, то проводят эндартерэктомию из нее методом выворачивания, предварительно мобилизо­вав стенки артерии от бляшки лопаточкой.
5.6
5.8
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
55
5.9
Заключительным и самым важным моментом яв­ляется мобилизация бляшки во внутренней сонной артерии. Лучше всего, если бляшка сойдет на нет и по­лучится плавный переход к неизмененной интиме.
5.9
5.10
Если бляшка распространяется далеко дистально во внутреннюю сонную артерию, то основную сте­нозирующую ее часть необходимо аккуратно отсечь микрохирургическими ножницами, а край интимы фиксировать одним или несколькими отдельными швами полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с вы­колом обеих игл изнутри наружу и завязыванием узла на наружной поверхности артерии. После этого артерию промывают изотоническим раствором на­трия хлорида и удаляют отслоенные участки стенки артерии внутри сосуда, применяя микрохирургиче­ские ножницы.
5.11
Артерию зашивают полипропиленовой нитью 6/0 непрерывным обвивным швом, начиная с дистально­го угла разреза на внутренней сонной артерии. Перед затягиванием последнего шва эвакуируют воздух из артерии временным снятием зажимов сначала с вну­тренней, затем с общей сонных артерий. Кровоток восстанавливают, строго соблюдая последователь­ность снятия зажимов: сначала с наружной, затем с общей и в последнюю очередь с внутренней сонных артерий.
5.11
Часть 2
5.10
56
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
5.12
Если по задней стенке внутренней сонной артерии у дистального угла разреза артерии осталась бляшка, то артерию лучше всего закрыть с использованием за­платы. Таким образом удается избежать сужения ар­терии в наиболее опасном месте — у дистального угла над бляшкой. В качестве заплаты можно использовать аутовену, ксеноперикард, заплату из политетрафто­рэтилена (PTFE) или из дакрона. Если применяют аутовенозную заплату, то лучше всего использовать сегмент большой подкожной вены на уровне ло­дыжки, тем самым сохранив сосуд для последующих реконструкций. Вену рассекают продольно. Длина заплаты должна соответствовать длине разреза ар­терии, а ширина составляет 10–15 мм в зависимости от диаметра внутренней сонной артерии (чем больше артерия, тем шире заплата). Следует учесть, что лучше использовать заплату большей длины, чем надо, ибо в процессе шитья можно всегда иссечь излишки. Углы заплаты обрезают. Заплату вшивают в разрез артерии непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иглами. Шов начинают с дисталь­ного угла разреза артерии, т.е. с внутренней сонной артерии по типу «с заплаты на артерию», а завершают шитье у проксимального угла разреза артерии, т.е. на общей сонной артерии. Техника этой операции во многом идентична технике профундопластики с ис­пользованием заплаты (см. 10.8–10.10).
5.13
Для уменьшения времени пережатия сонной арте­рии (но при полной уверенности в отсутствии при­стеночного тромбоза в месте реконструкции!) можно выполнить отслойку адвентиции от средней оболочки (медии) и интимы на непережатой артерии (прямая закрытая эндартерэктомия). Для этого в месте пред­полагаемой эндартерэктомии скальпелем рассекают только адвентицию, лопаточкой для эндартерэктомии выполняют ее отслойку по всей окружности артерии, а затем, пережав сосуды, отсекают ножницами ин­тиму со средней оболочкой в дистальном и прокси­мальном углах раны и в месте отхождения наружной сонной артерии.
5.13
5.12
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
57
5.14
При наличии локальной бляшки в начальном отделе
внутренней сонной артерии операцией выбора является каротидная эндартерэктомия методом выворачивания. Основное ее преимущество заключается в быстроте вы­полнения и в отсутствии бокового шва, что исключает сужение артерии. Внутреннюю сонную артерию вы­деляют по всей окружности от устья до дистальных, не пораженных атеросклерозом отделов. В этом месте артерию пережимают зажимом. Кроме того, наклады­вают зажимы на наружную и общую сонные артерии. Скальпелем и ножницами отсекают внутреннюю сон­ную артерию от общей по косой линии (А). Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и стенкой артерии и, выполняя круговые движения лопа­точкой, легко отслаивают бляшку. Потягивая пинцетом за бляшку, лопаточкой и другим пинцетом выворачи­вают артерию наизнанку (Б). Эту манипуляцию можно сравнить со стягиванием чулка с ноги. Наступает мо­мент, когда при очередных движениях лопаточки между бляшкой и артерией бляшка легко отрывается. Место отрыва представляет собой истонченную интиму непо­средственно в месте окончания бляшки. Внутреннюю часть вывернутой сонной артерии промывают изотони-
ческим раствором хлорида натрия и еще раз визуально контролируют прочность фиксации краев интимы к стенке артерии. При необходимости свободно висящие «лохмотья» интимы срезают микрохирургическими ножницами. Артерию распрямляют и пришивают к общей сонной артерии непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 (В).
Использование внутреннего шунта
Если при проведении теста с врéменной окклю-
зией сонных артерий и медикаментозной защиты головного мозга от гипоксии (см. 5.4) ретроградное давление во внутренней сонной артерии не подни­мается выше 30 мм рт. ст. и происходит угнетение биоэлектрической активности головного мозга (по данным ЭЭГ), то выполнить каротидную эндартерэк­томию без нев рологических последствий возможно только под защитой внутреннего шунта.
Под внутреннюю сонную артерию (дистальнее
бляшки) и общую сонную артерию подводят турни­кеты. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Зажи­мами пережимают общую, наружную и внутреннюю сонные артерии.
Часть 2
А
Б
В
5.14
58
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
5.15
Один конец стандартного шунта (как правило, больший по диаметру) вводят в просвет общей сон­ной артерии и проводят ретроградно за турникет. Пережав середину шунта зажимом, турникет на ар­терии временно расслабляют и продвигают шунт еще на 2 см в общую сонную артерию для более надежного его закрепления в турникете. Сняв зажим с шунта, наполняют его кровью, одновременно удаляя из шун­та воздух.
5.15
5.16
Другой конец шунта вводят во внутреннюю сон­ную артерию и проводят за турникет на 2 см.
5.18
После этого не спеша (время не ограничено!) вы­полняют эндартерэктомию. Для лучшей экспозиции бляшки шунтом можно манипулировать как угодно, не пережимая его. Артерию зашивают двумя нитями от углов раны навстречу друг другу при работающем шунте. Лишь когда останется ушить участок артерии длиной 1,0–1,5 см, шунт удаляют, прерывают крово­ток в сонных артериях, осушают рану и в течение не более 1–2 мин зашивают артерию. Восстановление кровотока производят типично, как описано ранее.
Если у больного имеется «сложная» для удаления бляшка, например без резких границ во внутренней сонной артерии, то использовать внутренний шунт во время эндартерэктомии технически сложно, ибо нет достаточного обзора дистального отдела бляшки, особенно при фиксации ее краев по задней стенке отдельными швами. В этом случае лучше применить внутренний шунт при зашивании артерии, особенно если при этом необходимо поставить заплату, а саму эндартерэктомию надо выполнить на непережатой и невскрытой артерии после пересечения только адвен­тициальной оболочки.
Рану на шее зашивают, сводя только края платиз­мы (platysma) и кожи без подхватывания грудино­ключично-сосцевидной мышцы, причем редкими отдельными швами с обязательным оставлением резинового выпускника на 1 сут. Если требуется ре­конструкция внутренней сонной артерии с противо­положной стороны, то операцию можно выполнять не ранее чем через неделю после уменьшения послео­перационного отека шеи.
5.16
5.17
Турникет затягивают, снимают зажим с шунта и начинают перфузию внутренней сонной артерии через шунт кровью из общей сонной артерии. Шунт в ране целесообразнее располагать в виде петли.
5.17
5.18
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
59
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ
СОННОЙ АРТЕРИИ
Операция показана в следующих ситуациях:
1) пролонгированная атеросклеротическая бляшка
(длиной более 4 см от устья внутренней сонной артерии);
2) диффузное поражение внутренней сонной арте-
рии, когда конец бляшки не определяется, а при попытке выполнить эндартерэктомию бляшка не сходит на нет. При ее обрезании образуется достаточно толстый срез (1–1,5 мм), который потенциально опасен выраженной турбулентно­стью потока крови с последующим тромбозом артерии и сужением этого места при ушивании артерии, даже с использованием заплаты;
3) выраженный атероматоз и кальциноз артерии со
сквозным поражением артериальной стенки;
4) повреждение стенки внутренней сонной арте-
рии при выполнении эндартерэктомии или за­ворот интимы в дистальной части артерии;
5) аневризма сонной артерии (см. 17.18, 17.19);
6) расслоение стенки внутренней сонной артерии
(чаще всего сочетающееся с расслоением дуги аорты).
5.19
После гепаринизации больного пережимают об-
щую, наружную и внутреннюю сонную артерию. За­жим на внутреннюю сонную артерию накладывают как можно выше. На 10 мм ниже этого зажима пере­секают артерию поперек и дополнительно надсекают на 3–5 мм переднюю, как правило, не пораженную стенку артерии.
Далее отсекают внутреннюю сонную артерию от
общей. При наличии бляшки в общей сонной арте­рии проводят дополнительный разрез 10–15 мм по ее передней стенке и выполняют открытую эндартерэк­томию. Из этого же разреза общей сонной артерии можно осуществить эверсионную эндартерэктомию из наружной сонной артерии.
5.19
5.20
В качестве заменителя артерии можно исполь­зовать большую подкожную вену бедра или голени, а также тонкостенный протез из PTFE диаметром 6 мм.
5.20
Протез
5.21
Протезирование начинают с наиболее ответствен­ного участка — дистального отдела внутренней сон­ной артерии. Протез или вену срезают наискосок под углом 45°. Полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглами 10 мм сначала формируют заднюю стенку анастомоза, где обычно расположена атеросклероти­ческая бляшка (при 1-м и 2-м вариантах показаний к операции). Удобнее всего этот участок анастомоза шить на расстоянии, откинув протез вверх с ходом иглы с протеза на артерию.
Далее завершают формирование анастомоза по­очередным шитьем одной и другой иглами, причем острый угол скошенной части протеза совмещают с концом надреза сонной артерии на ее передней стенке.
5.21
1
2
4
3
5
6
Часть 2
Артерия
60
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
5.22, 5.23
Отмерив необходимую длину протеза, его среза­ют под углом 45° и анастомозируют с общей сонной артерией, используя полипропиленовую нить 6/0 с иглами 13 мм. При этом заднюю стенку анастомо­за шьют изнутри артерии и протеза. При наличии большого разреза общей сонной артерии его ушива­ют либо одной из нитью, которой шили анастомоз, либо дополнительным шовным материалом. Перед герметизацией анастомоза проводят профилакти­ку воздушной эмболии последовательным снятием зажимов с внутренней, наружной и общей сонной артерий. При этом следует помнить, что, снимая за­жим с общей сонной артерии, нужно временно пере­жать сосудистый протез внутренней сонной артерии, чтобы возможные мелкие эмболы и воздух прошли в наружную сонную артерию, а не во внутреннюю.
При необходимости проведения операции в усло­виях внутреннего шунтирования на шунт, перед его введением в просвет артерий, предварительно наде­вают сосудистый протез (см. 31.13, 31.14).
5.22
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ИЗВИТОСТИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Патологическая извитость (кинкинг) чаще всего встречается во внутренней сонной артерии и доста­точно редко — в общей сонной. Это может быть либо врожденная аномалия — дисплазия соединительной ткани, либо приобретенное заболевание как результат длительно существующих артериальной гипертензии и атеросклероза.
Показания к операции. Извитость, приближаю­щаяся к 180°, а также менее выраженная извитость, но с перекалибровкой (стенозом) артерии часто приво­дит к тяжелому дефициту кровоснабжения головного мозга; при этом требуется хирургическая коррекция.
Анестезиологическое обеспечение, методы за­щиты головного мозга и хирургический доступ
аналогичны таковым при каротидной эндартерэкто­мии (см. 5.4).
После обнажения общей, внутренней и наружной сонных артерий, измерения кровотока в них и про­ведения теста-окклюзии приступают к планированию операции, исходя из операционной ситуации.
5.23
Извитость внутренней сонной артерии
без стеноза
5.24
Чаще всего вмешательство на внутренней сон­ной артерии не требуется, а устранить ее извитость можно резекцией общей сонной артерии. Для это­го на расстоянии 1–3 см (в зависимости от избытка внутренней сонной артерии) берут двумя пинце­тами общую сонную артерию и, сближая пинцеты, определяют необходимую длину удаляемого участка общей сонной артерии. Удаляемую часть общей сон­ной артерии помечают, дистальнее и проксимальнее
5.24
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности