Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
91
БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием служат сте-
ноз или окклюзия терминального отдела аорты и
подвздошных артерий. Этот вариант реконструкции — одна из наиболее распространенных операций
в сосудистой хирургии. Операцию выполняют при
наличии у больного клинической картины синдрома
Лериша с перемежающей хромотой менее чем через
200 м ходьбы обычном шагом. Наличие у больного
выраженного стеноза одной из подвздошных артерий
и 50% стеноза другой также является показанием к
бифуркационному аортобедренному шунтированию
ввиду возможного формирования синдрома обкрадывания при изолированном шунтировании на стороне наибольшего поражения и прогрессирования
стенозирующего процесса в будущем.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и региональную (перидуральную)
анестезию. Но предпочтительнее использовать их
сочетание.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиками под поясничной областью и под
коленными суставами ротированных кнаружи нижних конечностей.
Хирургический доступ. Выполняют продольную
срединную лапаротомию (см. 8.9–8.12).
Пластический материал — бифуркационные про-
тезы из любого синтетического материала (см. 1.21).
Размер протеза подбирают до операции на основании данных спиральной компьютерной томографии,
ангиографии и/или ультразвукового исследования.
Окончательно выбор протеза проводят после ревизии
аорты и артерий.
Операцию начинают всегда с ревизии бедренных
артерий для определения операбельности (см. 8.2–8.8).
При этом особое внимание обращают на пальпаторно определяемые бляшки в общей и поверхностной
бедренной артериях и глубокой артерии бедра. Если
все сосуды проходимы, наилучшее место для анастомоза — общая бедренная артерия над устьем глубокой артерии. В этом месте с передней стенки артерии
удаляют адвентицию. Если поверхностная бедренная
артерия окклюзирована, что встречается более чем в
половине случаев, а глубокая артерия бедра — проходима и стенка ее мягкая даже в области устья, то
анастомоз с протезом следует выполнять в том же
месте, что и при проходимых всех бедренных артериях. При стенозированном устье глубокой артерии
бедра и окклюзированной поверхностной бедренной
артерии сброс крови из шунта будет происходить
только в глубокую артерию бедра. В этой ситуации
разрез начинают с общей бедренной артерии, продолжают по передней стенке глубокой артерии бедра
и оканчивают дистальнее бляшки. Таким образом
при вшивании бранши протеза будет одновременно
выполнена истмопластика глубокой артерии бедра за
счет протеза. Если у больного с окклюзией поверхностной бедренной артерии имеется окклюзия глубокой артерии бедра или ее грубое атеросклеротическое
поражение, то всегда необходимо выполнять ревизию
дистальных отделов глубокой артерии бедра, обнажив
ее на 10–15 см от устья (см. 8.7, 8.8). Если сохранен
дистальный отдел глубокой артерии бедра, а диаметр
сосуда в этом месте не менее 4–5 мм, то реконструкцию артерии выполнять можно. В данном варианте
после завершения шунтирования необходимо провести интраоперационное измерение кровотока в
бранше протеза, и если он будет менее 150 мл/мин,
то операцию необходимо дополнить аутовенозным
протезо-подколенным или протезо-тибиальным шунтированием.
После завершения ревизии бедренных артерий,
если они операбельны, проводят полную срединную
лапаротомию (см. 8.9–8.12). Обнажив аорту в области
отхождения нижней брыжеечной артерии, определяют плотность ее стенки с целью выбора места для
наложения анастомоза. Если аорта мягкая, т.е. процесс локализован только в подвздошных артериях,
то оптимальное место для анастомоза — терминальный участок аорты между местом отхождения нижней брыжеечной артерии и бифуркацией аорты. При
атероматозе аорты ее конечный отдел, как правило,
поражается больше всего. В этом случае лучшее место для наложения анастомоза — участок передней
стенки аорты между устьями нижней брыжеечной
артерии и почечных артерий либо на уровне устья
брыжеечной артерии, когда
ходят выше его (см. 8.12). Вообще следует отметить,
что именно этот участок аорты наиболее универсален
для выполнения бифуркационного аортобедренного
шунтирования как при стенотических, так и при окклюзионных поражениях аорты.
2
/3 разреза аорты про-
Подготовка бифуркационного протеза
Окончательный размер бифуркационного протеза
определяют на операционном столе после выделения
аорты и бедренных артерий и измерения их диаметров. В основном необходимо ориентироваться на
диаметр аорты, которому должен соответствовать
размер основной бранши протеза. Однако при гипоплазии бедренных артерий можно использовать
Часть 3
92
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
протез на размер меньше. Нежелательно (в связи
с возможными неблагоприятными результатами)
применять протезы с диаметром бранш менее 8 мм.
При использовании низкопорозных протезов или
протезов с нулевой порозностью пропитка кровью их
перед имплантацией не требуется. При применении
высокопорозных протезов перед включением их в
кровоток необходимо выполнить герметизацию стенки протеза кровью больного (пропитку протеза). Это
можно сделать двумя методами.
Первый метод
После подшивания протеза к аорте обе его бранши
ниже предполагаемых анастомозов с бедренными
артериями пережимают зажимом типа Бильрот. На
мгновение освобождают зажим на аорте, при этом
происходит быстрое наполнение протеза кровью с
обильным поступлением ее и воздуха через стенки
протеза. Кровопускание не должно составлять более
150 мл! Излившуюся в рану кровь не отсасывают,
а помещают в нее протез, наполненный кровью.
После образования сгустков повторно наполняют
протез кровью из аорты и снова ждут образования
сгустков крови. Это время полезно использовать для
формирования ретроперитонеальных туннелей для
браншей протеза. Снимают зажим с аорты. Как правило, к этому времени пульсирующий протез уже
герметичен и не пропускает кровь. Рану осушают отсосом. Протез пережимают зажимом, отступив 10 мм
от аортального анастомоза.
8.20
Далее эвакуируют сгустки крови из просвета протеза. Для этого одну браншу пережимают зажимом,
а в другую вводят наконечник отсоса (при этом вакуумный отсос выключен либо его магистрали пережаты).
8.20
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
93
8.21
После проведения наконечника отсоса в основную
браншу до зажима включают вакуумный отсос и эвакуируют тромбы, вытягивая наконечник из протеза.
Подобную процедуру проводят в каждой бранше
протеза дважды.
Второй метод
8.22
Перед подшиванием протеза к аорте его бранши
пережимают в дистальных отделах и протез держат
над емкостью (например, над почковидным лотком)
вертикально аортальным концом вверх. Шприцем
емкостью 50 мл пунктируют нижнюю полую вену и
заполняют полученной кровью протез. Как правило,
требуется 100–150 мл крови для герметизации стенки протеза. Излившуюся через стенку протеза кровь
собирают шприцем из лотка и снова заполняют ею
протез. После прекращения поступления крови через
стенку протеза наполненный протез отжимают рукой
сверху вниз, основательно под давлением герметизируя протез аутокровью. Снимают зажим с браншей
протеза и выжимают из него остатки сгустков крови.
Визуально контролируют внутреннюю часть протеза, удаляя оставшиеся сгустки крови. Протез готов
к имплантации.
В своей практике мы придерживаемся первого
метода герметизации протеза как более быстрого
и простого.
Часть 3
8.21
8.22
94
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
Проксимальный анастомоз
Вариант бифуркационного аортобедренного шунтирования подразумевает выполнение проксимального анастомоза по типу «конец в бок». Он показан
при стенотических поражениях аортоподвздошного
сегмента, а также при окклюзиях брюшного отдела
аорты. При высокой (инфраренальной) окклюзии
аорты вариантом выбора операции является бифуркационное аортобедренное протезирование, т.е.
формирование проксимального анастомоза по типу
«конец в конец».
После обнажения аорты и ее пальцевой ревизии
проводят боковое пристеночное отжатие аорты в
наименее измененном ее участке (см. 8.25). Для этого
ассистенты максимально отводят ткани от аорты,
а хирург правой рукой погружает разведенные бранши зажима вдоль боковых стенок аорты, левой рукой
тупфером отодвигает вверх левую почечную вену.
При выполнении анастомоза на уровне устья нижней брыжеечной артерии правую браншу зажима
необходимо провести под артерию, а саму аорту отжимать по переднеправой поверхности. Если анастомоз необходимо формировать выше или ниже места
отхождения нижней брыжеечной артерии, то аорту
отжимают по ее передней поверхности. Преимущество пристеночного отжатия аорты, по нашему мнению, состоит в полном выключении участка аорты из
кровообращения при минимальной травматизации
окружающих тканей. Недостатком является неполное пережатие инфраренального отдела аорты при
ее кальцинозе. В этом случае для ликвидации кровотечения необходимо дополнительно пережать аорту,
наложив на нее перпендикулярно зажим чуть выше
бокового зажима.
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.23
ляцию у мужчин, возможность повреждения нижней
полой вены, а также поясничных артерий.
После смыкания браншей зажима по задней стенке
аорты и наложения зажима на нижнюю брыжеечную
артерию скальпелем и угловыми ножницами проводят продольную аортотомию (при этом длина разреза в 1,5 раза превышает диаметр протеза) с последующим иссечением стенки аорты шириной до 1 см.
Аортотомию необходимо делать, отступив на 1 см
8.23, 8.24
Можно выключить брюшную аорту из кровообращения наложением зажимов последовательно
на инфраренальный отдел, на общие подвздошные
артерии, на нижнюю брыжеечную артерию и на поясничные артерии. Для пережатия последних необходимо сделать «окно» в брыжейке под бифуркацией
аорты и параллельно ей ввести бранши большого
«аортального» зажима. Бранши проводят в раскрытом состоянии строго вдоль заднебоковых стенок
аорты вплоть до зажима на инфраренальном отделе.
Смыкая бранши зажима, как бы сползают по заднебоковым отделам аорты на ее заднюю поверхность,
пережимая поясничные артерии. К недостаткам метода следует отнести вероятность травмы нервных
сплетений бифуркации аорты, ответственных за эяку-
8.24
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
95
вправо от устья нижней брыжеечной артерии, а иссечение стенки аорты — оставляя 5–7 мм аорты около
артерии во избежание стенозирования устья нижней
брыжеечной артерии при выполнении анастомоза.
При иссечении стенки необходимо добиваться, чтобы края аорты были ровными без разволокнения ее
стенки, что достигается применением особо острых
скальпеля и ножниц. При кальцинозе аорты иногда
приходится использовать более грубый инструмент,
вплоть до кусачек.
8.25
При наличии тромбов в просвете аорты выполня-
ют тромбэктомию с помощью лопаточки для эндартерэктомии, пинцета и окончатого зажима. В случае
язвенно-казеозной деструкции стенки аорты удаляют
болтающиеся в просвете части интимы аорты, из
рассеченной стенки аорты выдавливают сметаноподобные массы. Просвет аорты несколько раз промывают струей изотонического раствора хлорида натрия. Снятием зажима с нижней брыжеечной артерии
контролируют ретроградный кровоток в ней.
8.26
Сосудистый протез максимально растягивают на
уровне основной бранши у бифуркации, сжимая его
пинцетом в переднезадней плоскости. Косой срез
основной бранши протеза выполняют таким образом,
чтобы длина срезанной части соответствовала длине
разреза аорты, а конец среза (его «пятка») отстояла от
бифуркации протеза на 1–2 см.
8.26
Часть 3
8.27
Для фиксации протеза к аорте предпочтительно
использовать полипропиленовую нить 3/0 или 4/0 с
двумя иглами 26 или 22 мм. Стоит учитывать, что чем
рыхлее и слабее стенка аорты, тем толще должен быть
шовный материал во избежание прорезывания стенки сосуда. Используют непрерывный обвивной шов
с одним узлом. Первый стежок проводят у нижнего
угла среза протеза (ближе к бифуркации) снаружи
внутрь, перехватывают иглу и ей же прокалывают
аорту изнутри кнаружи у ближнего к бифуркации
угла. Нити не завязывают. Эту иглу с нитью отводят
вправо и на нить кладут зажим типа «бульдог».
8.25
2
1
3
8.27
96
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.28
Противоположной иглой шьют левую часть анастомоза, начиная от нижнего угла разреза и проводя
иглу от аорты в протез без промежуточного выкола.
При этом фиксируют отслоенные участки интимы
аорты, стараясь не захватывать в шов нижнюю брыжеечную артерию. Шов заканчивают, не доходя 5 мм
до верхнего угла разреза аорты.
8.29
На нить вешают зажим типа «бульдог» и продолжают формирование анастомоза противоположной
нитью, проводя иглу с протеза на аорту без промежуточного выкола иглы. Расстояние между стежками
3 мм, от края аорты и протеза 4–5 мм.
8.28
8.29
8.30
Концы нити завязывают на левой стороне анастомоза.
8.30
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
97
8.31
Описанный прием формирования анастомоза без
завязывания узла после первого стежка и без промежуточных выколов отличается простотой и быстротой исполнения, а также надежностью при шитье анастомозов на аорте и любых артериях. Мы с успехом
применяем его в течение многих лет. Несмотря на это,
в зависимости от привычек и опыта хирурга могут
быть использованы другие варианты шитья анастомоза. Например, фиксация одиночным или П-образным
швом протеза к аорте у их бифуркационных углов с
завязыванием узла и последующего шитья анастомоза
поочередно с левой и правой стороны или наоборот.
Можно шить весь анастомоз с протеза на аорту. Одним словом, стандартной техники шитья анастомозов
не существует и многое зависит от вкусов и привычек
хирурга. Но в любом случае анастомоз должен накладываться быстро и качественно, без кровотечения из
него после снятия зажима с аорты.
После завершения анастомоза производят пропитку протеза (см. 8.20, 8.21), а если он был предва-
рительно пропитан или использовался низкопорозный протез, то после наложения зажима на бранши
протеза снимают зажим с аорты. Кровотечение из
проколов в аорте и протеза останавливают временным прижатием анастомоза салфеткой. При наличии
источника струйного кровотечения дополнительно
накладывают Z- или П-образный шов. Качественно
наложенный анастомоз должен быть без деформаций
протеза, с хорошим выходом из аорты, без излишнего
изгиба протеза у его бифуркационного угла. Протез должен составлять с аортой естественный угол
30°. После ревизии анастомоза на расстоянии 10 мм
от него пережимают протез. Отсосом эвакуируют
тромбы и кровь из протеза, после чего приступают
к формированию туннелей для проведения браншей
протеза на бедра.
Формирование туннелей для браншей протеза
8.32
Открывают рану на бедре с выделенной бедренной
артерией. Края раны разводят ранорасширителем.
Указательный палец правой руки вводят в нададвентициальное пространство общей бедренной артерии
под пупартову связку. С умеренным усилием палец
продвигают строго по ходу артерии по ее передней
стенке как можно дальше. После этого, не вынимая
Часть 3
8.31
8.32
98
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
палец из канала, со стороны аорты указательным
пальцем левой руки делают встречный канал. Для
этого у бифуркации аорты вводят палец в забрюшинную клетчатку и проводят строго по передней стенке подвздошных артерий навстречу пальцу правой
руки. При грубых изменениях артерий, например
при тромбозе, кальцинозе, пальпаторный контроль
удается выполнить достаточно легко. Если артерия
изменена мало, то приходится ориентироваться на
ее топографо-анатомическое расположение, кончик
противоположного пальца, ощущение костной пограничной линии большого таза. При этом надо всегда
помнить, что спереди от пальца, а иногда и перед
ним могут находиться мочеточник или кишка, которые легко травмируются. Перед соединением в туннеле обоих пальцев между ними находятся складка
брюшины и соединительнотканные образования.
При этом необходима особая пунктуальность работы
хирурга, а именно, проведение пальцев пилящими
разъединяющими движениями по направлению друг
к другу и кзади.
8.33
После соединения пальцев выводят правую руку
из раны на бедре и в канал вводят зажим Шамли или
корнцанг с влажным шариком на конце. Достигнув
шариком кончика пальца левой руки, выводят палец
вместе с зажимом из туннеля на аорту. Раздвигают
бранши зажима, удаляют марлевый шарик и захватывают браншу протеза в зажим. Бранша протеза
должна быть сориентирована так, чтобы избежать
ее перекрута. Лучше всего при этом контрольные полосы располагать по передней поверхности протеза.
Зажим с браншей протеза выводят на бедро и протез
захватывают у пупартовой связки за его переднюю
стенку. Необходимо следить, чтобы бранша протеза
была умеренно натянута. Небольшое кровотечение из
канала, как правило, останавливается самостоятельно. Затем, если были трудности при формировании
туннеля, необходимо через брюшную полость провести ревизию положения бранши протеза. Правильное
проведение бранши — строго ретроперитонеально
позади кишки (без ее травмы).
После этого формируют анастомоз с бедренной
артерией, оставив противоположную браншу протеза
в брюшной полости. Следует отметить, что при бифуркационном шунтировании или протезировании
прежде всего выполняют реваскуляризацию наименее
ишемизированной конечности как менее устойчивой
к острой интраоперационной ишемии.
8.33
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
99
Дистальные анастомозы
Техника выполнения анастомозов с бедренной
артерией аналогична таковой при анастомозе «конец
в бок», принятому в сосудистой хирургии (см. 2.33–
2.42).
8.34
Типичное место для анастомоза — передняя стенка
общей бедренной артерии над устьем глубокой артерии бедра. Эту зону выключают из кровообращения
путем накладывания трех сосудистых зажимов: 1) на
бедренную артерию сразу под пупартовой связкой,
2) на поверхностную и 3) глубокую артерии бедра. Отдельно пережимают мелкие коллатерали, отходящие
от бедренной артерии в зоне наложения анастомоза.
Артерию вскрывают острым скальпелем или лезвием
бритвы, далее продолжают разрез с помощью угловых
ножниц. Нижняя часть разреза должна оканчиваться
над глубокой артерией бедра. Длина разреза 2–2,5 см,
или в 2 раза больше диаметра бранши протеза. Поочередным снятием зажимов с глубокой артерии бедра и
поверхностной бедренной артерии проверяют состояние ретроградного кровотока. При удовлетворительном кровотоке и проходимых артериях или хорошем
состоянии только глубокой артерии бедра с неизмененным ее устьем браншу протеза анастомозируют в разрез бедренной артерии без его расширения. Для этого
излишек протеза иссекают фигурным S-образным разрезом (см. 2.33). Длина срезанной части протеза должна
соответствовать длине рассеченной артерии. Просвет
артерии освобождают от крови и сгустков струей изотонического раствора хлорида натрия и осушают.
8.35, 8.36
Анастомоз шьют полипропиленовой нитью 5/0
с иглами 13 мм, начиная от верхнего угла разреза
артерии. Вкол иглы делают на угле протеза снаружи
внутрь, переставляют иглу в иглодержателе и далее
прокалывают угол артерии снутри кнаружи. Концы нитей не связывают, а разводят в стороны. На ту
нить, которая вышла из артерии, вешают зажим типа
«бульдог», а нитью из протеза шьют анастомоз по
схеме «с артерии на протез» непрерывным обвивным
швом. Шов заканчивают, не доходя 5 мм до нижнего
угла разреза артерии. Остальную часть анастомоза
шьют этим же методом другой иглой, но по схеме
«с протеза на артерию». Концы нитей связывают на
боковой стенке анастомоза в 5 мм от нижнего угла
разреза артерии.
8.35
Часть 3
8.34
8.36
100
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.37, 8.38
В зависимости от привычек и опыта хирурга анастомоз можно накладывать и другими способами,
например:
1) с первоначальной фиксацией протеза к артерии
у верхнего угла артериотомии;
8.39
У большинства больных имеется окклюзия поверхностной бедренной артерии, и восстановление кровотока в конечности осуществляется через
глубокую артерию бедра. При неизмененном устье
глубокой артерии бедра выполняют вариант шунтирования, описанный ранее. При стенозирующей
устьевой бляшке в глубокой артерии бедра разрез
общей бедренной артерии продолжают на глубокую
артерию и заканчивают на 5–8 мм дистальнее бляшки. Эндартерэктомию не проводят, стенка вшитого
протеза выполняет роль заплаты, как при профундопластике.
8.37
2) с применением двух нитей, которыми начинают
формировать анастомоз с углов разреза артерии
и заканчивают связыванием нитей на боковых
стенках анастомоза.
8.39
8.38
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025