Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 1 Материально-техническое оснащение операций на сосудах
21
1.14
В сосудистой хирургии применяют только круглые нережущие иглы. В зависимости от состояния
стенки сосуда используются иглы с различными
кончиками. Если стенка артерии мало изменена,
то используют иглу с круглым кончиком (А), а при
кальцинозе стенки необходимо применять иглу с режущим кончиком (Б).
А Б
1.14
1.15
Шовный материал поставляется фирмами стерильным, готовым к употреблению. На этикетке указаны
тип нити (А) и ее длина (Б), длина иглы (В) и ее форма
(Г) в натуральную величину, количество игл, характеристика кончика иглы (Д).
УВЕЛИЧИТЕЛЬНАЯ ОПТИКА
В виду того что главное в хирургии сосудов — это
качественно наложенный анастомоз, прецизионная
техника его выполнения может быть обеспечена только применением увеличительной оптики (даже при
выполнении операций на аорте!).
1.16
Стандартное оснащение сосудистого хирурга
включает очковую (А) или налобную (Б) лупу с уве-
личением 2,5
работе на сосудах диаметром 1,5–3 мм (коронарные
артерии; артерии голени) лучше использовать увеличение 3–4,5
применять операционный микроскоп.
×
с фокусным расстоянием 30–50 см. При
×
. При меньшем размере сосудов лучше
Часть 1
А
Б
В
А
Г
Д
1.15
1.16
Б
22
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
ОСВЕЩЕНИЕ
1.17
При операциях на сосудах предъявляются дополнительные требования к освещению операционной
раны. В силу того что анастомозы часто приходится
накладывать в глубокой ране, использование одной,
даже достаточно мощной операционной бестеневой
лампы недостаточно. Как правило, требуется еще
одна дополнительная меньшей мощности операционная лампа, легко передвигаемая рукой хирурга с помощью стерильной ручки.
СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ
В различных регионах сосудистой системы целесообразно применять специальные, наиболее хорошо
зарекомендовавшие себя именно для данного участка
сосудистые протезы.
Восходящая часть аорты и ее дуга
Ввиду того что операции на этом отделе аорты
проводятся в условиях искусственного кровообращения, при полной гепаринизации больного, используемые сосудистые протезы должны быть с нулевой
порозностью.
1.19
Всем этим требованиям отвечают вязаные протезы, изготовленные по технологии двойного велюра,
с пропиткой рассасывающимся модифицированным
желатином или альбумином. Протезы должны быть
обязательно гофрированными во избежание их перегибов при формировании соответствующих дуге аорты изгибов.
1.17
1.18
Очень удобны в работе налобные светильники
на основе фиброволоконной оптики, дающие мощный направленный холодный свет непосредственно
в зону «хирургического интереса». Лучше всего, если
светильник совмещен с лупой (см. 1.16, Б).
1.19
Нисходящая часть грудного отдела
и торакоабдоминальный отдел аорты
1.20
Предпочтительно использовать гофрированные
протезы с нулевой порозностью. В крайнем случае
можно применить высокопорозные протезы после
их предварительной пропитки. Пропитка проте-
1.20
1.18
Глава 1 Материально-техническое оснащение операций на сосудах
23
за достигается наполнением его кровью больного
с последующим образованием сгустков в протезе и
прекращением кровопотери через стенку протеза.
Для этого протез в вертикальном положении периодически наполняют из шприца кровью больного. После прекращения кровотечения через стенку
протеза сгустки крови выжимают через его ткань,
тем самым полностью блокируя поры протеза. Для
создания непроницаемого протеза из протеза с
высокой порозностью можно поступить другим
образом. Для этого протез замачивают в 10–20%
растворе альбумина, в аутокрови или донорской
плазме. Затем его тщательно отжимают и помещают
в предварительно нагретый до температуры 90 °С
сухожаровой шкаф. Протез выдерживают в шкафу
при этой температуре не менее 10 мин, чем достигаются коагуляция белка и герметизация стенки
протеза.
Брюшной отдел аорты и подвздошные артерии
1.21
Материалом выбора являются гофрированные
вязаные высокопорозные протезы, изготовленные
по технологии двойного велюра. Наружный слой
велюра способствует хорошему вживлению протеза,
а внутренний — лучшей фиксации неоинтимы. Чем
больше порозность протеза, тем быстрее он прорастает фибробластами и вживляется в организм
больного. Протезы выпускаются с порозностью 1500
и 1900 мл/ см
ществлена после подшивания к аорте путем повторных заполнений протеза кровью непосредственно из
аорты. Весьма удобно пользоваться желатинизированными или пропитанными альбумином вязаными
протезами с нулевой порозностью. Протезы с нулевой порозностью абсолютно показаны в тех случаях, когда необходимо избежать даже минимальной
кровопотери, например у больных с исходной почечной, печеночной недостаточностью, у истощенных
больных и т.п. При выполнении аорто-подвздошно-
2
/мин. Пропитка их может быть осу-
1.21
бедренного шунтирования с успехом могут быть
применены протезы из политетрафтор этилена
(PTFE), также не пропускающие кровь.
Бедренно-подколенно-тибиальная зона
Наилучшие результаты в этом случае наблюдаются при использовании аутовены. Из синтетических протезов лучше всего себя зарекомендовали
сосуды из политетрафторэтилена (PTFE). Применение тканных или вязаных протезов в этой зоне, где
нужно использовать сосуды диаметром менее 8 мм,
недопустимо из-за высокой частоты тромбозов протезов после операции. Протезы из PTFE диаметром
6 или 5 мм на фоне применения ацетилсалициловой
кислоты или клопидогреля имеют почти такую же
проходимость в отдаленном периоде, что и аутовена.
Для этих протезов не требуется предварительной
пропитки, они удобны при шитье. Армированные
протезы из PTFE идеальны для использования в
аксиллобифеморальной зоне или в случае перекрестного бедренно-бедренного шунтирования, при
шунтировании через запирательный канал, а также
при повторных операциях (рубцовые ткани) и при
проведении протеза по ходу поверхностной бедренной артерии во избежание сдавления его сокращающимися мышцами.
Почечные артерии и непарные висцеральные
ветви брюшного отдела аорты
Материалом выбора для их реконструкции являются протезы из PTFE диаметром 6–8 мм, а также
гофрированные дакроновые протезы, изготовленные
по технологии двойного велюра.
Ветви дуги аорты
Для протезирования брахиоцефального ствола можно использовать любые протезы диаметром
8–12 мм. В качестве бифуркационного шунта удобно
применять гофрированные дакроновые протезы, изготовленные по технологии двойного велюра с диаметром браншей не менее 8 мм или протезы из PTFE
(если диаметр браншей протеза менее 8 мм). Для
протезирования общей сонной, подключичной или
подмышечной артерий предпочтительнее протезы
сосудов из PTFE, причем в двух последних случаях
при проведении протеза в подключично-реберном
пространстве необходимо применять армированные
протезы во избежание их сдавления при движении
руки пациента.
Часть 1
24
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
ВЫБОР НЕОБХОДИМОЙ ДЛИНЫ
ПРОТЕЗА
Длину протеза определяют после формирования
одного из анастомозов. Для этого гофрированный
протез максимально растягивают, а затем отпускают на
угла последующего анастомоза. Протезы из PTFE
должны быть умеренно натянуты. Общий принцип
формирования оптимальной длины протеза: лучше
небольшой (!) избыток его, чем недостаток с натяжением в анастомозах. Обязательным условием является учет взаиморасположения шунтируемых сосудов
при укладывании больного на операционном столе и
их смещении при создании доступа. Например, при
бедренно-подколенном шунтировании бедро больного ротировано кнаружи, а колено согнуто. В этом
случае при распрямлении конечности шунт окажется
коротким.
1
/3. Протез отрезают, начиная от дистального
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Перед выключением из кровотока сосуда, особенно среднего и малого диаметра, необходимо
внутривенно ввести больному гепарин из расчета
100 ЕД/кг. Каждые 3–4 ч требуется повторное введение гепарина в той же или половинной дозе в связи
с его инактивацией в организме. Как правило, сосуды
пережимают через 3–5 мин после введения гепарина. В конце операции обычно нет необходимости в
нейтрализации гепарина протамин сульфатом. Однако это требуется при выраженном диффузном
кровотечении либо при кровотечении через стенку
протеза. Для нейтрализации 5000 ЕД (50 мг) гепарина
обычно необходимо такое же количество (50 мг) протамин сульфата, который следует развести в 20 мл
изотонического раствора хлорида натрия и ввести
внутривенно медленно.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ
При использовании сосудистого протеза обязательным условием является применение антибактериальной терапии в интра- и послеоперационном
(3–5 сут) периоде, ибо нагноение в области протеза — одно из самых тяжелых осложнений в сосудистой хирургии. До манипуляций с протезом все
участники операции должны обработать перчатки
в антисептическом растворе, а операционное поле
необходимо изолировать новым стерильным бельем
(поверх старого). После операции рекомендуется
применение антибиотиков при манипуляциях, потенциально опасных в связи с возможностью развития бактеремии (например, при экстракции зуба,
колоно- и цистоскопии), а также при воспалительных
заболеваниях.
Глава 2
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Часть 1
Основные принципы формирования сосудистого
анастомоза заключаются в следующем.
2.1
Интима сопоставляемых сосудов должна соприкасаться таким образом, чтобы не было интерпозиции
иных тканей или слоев сосуда, а тем более провисания нитей, протеза или расслоенной стенки сосуда в
просвет артерии либо вены. При шитье анастомоза
края сшиваемых сосудов должны быть вывернуты
наружу и не вворачиваться в просвет сосуда (А).
В месте анастомоза не должно быть сужения сосуда (Б).
Анастомоз должен быть герметичен. Наложение
сосудистого анастомоза необходимо выполнять в
«сухой» ране на выключенном из кровообращения
участке сосудистой системы. Если при осуществлении доступа к тому или иному сосуду могут быть
использованы общехирургические инструменты, то
при основном этапе операции, т.е. при вмешательстве
на артерии или вене, в обязательном порядке должны
применяться атравматические инструменты.
2.2
Аорта, крупные и средние артерии должны быть
освобождены от наружной сосудистой оболочки (адвентиции) в месте анастомоза, а зажимы надо накладывать не ближе чем 1–2 см от края будущего анастомоза. Вместо зажимов на сосудах среднего и малого
диаметра можно использовать двойное обвитие сосуда
2.2
тесьмой. Общепринято, что сосуд в месте анастомоза
должен быть взят на держалку. Однако как показывает опыт, можно обойтись и без этого, тем более что
подведение тесьмы под аорту, некоторые крупные
2.1
А
Б
26
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
артерии и вены чревато повреждением отходящих или
рядом расположенных сосудов (например, межреберных артерий, полой вены и т.д.). Обработав боковые
стенки сосуда, можно без труда пережать его зажимом
под контролем либо зрения, либо пальца.
2.3, 2.4, 2.5
Рассечение сосуда необходимо производить только
остроконечным скальпелем либо бритвой во избежа-
2.3
ние разволокнения стенки артерии или получения
эффекта рваной раны. Сначала скальпелем под углом
приблизительно 45° в сосуде делают отверстие, затем
его расширяют продольно до необходимого размера,
используя угловые ножницы. Анастомоз накладывают
равномерными стежками нити, быстро и герметично.
Использование дополнительных герметизирующих
швов всегда нежелательно, особенно на сосудах мало-
го диаметра.
2.4
2.5
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
27
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
НА СОСУДАХ БОЛЬШОГО
И СРЕДНЕГО ДИАМЕТРА
Формирование анастомоза
при непосредственном контакте
протеза и сосуда
2.6
Сосуд (например, аорта или подвздошная артерия)
освобождают от наружной оболочки (адвентиции) по
передней и боковым стенкам и острым скальпелем
делают поперечный надрез передней стенки таким
образом, чтобы в отверстие можно было бы ввести
ножницы.
2.7
С помощью ножниц переднюю и боковые стенки
сосуда рассекают перпендикулярно длиннику сосуда,
оставляя заднюю стенку нерассеченной. Допустимо (в зависимости от привычек хирурга) полностью
пересекать сосуд. Конец поперечно пересеченного
сосудистого протеза подводят к разрезу сосуда так,
чтобы задние стенки протеза и сосуда контактировали между собой, а передние стенки были разведены
ассистентом.
180–225°
Часть 1
2.6
2.7
45°
2.8
Первоначально проводят нить через стенку сосуда
или протеза снаружи внутрь ориентировочно у его
заднебоковой части.
2.8
28
Часть 1
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
2.9
Далее вколы иглой делают с протеза на сосуд или
с сосуда на протез (как удобнее) без промежуточного
перехвата иглы. Отсутствие в этом варианте техники шитья промежуточного перехвата иглы между
вколами в протез и сосуд намного сокращают время
формирования анастомоза.
2.9
2.10, 2.11
При этом после прокола иглой протеза и сосуда
пинцетом вытягивают иглу за ее кончик таким образом, чтобы иглодержателем взять иглу у ее основания
и придать игле направление, пригодное для следующего шва. При затягивании стежка иглодержатель
легко переворачивают в руке и далее накладывают
следующий шов. Ассистент одной рукой натягивает
нить, другой — оттягивает протез, создавая экспозицию для проведения иглы. Тракция за нить должна
быть умеренной и осуществляться строго по ходу вы-
кола иглы во избежание прорезывания стенки сосуда.
Иногда допустимо расслабление предыдущего шва
для лучшей экспозиции раны при наложении следующего шва. Применяя полипропиленовую нить, всегда
можно протянуть в анастомозе до 6 стежков нити, что
и делают, закончив сшивание задней стенки. Следует
помнить, что герметичность именно задней стенки
анастомоза должна быть абсолютной и не вызывать
никаких сомнений у хирурга, ибо остановить кровотечение оттуда часто бывает крайне трудно.
2.10
2.11
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
29
2.12, 2.13
Дойдя до заднебоковых стенок сосудов, выкалыва-
ют иглу наружу, после чего шьют анастомоз на наружной поверхности сосудов при непосредственном их
соприкосновении сначала одной иглой, затем другой
до середины передней стенки анастомоза. При этом
также производят прокол протеза и сосуда сразу, без
промежуточного выкола.
2.12
2.14
После полного соприкосновения стежков на передней стенке сосудов нить завязывают, определяя на
ощупь ее натяжение, чтобы не порвать нить и не прорезать стенку сосуда. Завязывают 6 узлов, обязательно поменяв руки не менее одного раза. Описанная
техника позволяет наложить анастомоз за 5–10 мин.
2.14
2.15, 2.16
Если в ходе шитья анастомоза произошло прорезывание одного из швов на аорте или артерии, то
необходимо вернуться на один стежок и сделать два
более глубоких стежка, герметизирующих место разрыва.
Часть 1
2.13
2.15
2.16
30
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
2.17
Во избежание надрыва стенки артерии и прорезы-
вания швов необходимо соблюдать два правила:
1) проводить иглу через стенку артерии как бы по кругу, радиус которого соответствует радиусу иглы;
2) тракцию за нить надо выполнять строго по направлению выхода иглы из артерии (см. 2.10).
2.17
2.18
При несоответствии размера сшиваемых сосудов
расстояние между стежками на большем сосуде делают больше, а на меньшем сосуде — соответственно меньше. Однако это должно быть исключением,
и лучше, если нет хорошего глазомера, произвести
предварительные замеры сосуда и протеза, тщательно
их подобрав.
Формирование анастомоза на расстоянии
Этот вариант применяют при шитье задней стенки
анастомоза обычно в глубокой ране при неудобной
экспозиции сосудов, например аорты под почечными артериями. Второй ассистент держит протез на
некотором расстоянии от аорты. Вкол иглы делают,
начиная с протеза или с аорты по принципу «снаружи внутрь — перехват иглы — снутри кнаружи»
(см. 2.8, 2.9). При этом важно не захлестнуть нити за
предыдущие стежки.
2.20, 2.21, 2.22
После наложения 5–6 швов тракцией за концы нитей «сближают» протез с артерией, достигая тщательного сопоставления краев сшиваемых сосудов. Далее
продолжают шить анастомоз описанным способом
без перехвата иглы.
2.20
2.18
2.19
При явно бóльшем диаметре протеза (артерии)
необходимо продольно рассечь артерию (протез) и
закончить анастомоз.
2.19
2.21
2.22
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025