Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
5.47
Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм сшивают между собой
рядом расположенные задние и передние края разрезов артерий, начиная от устья позвоночной артерии
(А). Если позвоночная артерия узкая или извитость
артерии в этом отделе сочетается со стенозом, во избежание сужения в месте реконструкции в переднюю
часть шва лучше вшить заплату из аутовены (Б). Та-
ким образом создается широкое устье позвоночной
артерии, устраняются стеноз (если он был) и патологическая извитость.
После измерения кровотока в артериях рану дренируют, сшивают рассеченные мышцы (не захватывая
в шов нервы!), платизму и кожу.
А
71
Часть 2
5.47
Б
Глава 6
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
(thoracic-outlet syndrom)
Часть 2
Синдром выхода из грудной клетки (thoracicoutlet syndrom) обусловлен симптоматикой, развивающейся в результате сдавления подключичных
сосудов и плечевого сплетения в верхней апертуре грудной клетки. Он также известен как синдром
передней лестничной мышцы, добавочного шейного
ребра, реберно-подключичный синдром, синдром
гиперабдукции и т.д. Общим механизмом сдавления
сосудисто-нервного пучка является его прижатие к
I ребру передней или средней лестничной мышцей,
малой грудной или подключичной мышцей, реберноподключичной фасциальной мембраной, добавочным
шейным ребром, при аномалиях ключицы или I ребра
и т.д. В большинстве случаев именно I ребро служит
главным фактором формирования синдрома, и именно ликвидация этого фактора — резекция I ребра —
приводит к излечению больного.
Диагностика. Диагноз заболевания ставится на
основании симптомов сосудистой недостаточности
верхней конечности и неврологических жалоб или
же их сочетания. Признаки артериальной недостаточности конечности могут возникать как при нормальном положении руки, так и при гиперабдукции
конечности.
Показания к операции. Показанием служит сосудистая недостаточность конечности с неврологической симптоматикой или без нее. Основной метод
хирургического лечения при синдроме выхода из
грудной клетки заключается в трансаксиллярной резекции I ребра.
ТРАНСАКСИЛЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ
ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ I РЕБРА
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
противоположный бок с отведением на 90° верхней
конечности на стороне операции.
6.1
Хирургический доступ. После обработки анти-
септиками подмышечной впадины, переднебоковой
поверхности грудной клетки и верхней трети плеча
проводят поперечный разрез кожи в подмышечной
области над жировым валиком от большой грудной
мышцы до широчайшей мышцы спины. Рассекают
подкожную клетчатку и подмышечную фасцию, обходя лимфатические сосуды и крупные кожные нервы.
При этом входят в подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды.
Основание ее образовано подмышечной фасцией,
а вершина располагается между I ребром и средней
третью ключицы. Подмышечная впадина заполнена
жировой клетчаткой, там расположены лимфатические узлы, которые можно легко отодвинуть тупферами и пальцем, идя по передней стенке впадины
вдоль ключично-грудной фасции и малой грудной
мышцы. Задней стенкой впадины являются подключичная мышца и широчайшая мышца спины, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости
с сосудисто-нервным пучком, клювовидно-плечевая
мышца спины и короткая головка двуглавой мышцы
плеча, медиальной — стенка грудной клетки.
6.1
Глава 6 Синдром выхода из грудной клетки
73
6.2
Дойдя до вершины впадины с I ребром, между
подключичной веной и артерией находят переднюю
лестничную мышцу и место ее прикрепления к I ребру, а сзади артерии — среднюю лестничную мышцу,
которая также фиксирована к I ребру.
6.2
6.3
Переднюю лестничную мышцу ножницами отсе-
кают от ребра, стараясь не повредить при этом вену
(спереди) и артерию (сзади). В этом месте продольно
рассекают надкостницу ребра в пределах видимого
его участка и распатором мобилизуют ее от кости.
Манипуляцию проводят осторожно, работая строго
поднадкостнично и не повреждая нервы, сосуды и
купол плевры. В средней части ребра кусачками Листона поднадкостнично резецируют 2–3 см кости.
6.4
Зажимом Микулича захватывают переднюю часть
ребра, продольно до сочленения его с грудиной рассекают надкостницу и освобождают ребро распатором.
Отводя ребро кпереди, ножницами пересекают подключичную мышцу у места ее прикрепления к ребру
и ближе к грудине — реберно-ключичную связку.
Кусачками Листона или ножницами отделяют ребро
от грудины и удаляют. Таким образом подключичная
вена полностью освобождена от сдавления.
Часть 2
6.4
6.5
Зажимом Микулича захватывают заднюю часть
ребра и отводят его латерально от артерии и нервного сплетения. Ножницами поэтапно и аккуратно
пересекают среднюю лестничную мышцу в месте ее
прикрепления к ребру, помня о проходящих сзади
мышцы нервах. Далее выполняют поднадкостничное
удаление ребра до его шейки или целиком — до поперечного отростка позвонка (что лучше). Таким образом произведена декомпрессия артерии и нервного
сплетения. Надкостницу в нескольких местах пересекают для предупреждения регенерации кости. В рану
подводят трубчатый дренаж для активной аспирации.
Сшивают только подкожную клетчатку и кожу.
6.3
6.5
Глава 7
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Часть 2
Основные показания к операции. Грудную сим-
патэктомию выполняют при синдроме Рейно, а также
при артериите в случае неэффективности медикаментозной терапии (если магистральный кровоток
верхней конечности не нарушен).
Хирургический доступ. Существует два доступа
для удаления верхнегрудных ганглиев: шейный без
вскрытия плевральной полости и трансторакальный.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
При этом доступе возможно удаление второго
и третьего грудных симпатических ганглиев. Эта операция легче переносится больными, чем операция из
трансторакального доступа.
Анестезиологическое обеспечение. Операцию
выполняют под общей анестезией ввиду возможного
вскрытия плевральной полости.
Положение больного. Под шею и плечи больного
подкладывают валик, голову максимально отводят
в противоположную сторону.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков. Разрез кожи длиной 5–6 см выполняют вдоль
верхнего края ключицы и отступив от него на 1 см.
Разрез начинают на расстоянии 1 см кнаружи от
яремной ямки и проводят над ключичной частью
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. 5.27–
5.31). Рассекают платизму, перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Под ключичную часть
грудино-ключично-сосцевидной мышцы подводят
указательный палец левой руки и на нем, отступив
1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом.
В медиальной части раны находят внутреннюю яремную вену. Прескаленную жировую клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную
мышцу с расположенным на ее передней поверхности
диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют, берут на
держалку и отводят медиально и вверх. Переднюю
лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сзади,
используя для этого малый тупфер и палец. Особенно осторожно манипулируют позади мышцы,
помня о находящемся там сосудисто-нервном пучке.
После подведения под мышцу пальца ее пересекают
электроножом ближе к I ребру. Под мышцей расположена подключичная артерия, которую необходимо
мобилизовать. У яремной вены от подключичной артерии отходит позвоночная артерия — ее обязательно
сохраняют. Следующую крупную ветвь (щитошейный
ствол) можно перевязать и пересечь для создания
лучшей подвижности подключичной артерии. Одноименные вены, впадающие в нижерасположенную
подключичную вену, перевязывают и пересекают.
7.1
При доступе слева необходимо помнить, что
в место слияния подключичной вены и внутренней
яремной вены впадает легкоранимый грудной лимфатический проток, идущий из средостения. Двумя
крючками подключичную артерию отводят вверх,
обнажая верхушку плеврального мешка. Малыми
тупферами отделяют плевру от ребра, входя в ретроплевральное пространство с небольшим количеством
жировой клетчатки. Эту манипуляцию лучше начинать с медиальной части раны. Далее продолжают
отделение плевры от позвонков и головок ребер паль-
7.1
Глава 7 Грудная симпатэктомия
75
цем, стараясь не вскрыть плевральную полость. Пальцем же определяют цепочку симпатических ганглиев,
лежащую кпереди от головок ребер на латеральной
поверхности поперечных отростков позвонков. Она
пальпируется как плотные четкообразные сплющенные образования, не смещаемые вдоль ребер.
При освещении раны налобным светильником
удается хорошо визуализировать по характерному
сероватому цвету цепочку из симпатических ганглиев, имеющих размер 5–8 мм. Обычно видны ганглии,
начиная от шейно-грудного (звездчатого) ганглия,
и до третьего грудного. Звездчатый ганглий — самый
большой, он образован в результате слияния нижнего
шейного ганглия с первым грудным ганглием. Звездчатый узел уплощен в переднезаднем направлении,
имеет неправильную (звездчатую) форму, его поперечник в среднем составляет 8–10 мм.
7.2
Ниже звездчатого ганглия ножницами пересекают коммуникантные ветви и зажимом захватывают
второй ганглий. Оттягивая его от ребер, пересекают
коммуникантные ветви, проводя на этом этапе гемостаз. Постепенно таким образом отделяют от ребер
второй и третий ганглии, ниже последнего цепочку
пересекают. Второй ганглий отсекают от звездчатого
ганглия, и удаляемые второй и третий ганглии выводят из раны для срочного гистологического исследования. Необходимо заметить, что при грудной
симпат эктомии звездчатый ганглий не подлежит
удалению во избежание развития синдрома Горнера.
Эффект удаления двух нижележащих ганглиев вполне
достаточен для улучшения кровообращения в верхней конечности.
Рану закрывают без дренирования за исключением
случаев со вскрытием плевральной полости, когда в ее
купол через рану проводят вакуумный дренаж. Концы
пересеченной грудино-ключично-сосцевидной мышцы сшивают между собой. Накладывают 3–4 шва на
платизму. Кожу сшивают косметическими швами.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО ДОСТУПА
Операция предпочтительна у больных с короткой
и тучной шеей, когда технически трудно выйти на
второй и третий грудные ганглии при шейном доступе. Трансторакальный доступ позволяет легко
удалить 2–4 грудных ганглия.
Анестезиологическое обеспечение. Операцию
выполняют под общей анестезией.
Положение больного. Больного укладывают на
противоположный бок с отведенной вверх и краниально верхней конечностью (см. 6.1).
Разрез длиной 10–12 см проводят по второму
межреберью от большой грудной мышцы спереди до широчайшей мышцы спины сзади по нижнему краю волосяного покрова подмышечной области. Рассекают жировую клетчатку до передней
лестничной мышцы. Нерв, идущий к этой мышце
в задней части раны, не пересекают, а мобилизуют и отводят в сторону во избежание диспозиции
лопатки после операции. Пальпируя второе межреберье, электроножом рассекают лестничную и
межреберную мышцы по верхнему краю III ребра.
После вскрытия плевральной полости в рану вводят
грудной ранорасширитель, которым разводят ребра
Часть 2
7.2
76
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
для создания оптимального обзора операционного
поля. Легкое отводят крючками от хирурга и вниз.
Цепочку симпатических ганглиев легко распознать
по характерному сероватому цвету ганглиев размером 5–8 мм, она лежит кпереди от головок ребер
на латеральной поверхности поперечных отростков
позвонков под париетальной плеврой. С левой стороны над цепочкой симпатических ганглиев видны
аорта и подключичная артерия, справа — непарная
вена, лежащая медиально.
7.3
Строго вдоль симпатической цепочки рассекают
париетальную плевру. Тупфером отделяют плевру
от цепочки. Зажимом или диссектором поднимают
второй грудной ганглий за коммуникантные ветви, связывающие его со звездчатым ганглием. Ветви
пересекают, второй ганглий захватывают зажимом
и, отделяя его от головки ребра, пересекают расположенные сзади коммуникантные ветви. Постепенно
подобным образом мобилизуют вниз третий и четвертый ганглии; ниже последнего нервы пересекают.
Проводят дополнительный гемостаз. Следует учесть,
что первый грудной ганглий, как правило, бывает
тесно связан со звездчатым ганглием и удалять его
не надо. Важно это заметить и правильно выбрать
ганглии для симпатэктомии, сохранив звездчатый
ганглий. Рану дренируют через костодиафрагмальный синус до купола плевры силиконовой трубкой
диаметром 1 см со множеством боковых отверстий на
всем протяжении. Дренаж помещают позади легкого
и после операции подключают к вакуумному отсосу.
Ребра сводят одним палиспасным швом лавсаном
№ 8. Послойно закрывают рану.
7.3
Часть 3
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 8
Глава 9
Глава 10
Глава 11 Поясничная симпатэктомия
Глава 12
Глава 13
Операции при стенозах и окклюзиях артерий,
расположенных выше пупартовой связки
Операции при аортокишечных
свищах и инфицировании протеза
брюшного отдела аорты
Операции на артериях, расположенных
ниже пупартовой связки
Эмболэктомия из бифуркации аорты
и артерий нижних конечностей
Операции при артериовенозных
ангиодисплазиях (врожденных
артериовенозных свищах)
нижних конечностей
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Наиболее распространенной патологией артери-
альной системы человека является атеросклероз с
поражением терминального отдела аорты и артерий
нижних конечностей.
Показанием к хирургическому лечению служит
окклюзирующее или стенозирующее поражение аорты и/или артерий конечностей в сочетании с клинической картиной ишемии конечности II–IV стадии
(по классификации Фонтена). Помимо анализа клинической симптоматики, данных осмотра больного
(снижение либо отсутствие пульсации на бедренных
артериях) обязательными методами диагностики для
определения хирургической тактики являются допплерометрия, спиральная компьютерная томография
с контрастированием или ангиография брюшного
отдела аорты и артерий нижних конечностей. Метод выбора хирургического лечения при стенозе или
окклюзии брюшного отдела аорты, ее бифуркации,
подвздошных артерий — это бифуркационное аортобедренное шунтирование. При аневризме брюшного
отдела аорты показано линейное протезирование
аорты либо бифуркационное аортоподвздошное или
аортобедренное протезирование.
8.1
Более чем у половины больных с синдромом Лери-
ша наблюдается поражение артерий, расположенных
ниже пупартовой связки, поэтому в ряде случаев
необходимо одновременно с аортобедренным шунтированием выполнить реконструктивные операции на этих артериях. Вопрос о расширении объема
операции обычно возникает после аортобедренного
шунтирования и проведения интраоперационной
флоуметрии, поэтому при любой операции необходимо подготовить нижние конечности больного к
расширенному хирургическому вмешательству: побрить, обработать антисептиками, начиная от стоп,
под коленные суставы нужно подложить валики,
а бедра ротировать кнаружи. Вообще лучше придерживаться правила: всех больных, которым планируют
реконструкцию какого-либо отдела артериальной
системы дистальнее почечных артерий, следует готовить к операции стандартно (побрить от середины
грудины до стоп и эту же зону обработать антисептиками на операционном столе). При вмешательстве
на брюшном отделе аорты обязательна подготовка
операционного поля к доступу к бедренным артериям под паховой складкой. При операциях аорто- или
подвздошно-бедренного шунтирования хирургическое вмешательство начинают с ревизии бедренных
артерий и в случае операбельности осуществляют
доступ к брюшному отделу аорты.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К БЕДРЕННОЙ
АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА
8.2
Кожный разрез проводят по ходу бедренной артерии, ориентируясь на ее пульсацию, а при ее отсутствии — на топографо-анатомическую проекцию
артерии на кожные покровы (А).
Часть 3
8.1
8.2
80
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.3
Обычно линия разреза соответствует линии, проведенной от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью подвздошной кости и лобковым сочленением в направлении медиального мыщелка
бедренной кости. Разрез начинают на 1–2 см выше
паховой складки и продолжают вниз на 10–12 см.
Часть 3
8.4
Огибая лимфатические узлы, доходят до решетчатой фасции бедра, где отводят в сторону кожные
нервы и большую подкожную вену, расположенную
медиально. Лимфатические узлы во избежание послеоперационной лимфореи лучше перевязать. Пальцами определяют пульсацию бедренной артерии и
над ней вертикальным разрезом вскрывают фасцию
бедра и входят в паравазальное пространство. При
этом надо помнить, что медиально от артерии расположена одноименная вена, а латерально — бедренный нерв.
8.3
8.5
Если стенка артерии воспалена, то мобилизацию
артерии проводят в подадвентициальном слое. Пинцетами подхватывают ткани над артерией и осторожно, не пересекая коллатерали, рассекают ткани
над артерией ножницами до пупартовой связки. Разведением браншей ножниц мобилизуют боковые и
частично заднюю стенки общей бедренной артерии
с коллатералями, которые не перевязывают
1
.
8.4
8.5
1
В сосудистой хирургии принято делить бедренную артерию на две
части: общую (от a. iliaca до места отхождения a. profunda femoris) и поверхностную (остальная часть).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025