Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
141
Анастомозы
Наложение дистального анастомоза. В первую
очередь выполняют анастомоз с подколенной артерией, учитывая бόльшие технические сложности при
наложении этого более глубокого анастомоза, чем
анастомоз с общей бедренной артерией. При этом
имеется возможность свободной манипуляции веной
в ране, что упрощает наложение анастомоза.
Перед наложением анастомоза подготавливают
место на венозном трансплантате, удаляя на протяжении 1–1,5 см адвентицию с участка вены, анастомозируемого в подколенную артерию. Необходимо
помнить, что вену нужно реверсировать!
10.32
Боковую стенку вены у ее конца иссекают на дли-
ну, соответствующую диаметру вены. Таким образом
конец вены формируют по типу «голова кобры», что
очень удобно для анастомозирования с артерией.
После системной гепаринизации больного (5000 ЕД
внутривенно) мягкими сосудистыми зажимами пережимают подколенную артерию у ее бифуркации и
на 4 см выше. Можно не пользоваться зажимами,
а подтянуть артерию из раны за держалки в этих зонах, перекрыв кровоток в артерии и создав хорошие
условия для шитья анастомоза.
10.33
При наличии стеноза, расположенного близко
к бифуркации, необходимо пережать не саму подколенную артерию, а ее ветви, тем самым создав
свободу для манипуляций в области бифуркации
подколенной артерии и при необходимости — возможность продления разреза на одну из ветвей артерии. Просвет артерии вскрывают на уровне будущего
проксимального угла острым скальпелем № 11 или
лезвием бритвы. При этом необходимо следить, чтобы не было отслойки интимы артерии, особенно при
ее атеросклеротическом изменении.
Часть 3
10.33
10.32
142
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.34
Войдя в просвет артерии, угловыми ножницами
(коронарными или микрохирургическими) разрезают
артерию продольно в дистальном направлении, не доходя 5–10 мм до бифуркации подколенной артерии.
Длина разреза артерии должна соответствовать длине разреза подготовленной вены, что, как правило,
составляет 10–12 мм. Просвет артерии промывают
изотоническим раствором хлорида натрия и осушают, оценивая характер поражения стенок, их толщину и величину просвета артерии. Далее определяют
ретроградный и антеградный кровоток, после чего,
убедившись в возможности адекватного оттока крови по шунту, приступают непосредственно к шитью
анастомоза.
либо специального туннелизатора, тщательно следя,
чтобы не было перекрута вены.
Наложение проксимального анастомоза. После
проведения вены в сформированном канале и выведения ее конца в рану в верхней трети бедра подкраивают необходимую длину вены, еще раз проверяют
отсутствие перекрута вены и удаляют адвентицию с
места будущего анастомоза. Вену надсекают продольно на величину, равную ее диаметру. Для определения
оптимальной длины вены иногда приходится выпрямить ногу больного.
10.35
Артериотомию проводят по передней стенке общей бедренной артерии непосредственно над глубокой артерией бедра или выше ее. Если стенка общей
бедренной артерии ригидная, то производят иссечение ее части с формированием овального «окна»,
размер которого равен размеру отверстия в вене.
10.34
Для шитья анастомоза можно применять множество приемов в соответствии с привычками и опытом
хирурга. Мы предпочитаем использовать непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0,
начиная от «пятки» анастомоза без первоначальной
фиксации узлом вены к артерии (см. 2.36–2.42). Все
швы анастомоза должны накладываться обязательно
под визуальным контролем, особенно в дистальном
отделе. При этом важно сопоставлять края вены и
артерии без интерпозиции тканей в просвет артерии
и без вворачивания стенок сосудов внутрь.
Техника выполнения анастомоза при бедреннопроксимально-подколенном или бедренно-бедренном
шунтировании аналогичная.
После завершения операции, не снимая зажимы
с артерии, вену наполняют изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином, проверяя тем самым
герметичность анастомоза и расправляя перекруты
вены. Затем проводят вену в рану в верхней трети
бедра, используя приготовленный канал, с помощью
повторно введенных в него длинного зажима Шамли
10.35
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
143
10.36
Таким же образом поступают при выполнении
анастомоза с браншей протеза, но в этом случае необходимо вырезать овальное отверстие в бранше.
10.37
Если бедренно-подколенное шунтирование дополняет аортобедренное шунтирование, то иногда лучше
вшивать вену не в синтетический протез, а в начальный сегмент поверхностной бедренной артерии, предварительно выполнив из него эндартерэктомию.
Часть 3
10.36
10.37
144
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.38
При повторных операциях, чаще всего после ранее
выполненного аортобедренного шунтирования, легче
обнажить незатронутую глубокую артерию бедра
и с ней сформировать анастомоз.
10.39
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью, начиная от «пятки»,
т.е. дистального угла разреза артерии без фиксации
первого шва. После завершения анастомоза перед
завязыванием нитей временно приоткрывают зажим
выше анастомоза для эвакуации возможных сгустков
крови. Нити завязывают, после чего снимают зажимы сначала с дистального, затем с проксимального
анастомоза. Небольшое диффузное кровотечение из
шва по линии анастомоза, как правило, можно остановить с помощью тампонады салфеткой. Струйное
кровотечение следует ликвидировать наложением
дополнительного поверхностного линейного, Z- или
П-образного шва после временного выключения анастомоза из кровообращения.
10.38
10.39
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
145
10.40
Перед ушиванием ран еще раз проверяют направление и положение шунта. Если шунт проведен подкожно, то возможен его перегиб через сухожилия
полуперепончатой и полусухожильной мышц. В этом
случае можно без последствий пересечь сухожилия
и уложить шунт, ликвидировав его перегиб.
Раны дренируют через отдельные проколы кожи,
помещая синтетические дренажные трубки рядом
с реконструируемыми артериями для послеоперационной активной аспирации раневого отделяемого.
Раны послойно ушивают наглухо. На линии швов
кладут асептические салфетки, которые фиксируют к коже лейкопластырем, клеящейся пленкой или
клеолом. Нельзя бинтовать конечность во избежание
сдавления шунта, особенно при его подкожном проведении.
Часть 3
10.40
146
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Техника in situ
при аутовенозном шунтировании
Подобная техника операций подразумевает оставление большой подкожной вены в ее естественном
ложе с сохраненной иннервацией и кровоснабжением, без ее гидравлической препаровки и, следовательно, с сохранением интимы. Операция требует
обязательного разрушения или удаления клапанов
вены и ликвидации сброса крови в бедренную вену
по коммуникантным венам. Для оценки положения
клапанов и коммуникантных вен перед операцией
необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное
сканирование вен или флебографию.
Выполняют стандартные доступы к поверхностной
бедренной, подколенной артериям или к артериям
голени с определением их операбельности (см. 10.1).
Далее выделяют большую подкожную вену в месте
доступа к артерии, при этом вену не пересекают.
10.41
Применяя доступ под пупартовой связкой, обнажают бифуркацию общей бедренной артерии,
а медиальнее ее — место впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Идущие к месту впадения
венозные коллатерали перевязывают и пересекают,
мобилизуя в ране большую подкожную вену.
10.42
Пристеночно отжимают бедренную вену с устьем
большой подкожной вены, которую отсекают вместе
с небольшим (2 мм) краем бедренной вены, а последнюю ушивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Микрохирургическими
ножницами иссекают 1–2 клапана, расположенных
на протяжении 1–3 см от конца вены, при этом необходимо вывернуть этот участок вены.
10.41
10.42
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
147
10.43
Далее выполняют стандартный анастомоз между концом вены и общей бедренной артерией на ее
передней стенке над уровнем отхождения глубокой
артерии бедра.
10.44
Дистальный конец вены (после определения необходимой ее длины) пересекают и в ее просвет проводят специальный вальвулотóм необходимого размера
(диаметром от 2 до 5 мм). Снимают зажимы с сосудов
в ране на бедре, после чего хорошо видно заполнение
вены пульсирующим потоком крови вплоть до неразрушенного клапана.
Часть 3
10.43
10.44
148
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.45
Вальвулотом проводят вверх за клапан и, вытягивая его из вены, разрушают клапан. Так поступают
с каждым нижерасположенным клапаном. Иногда
требуется повторение клапанразрушающей операции
со сменой размера вальвулотома. После появления
пульсирующей артериальной струи крови из дистального конца вены его анастомозируют в бок артерии (см. 2.36–2.42). Измеряют скорость кровотока
в шунте у проксимального и дистального анастомозов. Если эти показатели равны или имеется небольшая (до 50 мл/мин) разница, операцию заканчивают.
Большое различие скорости кровотока обусловлено
артериовенозным сбросом по коллатералям. Сброс
крови в подкожные вены не опасен, он исчезает самостоятельно через некоторое время после операции.
Сброс же крови в бедренную вену необходимо обязательно ликвидировать.
10.46
Для определения места расположения коллатерали, по которой сбрасывается кровь, применяют либо
допплерометрию, либо ангиографию. При первом
методе ставят датчик в проксимальном отделе вены и
пальцем через кожу пережимают вену. При этом сигнал кровотока отсутствует (А). Палец ведут по вене
вниз, ориентируясь на ее анатомическое положение
и пульсацию. При появлении сигнала кровотока отмечают это место. Оно соответствует расположению
коллатерали со сбросом по ней крови.
10.45
А
10.46
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
149
10.47
Коллатераль со сбросом крови дифференцируют
от подкожной коллатерали. Для этого необходимо
прижать кожу параллельно ходу вены в 2 см от нее.
Если кровоток уменьшиться (А), значит, пережата
подкожная коллатераль, если не изменится (Б), значит, кровь сбрасывается в бедренную вену по перфорантной вене, отходящей, как правило, от задней
части подкожной вены. В этом месте разрезом длиной
3 см осуществляют доступ к вене и перевязывают
перфорантную вену. Обычно бывает не более двух
коллатералей с гемодинамически значимым сбросом
в бедренную вену. Для поиска коллатералей можно
применять интраоперационную ангиографию с постановкой по ходу вены меток-игл для последующего
поиска перфорантных вен.
А
Б
10.47
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование синтетическим протезом
В связи с тем что большинство больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей страдают ИБС, весьма актуален вопрос о
сохранении большой подкожной вены бедра для последующего аортокоронарного шунтирования. В настоящее время доказано, что синтетические протезы
из PTFE, используемые для бедренно-бедренного или
бедренно-проксимально-подколенного шунтирования, в отдаленном периоде ненамного уступают в
своей проходимости аутовене. Поэтому применение
этих протезов, особенно у больных ИБС, является
методом выбора при реваскуляризации конечности.
Часть 3
10.48
В зависимости от диаметра бедренной или подколенной артерии можно использовать протезы диаметром 8 и 6 мм. При подкожном проведении протеза
во избежание его случайного сдавления в будущем
можно применить армированные тонкостенные протезы из PTFE.
Порядок выполнения операции мало чем отличается от аутовенозного шунтирования, но из-за отсутствия
этапа взятия и подготовки аутовены сама операция
протекает быстрее. Сначала выполняют доступ к поверхностной бедренной либо подколенной артерии
в области гунтерового канала или у выхода из него
(см. 10.1, Б или В; 10.22–10.25). После подтверждения
операбельности больного обнажают бедренную артерию сразу ниже пупартовой связки (см. 10.2–10.7).
Выполняют туннелизацию тканей для последующего
проведения протеза, при этом лучше использовать
специально созданный для этого инструментарий
(см. 10.31), позволяющий избежать проведения дополнительных кожных разрезов, для предотвращения
возможного развития послеоперационной инфекции.
После введения больному гепарина первоначально
формируют дистальный анастомоз. Протез срезают под
углом 30 или 45°, в зависимости от того, как он будет
проведен на бедре: если под кожей, то угол должен быть
более тупым, если по ходу естественных сосудов, то
более острым. При этом конец протеза лучше срезать
не по прямой линии, а S-образно (см. 2.33). Анастомоз формируют по типу «конец протеза в бок артерии» стандартным образом (см. 2.36–2.42). Для шитья
анастомоза предпочтительно использовать шовный
материал из PTFE, обеспечивающий лучшую герметизацию мест прокола протеза. После пережатия (мягким
сосудистым зажимом!) протеза у анастомоза и снятия
зажимов с артерии протез проводят по заранее подго-
150
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Бедренно-тибиальное
шунтирование выполняют при ишемии конечности
III стадии по Фонтену и более тяжелой, т.е. при на-
личии болей в покое и/или трофических язв, а также
некрозов стопы. Ввиду того что функционирование
шунтов к столь малым артериям, какими являются
артерии голени, как правило, менее продолжитель-
но, чем проходимость шунтов к подколенной или
бедренной артерии, выполнение операции при пере-
межающейся хромоте нецелесообразно. У многих
больных в анамнезе имеется симпатэктомия, а также
сахарный диабет. Поэтому показания к реваскуляри-
зации голени должны ограничиваться хронической
«критической» ишемией конечности.
Реваскуляризация голени может быть выполнена,
помимо включения в кровоток подколенной артерии
(что предпочтительнее), через заднюю, переднюю
большеберцовые артерии, а также малоберцовую
артерию. При этом могут применяться различные
варианты как одиночного, так и множественного
шунтирования.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижняя конечность ротирована кнаружи,
в подколенную ямку подложен валик.
10.48
товленному каналу в верхнюю треть бедра. Отмерив необходимую длину протеза, край его срезают под углом
30–45° и типичным образом подшивают к отверстию
общей бедренной артерии (см. 10.39). При использова-
нии шовного материала из полипропилена требуется
дополнительное время для герметизации мест прокола протеза. Снимают зажим с протеза у дистального
анастомоза (артерию ниже его при этом пережимают),
восстанавливают кровоток в общей бедренной артерии.
Ждут, когда выйдет воздух из дистального анастомоза
выше места пережатия рукой артерии, и восстанавливают кровообращение в конечности.
Хирургические доступы к артериям голени
и стопы
Доступ к задней большеберцовой артерии в проксимальном отделе голени
Выполняют типичный доступ к дистальному отделу подколенной артерии (см. 10.17–10.21), но с
продолжением разреза и мобилизацией края икроножной мышцы еще ниже на 5 см. Начальный отдел
задней большеберцовой артерии прикрыт венозным
сплетением и как бы дугой из волокон камбаловидной
мышцы. При некротических изменениях стопы вены
вокруг артерии могут быть тромбированы. Мышечную дугу камбаловидной мышцы пересекают электроножом или ножницами в дистальном направлении по
ходу артерии. Вены над артерией либо прошивают,
либо перевязывают, но не коагулируют, поскольку
у них очень тонкая стенка.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025