Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
31
Особенности хирургической техники
при кальцинированной стенке аорты
При выборе места анастомоза протеза с аортой
необходимо пользоваться принципом: формировать
анастомоз с наименее измененной стенкой аорты.
Если же такой участок найти невозможно, то приходится использовать некоторые технические приемы,
позволяющие прочно и без разволокнения стенки
наложить анастомоз.
Во-первых, необходимо всегда использовать иглы
с режущим кончиком (см. 1.14, Б).
Во-вторых, нить должна быть прочной — разме-
ром 3/0 или даже 2/0.
А
В-третьих, прокол аорты надо делать в том месте,
где кальциноз наименее выражен, даже если расстояние от края среза стенки аорты будет 1 см.
2.23
В-четвертых, необходимо помнить о возможности
отслоения кальцинированной бляшки при проколе
стенки аорты (А). Во избежание этого иглу проводят
между браншами пинцета, помещенными на месте
выхода иглы из стенки аорты (Б). Однако лучше всего в этой ситуации весь анастомоз шить с протеза
на аорту, т.е. прокол стенки аорты делать изнутри
кнаружи (В).
Часть 1
2.23
Б
В
32
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
Особенности хирургической техники
при «рыхлой» аорте
В некоторых случаях атеросклеротические изменения стенки аорты настолько выражены, что
практически полностью потеряны ее эластичность
и прочность. Подобное состояние встречается и при
дегенеративных изменениях стенки аорты, например при синдроме Марфана и т.п. В этих случаях необходимо придерживаться следующих технических
приемов:
1) применять шовный материал с колющей иглой
(маркирован черным кружком на упаковке);
2) полипропиленовая нить должна быть размером
3/0 или 4/0;
3) стенку аорты захватывают на расстоянии не менее
5 мм от края вместе с адвентицией и иногда вместе
с окружающими тканями с расстоянием между
стежками 4–6 мм;
4) тракцию за нить осуществляют строго по ходу
выкола иглы и дозированно, без прорезывания
аорты, только до соприкосновения ее края с краем
протеза плюс «чуть-чуть потянуть».
АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В КОНЕЦ
НА СОСУДАХ МАЛОГО ДИАМЕТРА
Этот вариант анастомоза применяют на артериях
и венах диаметром менее 6 мм.
2.25
Для того чтобы предотвратить весьма вероятный
стеноз анастомоза при сшивании сосудов малого диаметра, сосуды, например вены, должны быть срезаны
не поперек, а по косой линии (см. 2.33). Из поперечно
срезанной вены можно отсечь угол
2.25
2.24
5) если же аорта сильно истончена и явно потеряла
прочность, то необходимо изначально применить
тефлоновую полоску-прокладку шириной 5–10 мм
по периметру анастомоза. При этом ход иглы должен
осуществляться по схеме «протез — аорта — прокладка» или «прокладка — аорта — протез». Можно
первичный обвивной непрерывный шов дополнить
отдельными П-образными полипропиленовыми швами 3/0 на тефлоновых прокладках 10 × 5 мм, накладываемых на кровоточащие места анастомоза, либо
первоначально в тех местах шва анастомоза, которые
вызывают сомнения и будут заведомо недоступны
после завершения реконструкции (см. 24.6–24.10).
2.26
или продольно рассечь вену на длину, равную диа-
метру вены (А).
А
2.24
2.26
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
33
2.27
В месте сопоставляемых углов сосуда иглами изну-
три кнаружи прокалывают сосудистые стенки и раскладывают нити в стороны.
2.27
2.28
На одну из нитей накладывают зажим типа «буль-
дог», а другой шьют анастомоз почти до противоположного угла.
2.29, 2.30
Далее на эту нить перекладывают зажим типа
«бульдог» и продолжают уже другой иглой формирование анастомоза сшиванием стенок сосудов.
Часть 1
2.29
2.28
2.30
34
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
2.31, 2.32
Во избежание кисетирования анастомоза (2.31)
концы нити связывают при восстановленном кровотоке (2.32), до соприкосновения краев сосуда и исчез-
новения активного кровотечения из анастомоза.
2.31
2.32
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»
2.33
Конец анастомозируемого протеза обрезают ножницами под углом от 30 до 60° в зависимости от анатомического соотношения сшиваемых сосудов, причем начало и конец разреза делают перпендикулярно
протезу, формируя срез типа «кобра».
Соответственно длине срезанной части протеза
делают продольный разрез артерии, используя скальпель и угловые ножницы (см. 2.3–2.5). Если стенка
артерии мягкая, то края ее можно не иссекать.
2.34
При выраженном атероматозе, кальцинозе, особенно аорты, необходимо сделать в ней достаточно
широкое «окно» для предотвращения препятствий
кровотоку в этой зоне. При этом используют либо
острый скальпель, либо различные удобные в данном
случае сосудистые ножницы.
2.34
2.35
При формировании небольших отверстий в аорте,
например для аортокоронарных или аорторенальных
шунтов, лучше пользоваться специальными выкусывателями стенки аорты (см. 1.10). Для этого сначала
прокалывают аорту скальпелем, далее надрезают ее
стенку, чтобы можно было легко ввести часть выкусывателя в просвет аорты. Затем надавливают на
ходовую часть выкусывателя, тем самым вырезая
ровное округлое «окно» в аорте с прямыми срезами
ее стенки.
Анастомоз «конец в бок» можно наложить легко,
быстро и герметично, используя всего лишь одну полипропиленовую нить с двумя иглами на концах.
2.33
2.35
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
35
2.36
Сначала прокалывают протез снаружи внутрь у
тупого угла среза. Далее этой же иглой прокалывают
артерию изнутри кнаружи и на эту часть нити накладывают зажим типа «бульдог».
2.36
2.38
Ассистент одной рукой затягивает нить анастомоза, другой отводит пинцетом протез у тупого угла
анастомоза в сторону, противоположную сшиваемой.
Хирург пинцетом держит протез за острый край обрезанной части, а иглодержателем без промежуточного перехвата иглы формирует стенку анастомоза.
Иглу вводят «с артерии на протез». Расстояние между
стежками 1–3 мм в зависимости от величины сосуда.
Расстояние от края протеза и аорты 3–5 мм, и оно тем
больше, чем рыхлее и слабее стенка аорты. На бедренной артерии иглу необходимо вкалывать на 2–3 мм от
края артерии. Сформировав
3
/4 анастомоза на одной
стороне, накладывают зажим типа «бульдог» на эту
часть нити, освобождая противоположную.
Часть 1
2.37
Нити раскладывают в стороны под протезом,
и той иглой с нитью, которая выходит из протеза
(она без зажима типа «бульдог»), делают первый шов
с артерии на протез.
2.38
2.37
36
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
2.39
Завершают анастомоз сшиванием остальной части сосудов по схеме «с протеза на артерию». При
этом с особой пунктуальностью накладывают швы
на острый угол анастомоза во избежание стеноза в
этом месте с формированием препятствия сброса
крови из протеза в артерию. Концы нити связывают
между собой на стороне анастомоза, которую шили
в первую очередь.
Многие хирурги негативно относятся к шитью
анастомоза методом «с артерии на протез» из-за возможного отслоения атероматозно-измененной интимы. Однако по мере накопления опыта такое осложнение встречается крайне редко. Здесь важно уметь
работать пинцетом таким образом, чтобы создавать
противодавление кончику иглы с внутренней стенки
артерии. При возникновении расслоения надо сразу
же продолжить шить анастомоз с проведением иглы
от протеза в артерию или продолжать шитье прежним способом, но, вернувшись на стежок назад, захватывать стенку артерии дальше от края.
2.40
Оптимальные условия наложения анастомоза «конец в бок» создаются при одинаковой длине разреза
артерии и протеза. Если же разрез артерии меньше
(что отчетливо видно по избытку протеза по мере
шитья анастомоза), то можно либо дополнительно
рассечь дистальный угол разреза артерии (А), либо
иссечь кончик протеза (Б). Недопустимо разрез артерии делать заранее бóльшим, чем срез протеза.
Лучше сначала разрез артерии сделать меньше, продолжив его (в случае необходимости), при шитье
анастомоза.
А
2.39
Б
2.40
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
37
2.41
В целях экономии шовного материала вполне допустимо одной нитью накладывать до трех анастомозов.
Для этого концы нитей связывают между собой всего
одним узлом. Иглой прокалывают протез у тупого
угла снаружи внутрь, и этой же иглой прокалывают
угол артерии изнутри кнаружи. Таким образом узел
на нити остается снаружи на протезе.
2.42
Держа в натяжении нить, выведенную из артерии,
завязывают 3–4 узла, фиксируя протез к артерии.
Нити под протезом разводят в стороны и шьют анастомоз типичным образом (см. 2.38, 2.39).
Существует множество способов наложения сосудистых анастомозов, однако приведенные ранее
выгодно отличаются быстротой, качеством, отсутствием деформации и стеноза на путях оттока крови,
экономией шовного материала. Методы универсальны и хорошо зарекомендовали себя при шитье как
крупных сосудов (аорта), так и мелких диаметром до
1,5 мм (коронарные и большеберцовая артерии).
Часть 1
2.41
2.42
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА
В СОСУДАХ
После завершения анастомоза и завязывания
концов нитей снимают зажим с дистального участка сосуда. При этом происходит заполнение зоны
анастомоза кровью, поступающей ретроградно,
с эвакуацией воздуха через швы анастомоза. Затем
пальцем прижимают сосуд дистальнее анастомоза
таким образом, чтобы линия анастомоза занимала верхнее положение, после чего снимают зажим в
проксимальном отделе, восстанавливая магистральный кровоток. Окончательно удалив воздух из места
реконструкции, полностью восстанавливают кровоток в сосуде. Кровотечение из анастомоза обычно
останавливается через 5–7 мин после прижатия марлевой салфеткой. Если после этого остаются участки
струйного кровотечения, необходимо наложить на
них одиночные или Z-образные швы. Во избежание
кровопотери иногда требуется выключение анастомоза из кровотока повторным наложением зажимов.
При продолжающемся диффузном кровотечении из
анастомоза необходимо нейтрализовать гепарин протамин сульфатом (в соотношении 1:1).
Глава 3
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ,
Часть 1
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ПОДГОТОВКИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
На современном этапе развития сосудистой хирургии диагностический протокол состоит из следующих
разделов.
Анализ жалоб больного и его осмотр
с определением доминирующей клинической
симптоматики и возможного поражения
других сосудистых регионов
Сосудистому хирургу необходимо всегда помнить,
что заболевания сосудов, будь то атеросклероз, артериит или дегенеративные изменения стенок аорты
либо артерий, носят системный характер. Поэтому,
если больной жалуется на перемежающую хромоту, то
нельзя ограничиваться только анализом состояния артерий нижних конечности и брюшного отдела аорты.
При системном подходе к диагностике заболевания,
а именно этот принцип мы пропагандируем, необходимо оценить состояние артерий других регионов
(сердце, головной мозг, висцеральные органы, почки,
аорта и т.д.). В случае первичного осмотра больного
не утрачивают свое значение общеклинические методы диагностики: пальпация артерий (обязательно
во всех доступных точках), выслушивание шумов над
артериями, аортой и сердцем, пальпаторное определение температуры кожи конечностей и заполнения
периферической венозной сети, оценка цвета кожных
покровов и выявление трофических расстройств.
Ультразвуковое исследование всех сосудов
независимо от жалоб больного
Довольно часто помимо основной патологии выявляется поражение других сосудистых регионов.
Например, у больного с синдромом Лериша диагностируют асимптомный каротидный стеноз или ок-
клюзию внутренней сонной артерии. У больного якобы с сопутствующей гипертензией при дуплексном
сканировании выявляют стеноз почечной артерии.
У пациента с аневризмой брюшного отдела аорты при
эхокардиографии диагностируют аневризму восходящей аорты и т.д. Помимо допплерометрии с определением степени стеноза ценную информацию дает
дуплексное сканирование. Последний метод незаменим при определении характера атеросклеротической
бляшки в области бифуркации общей сонной артерии
и при диагностике аневризм брюшного отдела аорты
с измерением истинного диаметра аорты, толщины ее
стенки и внутрианевризматического тромба.
Исследование состояния коронарного
кровообращения, особенно у лиц старше 40 лет
Необходимо всегда помнить, что есть единое понятие — сердечно-сосудистая система, а коронарные
артерии — первые ветви, отходящие от аорты, которые часто поражаются атеросклерозом. Большинство
осложнений при операциях на сосудах составляют
инфаркты миокарда и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Рекомендуемый протокол для оценки
состояния сердца и коронарного кровообращения
включает в себя анализ жалоб больного на боли в
области сердца, одышку, аритмию, данные анамнеза о ранее перенесенных инфарктах миокарда или
обострениях ревматизма. Обязателен анализ ЭКГ в
12 общепринятых отведениях, холтеровское мониторирование и при возможности велоэргометрия. При
стенокардии II–IV функционального класса больному
показана коронаровентрикулография.
Аортоартериография
Этот метод все еще является важным этапом в диагностическом протоколе. Мы понимаем, что, с одной
стороны, есть сторонники выполнения хирургическо-
Глава 3 Диагностика, показания к операции, анестезия, до- и послеоперационный этапы
39
го вмешательства только на основании клинической и
ультразвуковой оценки состояния сосудов. С другой
стороны (и это многим ясно), ангиография остается
«золотым стандартом» в диагностике заболеваний
сосудов, а при коронарной патологии ей вообще нет
альтернативы.
Компьютерная и магнитно-резонансная
томография
Это достаточно информативные методы, используемые для диагностики болезней сосудов и сердца,
а также последствий нарушений мозгового кровообращения у больных с поражением ветвей дуги аорты.
Особенно следует подчеркнуть все возрастающую
роль мультиспиральной компьютерной томографии
с внутривенным контрастированием и построением
объемных 3D-изображений. Этод метод диагностики
в последнее время вытеснил рентгеноконтрастную
ангиографию по качеству диагностики патологии
сердечно-сосудистой системы и продолжает совершенствоваться.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ОПЕРАЦИЯМ НА СОСУДАХ
Абсолютные показания к хирургическому вмешательству следующие.
1. Аневризма аорты из-за опасности непредсказуемого ее разрыва. Операции при разрыве
аневризмы сопровождаются очень высокой летальностью, поэтому больных надо оперировать в «холодный» период, после постановки
диагноза.
2. Расслоение аорты 1-го или 2-го типа по Де Бейки
ввиду потенциальной угрозы жизни больного,
особенно в острой стадии заболевания. Протезирование восходящего отдела грудной аорты у
этих больных является абсолютно показанной
операцией, а при остром расслоении аорты операция носит экстренный характер.
3. Поражения ветвей дуги аорты, сопровождающиеся транзиторными приступами ишемии головного мозга. Операция абсолютно показана,
если подобная клиническая картина сочетается
с «критическим» стенозом внутренней сонной
артерии и/или изъязвленной бляшкой в ней.
4. Стенокардия III–IV функционального класса,
обусловленная стенозом ствола левой коронарной артерии либо многососудистым поражением коронарного русла.
5. Эмболии, тромбоз или травма сосудов с декомпенсацией кровообращения в конечности (либо
кровотечение при травме).
6. Хроническая критическая ишемия конечности
с проходимыми артериями (артерией) голени.
7. Гангрена конечности.
8. Эррозивное кровотечение при нагноении раны
и сосудистого протеза.
Все остальные описанные в книге заболевания
сосудов также рассматриваются с точки зрения хирургического лечения, ибо консервативная терапия у
этих больных сопровождается врéменным эффектом
и неперспективна с учетом отдаленных результатов.
Следует иметь в виду, что в настоящее время возрастает, а в будущем еще более возрастет роль транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования при патологии сосудов. Поэтому, прежде чем
предлагать больному хирургическое вмешательство,
необходимо вместе со специалистом по ангиопластике решить вопрос о том, что лучше и безопаснее для
больного. Сейчас можно уже с уверенностью сказать,
что по ближайшей и отдаленной эффективности ангиопластика не уступает хирургическому лечению в
следующих случаях: стенозы парных и непарных ветвей брюшного отдела аорты, подвздошных артерий,
брахиоцефального ствола, поражение одного или
двух коронарных сосудов.
Противопоказанием к хирургическому лечению
являются тяжелые нарушения функции жизненно
важных органов и систем у больного, делающих
невозможным выполнение у него хирургического
вмешательства. Например, сердечная недостаточность II–III стадии, печеночная, почечная недостаточность, легочная недостаточность в стадии субили декомпенсации, острый или подострый период
инфаркта миокарда или инсульта, грубые остаточные явления после ранее перенесенного нарушения мозгового кровообращения. Операцию опасно
проводить (особенно с имплантацией искусственного сосудистого протеза) при наличии у больного
острого или обострении хронического инфекционного заболевания, несанированного очага хронической инфекции, обострении аортоартериита, изменений в крови, характерных для инфекционного
процесса. Тем не менее после проведенного лечения,
направленного на устранение или уменьшение выраженности перечисленных противопоказаний, при
должной подготовке больного операция может быть
проведена. Тем самым, учитывая возможности сосудистой хирургии и ангиопластики, круг больных,
которым ранее было отказано в операции, может
быть расширен.
Часть 1
40
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
БОЛЬНОГО
Подготовка больного к операции на сосудах должна состоять из комплекса мероприятий, направленных
на увеличение резервов жизненно важных органов,
предупреждение возможных осложнений, санацию
очагов хронической инфекции и ликвидацию активной фазы артериита, если причиной заболевания
является воспаление стенки артерии.
Многие больные с патологией сосудов страдают
гипертонической болезнью и ишемической болезнью
сердца (ИБС). При высоком артериальном давлении увеличивается постнагрузка на левый желудочек сердца, функционально отягощающая миокард.
Поэтому перед операцией следует поддерживать артериальное давление на «рабочих» цифрах, не допуская гипертонических кризов. Это особенно важно
у больных с аневризмой аорты, ИБС с поражениями
ветвей дуги аорты.
При наличии у больного ИБС ему следует назначить коронаролитическую терапию. Полезно включение в комплекс лечения нитратов, β-адреноблокаторов
и антагонистов ионов кальция. Одновременно необходимо верифицировать функциональный класс
стенокардии с помощью нагрузочных тестов, а безболевые формы — холтеровским мониторированием,
и при необходимости выполнить больному коронарографию для определения анатомического поражения
коронарного русла и последующей тактики лечения.
При хронической инфекции органов дыхания или
мочевыводящих путей, проявляющейся отделением
гнойной мокроты либо лейкоцитурией с бактериурией, необходимо выполнить посев мокроты, мочи
для определения патогенной флоры и чувствительности ее к антибиотикам с последующим проведением
курса антибактериальной терапии до нормализации
анализов крови и мочи. Необходимо помнить, что
имплантация больному протеза кровеносного сосуда на фоне развития инфекции в организме чревата
инфицированием протеза со всеми вытекающими
отсюда негативными последствиями.
Если у больного с неспецифическим аортоартериитом имеются признаки активности процесса (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия,
положительные титры антистрептолизина, антигиалуронидазы и С-реактивного белка), то операцию необходимо отложить до стихания активного артериита
на фоне терапии неспецифическими противовоспалительными препаратами и стероидными гормонами.
Любое хирургическое вмешательство, а тем более на сосудистой системе — это большой стресс
для больного. В момент ожидания операции всем
больным необходимо назначать седативную терапию
(транквилизаторы, снотворные).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОПЕРАЦИЙ
Основными принципами анестезиологического
обеспечения операций у больных с заболеваниями
сосудов являются:
• адекватность анестезии;
• поддержание стабильной гемодинамики с ми-
нимальными колебаниями показателей на всех
этапах анестезии. Следует уделять особое внимание адекватному восполнению объема циркулирующей крови и профилактики ацидоза в момент
снятия зажимов с аорты и крупных артерий. К моменту снятия зажима с аорты необходимо обеспечить достаточный объем циркулирующей крови с
повышением ЦВД на 2–3 мм рт. ст., что позволит
исключить применение катехоламинов, использование которых в этих случаях нецелесообразно;
• контроль показателей метаболизма, кислотно-
основного состояния, ионного и газового состава
крови в пределах физиологически допустимых
значений;
• защита органов от ишемического повреждения.
Все это достигается применением сбалансированной анестезии (пропофол, изофлюран, кетамин
и фентанил), с мониторингом основных показателей
жизнедеятельности организма и коррекцией их изменений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
БОЛЬНЫХ
При адекватно выполненной операции, сопровождающейся небольшой (не более 500 мл) кровопотерей, у больных без сопутствующих заболеваний
экстубацию выполняют на операционном столе.
Больные после операций, протекающих с осложнениями, после вмешательств на аорте или операций с
применением искусственного кровообращения, а также пожилые больные и пациенты с сопутствующими
заболеваниями (ИБС, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сниженные функциональные
резервы органов дыхания и т.п.) должны находиться
в отделении реанимации и интенсивной терапии в
состоянии медикаментозного сна при проведении
искусственной вентиляции легких. Этот контингент
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025