Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
121
8.73
Первоначально формируют анастомоз с общей бедренной артерией на непораженной стороне. Анастомоз накладывают под пупартовой связкой на переднемедиальной стороне артерии с направлением шунта
против кровотока. Для этого используют любой сосудистый протез, который срезают под углом 45–60°.
Однако лучше применять армированные протезы из
политетрафторэтилена (PTFE) диаметром 8–10 мм.
Протез подшивают таким же образом, как при операции аортобедренного шунтирования (см. 8.34–8.38).
8.74
После пропитки протеза (если он высокопорозный) и эвакуации из его просвета сгустков крови
основание протеза у анастомоза пережимают, а протез зажимом Шамли выводят на противоположное
бедро. Определяют длину протеза, при этом не должно быть его натяжения, а углы выхода и входа в артерии должны соответствовать срезам протеза.
Часть 3
8.73
8.74
8.75
Аналогичным образом накладывают анастомоз
либо с общей бедренной артерией (А), либо с глубокой артерией бедра (Б). Пускают кровь по шунту.
Закрывают раны, дренируют места анастомозов.
8.75
122
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.76
В качестве «донорской» артерии можно использо-
вать наружную подвздошную артерию, выделенную с
использованием внебрюшинного доступа (см. 8.77, Б).
При этом анастомоз с ней формируют под прямым
углом на передневнутренней стороне артерии.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с согнутой в коленном суставе конечностью та-
ким образом, чтобы голень располагалась параллель-
но пупартовой связке. Под коленный сустав должен
быть помещен валик.
8.77
Хирургический доступ. Первоначально выполня-
ют экспозицию бедренной или подколенной артерии
в нижней трети бедра (В) или подколенной артерии с
использованием медиального доступа в верхней трети
голени (Г). При подтверждении операбельности об-
нажают наружную подвздошную артерию, применяя
внебрюшинный доступ по Пирогову (Б) или пара-
ректальный доступ (А). Последний вариант доступа
применяют и при экспозиции аорты для выполнения
аортобедренного шунтирования (см. 8.9, Б).
8.76
ШУНТИРОВАНИЕ
ЧЕРЕЗ ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Подвздошно-(аорто-)бедренное шунтирование
через запирательный канал — метод выбора при реваскуляризации конечности в обход артерий бедренного (скарповского) треугольника.
Показания к операции. Показанием является
инфицирование раны после реконструктивной операции на общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра, а также выраженный рубцовый процесс в
этой зоне. Шунт, проведенный через запирательный
канал и между мышцами бедра, менее подвержен
инфицированию как при первичных операциях, так
и при повторных на фоне уже имеющегося инфекционного процесса в ране на бедре. Необходимым
условием повторной операции с проведением шунта
через запирательный канал является пригодность
для шунтирования поверхностной бедренной или
подколенной артерий.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
8.77
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
123
8.78, 8.79
Проведение шунта через запирательный канал.
Брюшину после мобилизации рукой отводят медиально двумя широкими крючками, один из которых
отдавливает и мочевой пузырь. Тупфером сдвигают брюшину медиально и вниз от лобковой кости
и дорсальнее ее. Палец вводят под лобковую кость,
где и находится запирательный канал, затянутый
одноименной мембраной и выполненный изнутри
части канала через него проходят запирательные артерия, вены и нерв. Отверстие в запирательном канале формируют либо зажимом Шамли, либо любыми
другими длинными и узкими зажимами в месте, где
не проходят сосуды и нерв (обычно в центре отверстия или под лобковой костью в ее средней части).
8.80
В это отверстие вводят туннелизатор, который
проводят между мышцами на бедре и выводят в нижнюю рану в области гунтерова канала или в рану на
голени. Внутри туннелизатора с помощью специальных длинных щипцов проводят армированный синтетический протез из политетрафторэтилена (PTFE)
диаметром 8–10 мм и выводят протез в рану у подвздошной артерии. Туннелизатор извлекают. Больному вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина.
Часть 3
8.78
внутренней, а снаружи — наружной запирательными
мышцами. Для лучшей ориентации в нахождении
запирательного канала необходимо помнить, что он
находится на 2–2,5 см кнаружи от лобкового бугорка
и на 1,5 см ниже паховой связки. В наружноверхней
Кончик зажима
8.80
Анастомозы. Проксимальный анастомоз формируют с общей подвздошной артерией по типу «конец
шунта в бок артерии», используя непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0
(см. 2.33–2.42). Дистальный конец шунта вшивают
в бок поверхностной бедренной или подколенной
артерии. В последнем варианте предварительно необходимо отмерить длину шунта при распрямлении
конечности. Раны ушивают наглухо, в нижней ране
на сутки оставляют дренаж.
8.79
Глава 9
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ И ИНФИЦИРОВАНИИ
ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Часть 3
9.1
Наиболее часто аортокишечные свищи формируются между линией проксимального анастомоза
аортобедренного шунта и восходящей частью двенадцатиперстной кишки. Причиной образования свищей
является либо ложная аневризма анастомоза протеза
с аортой, либо инфицирование протеза. Сама ложная
аневризма, как правило, образуется в результате воспалительного процесса в области анастомоза. Имеются клинические наблюдения разрывов аневризмы
брюшного отдела аорты с прорывом в двенадцатиперстную кишку.
Показания к операции и анестезиологическое
обеспечение. Операцию выполняют по жизненным
показаниям под общей анестезией, осуществляя мониторинг параметров гемодинамики, катетеризацию двух центральных вен, имея в операционной
большой запас крови. Применение антибиотиков
обязательно.
9.2
Ввиду того что в большинстве случаев диагноз до
операции остается сомнительным, для полноценной
ревизии органов брюшной полости выполняют полную срединную лапаротомию. После разделения спаек
и экспозиции левой стороны корня брыжейки (см. 8.9,
8.10) выходят на заднюю стенку брюшины в проекции
брюшного отдела аорты. Мобилизуют и пережимают
аорту под почечными артериями. Если это невозможно из-за выраженного спаечного процесса или
инфильтрата в месте предыдущей реконструкции, то
аорту пережимают под диафрагмой (см. 14.5–14.7).
Далее пальпируют протез, рассекают над его передней
стенкой фиброзную капсулу и тупым и острым путем
9.1
Заболевание проявляется симптомами острого
желудочно-кишечного кровотечения.
Диагностика. Для диагностики заболевания не-
обходимо выяснить, не выполнялась ли ранее реконструкция аорты, и исключить с помощью гастродуоденоскопии другие источники кровотечения. Для
диагностики могут быть полезны компьютерная томография и аортография.
А
9.2
Б
Глава 9 Операции при аортокишечных свищах и инфицировании протеза брюшного отдела аорты
125
продолжают рассечение вверх до анастомоза. При наличии ложной аневризмы к анастомозу можно выйти
через ее стенку, рассекая ткани ближе к сосудистому
протезу и четко зная местонахождение двенадцатиперстной кишки. Типичное место локализации
свища — правая переднебоковая часть анастомоза.
В этом месте берут раневое отделяемое для посева на
стерильность. Ножницами и скальпелем мобилизуют
эту часть анастомоза от интимно прилегающей восходящей части двенадцатиперстной кишки. После
визуализации свища отверстие в анастомозе прикрывают пальцем или тупфером и ушивают дефект кишки отдельными узловыми викриловыми швами в два
ряда в поперечном направлении (А). Дальнейший ход
операции зависит от состояния сосудистого протеза и
стенки аорты. Если протез инкапсулирован, капсула
не гиперемирована и не инфильтрирована, между
протезом и капсулой нет гноя, то можно сохранить
протез, закрыв дефект в анастомозе несколькими
отдельными полипропиленовыми швами или непрерывным обвивным швом (Б).
9.3, 9.4
При ложной аневризме анастомоза вследствие деструкции стенки аорты или дефекта анастомоза (когда невозможно ушить отверстие в анастомозе) необходимо мобилизовать инфраренальный отдел аорты
до устьев почечных артерий и надставить протез новым сегментом линейного протеза. Новый анастомоз
с аортой формируют под почечными артериями.
9.5
Если ранее больному было выполнено шунтирование аорты с наложением анастомоза «конец протеза в бок аорты», то этот анастомоз снимают, протез
пересекают ближе к бифуркации, а отверстие в аорте
после «освежения» его краев ушивают продольно
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 2/0. При расположении первичного анастомоза
дистальнее устья нижней брыжеечной артерии новый
анастомоз с аортой формируют выше этой артерии,
предварительно надставив протез сегментом линейного протеза того же диаметра. Анастомоз с аортой
можно выполнить по типу «конец в бок».
Если же первоначально протез был анастомозирован в аорту на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, то надставленный протез реанастомозируют с аортой по типу «конец в конец» под
почечными артериями. Нижний конец аорты наглухо
ушивают непрерывным обвивным полипропиленовым швом (см. 8.59).
Часть 3
9.3 9.4
9.5
126
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
9.6
Обязательное условие операций при аортокишечных фистулах, ложных аневризмах анастомоза и инфицировании протеза — укутывание протеза и анастомоза с аортой большим сальником на сосудистой
ножке. Для этого сальник мобилизуют от желудка.
Определяют, какая из желудочно-сальниковых артерий (правая или левая) доминирует в кровоснабжении сальника. Эту артерию сохраняют, а другую
перевязывают. Сальник проводят через «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки и помещают
вокруг протеза и анастомоза. Края сальника сшивают
между собой, а также фиксируют отдельными швами
к париетальной брюшине около протеза и аорты.
Если протез явно инфицирован (гной между ним
и капсулой), то его удаляют, конечности реваскуляризируют посредством подмышечно-бедренного
шунтирования (см. 8.67–8.72). Аорту выше и ниже
бокового анастомоза с удаленным протезом пересекают и ушивают в поперечном направлении непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
2/0. На 1 см выше этого шва накладывают несколько
дополнительных П-образных швов через всю толщу
аорты. После обработки раны антисептиками и удаления нежизнеспособных тканей в нее помещают часть
мобилизованного на питающей ножке сальника. При
этом он должен закрывать швы аорты, кишки и ложе
удаленного протеза.
9.6
Глава 10
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
10.2
Показания к операции. Показанием является сте-
ноз глубокой артерии бедра при непораженных путях
притока (отсутствие стенозов аорты и подвздошных
артерий) при окклюзии поверхностной бедренной
артерии. Как правило, при таком варианте поражения
у больных наблюдается клиническая картина тяжелой
ишемии конечности ввиду выключения кровоснабжения конечности по магистральному руслу и резкого
снижения кровотока по коллатеральному пути через
глубокую артерию бедра. Восстановление коллатерального кровообращения через глубокую артерию
бедра в большинстве случаев приводит к компенсации или субкомпенсации кровообращения конечности. Само оперативное вмешательство технически
легко выполнимо, и его хорошо переносят больные.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижняя конечность ротирована кнаружи,
в подколенную ямку подложен валик (см. 8.1).
10.1
Хирургический доступ к бедренной артерии
в верхней трети бедра. Кожный разрез проводят по
ходу бедренной артерии, ориентируясь на ее пульсацию, которая иногда бывает даже усиленной за счет
повышенного сопротивления оттоку крови из общей
бедренной артерии (А).
Обычно линия разреза соответствует линии, про-
веденной от середины расстояния между spina iliaca
anterior superior и лонным сочленением в направлении
медиального мыщелка бедренной кости. Разрез начинают на 1–2 см выше паховой складки и продолжают
вниз на 10–12 см.
Часть 3
10.2
10.1
128
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.3
Огибая лимфатические узлы, доходят до решетчатой фасции бедра, где отводят в сторону кожные
нервы и большую подкожную вену, расположенную
медиально. Лимфатические узлы во избежание послеоперационной лимфореи лучше перевязать. Пальцами определяют пульсацию бедренной артерии и
над ней вскрывают фасцию бедра и входят в паравазальное пространство. При этом надо помнить,
что медиально от бедренной артерии расположена
одноименная вена, а латерально — бедренный нерв.
рожно, не пересекая коллатерали, ножницами рассекают ткани над артерией до пупартовой связки.
Разведением браншей ножниц мобилизуют боковые
и частично заднюю стенки общей бедренной артерии
с коллатералями, которые не перевязывают.
10.5
Под артерию со стороны вены подводят диссектор, которым захватывают специальную силиконизированную тесьму или две толстые лигатуры, или
резиновую трубку диаметром 2 мм. Ассистент вводит натянутую тесьму в раскрытые кончики диссектора с помощью пинцета. Подтягивая артерию вверх
за тесьму, продолжают мобилизацию артерии вниз
с переходом на поверхностную бедренную артерию,
которую достаточно освободить на протяжении
3 см. Под нее также подводят держалку. Подтягиванием за держалки вверх и медиально на задней или
задненаружной стороне общей бедренной артерии
находят устье глубокой артерии бедра. У 20% больных она может быть представлена двумя устьями.
Ножницами рассекают ткани над устьем глубокой
артерии бедра.
10.3
10.4
Если стенка бедренной артерии воспалена, то ее
мобилизацию проводят в подадвентициальном слое.
Пинцетами подхватывают ткани над артерией и осто-
10.5
10.4
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
129
10.6
Далее артерию обычно пересекает довольно круп-
ная одноименная вена, расположенная под поверхностной бедренной артерией и впадающая в бедренную вену. Эту вену необходимо пересечь и перевязать
между двумя зажимами. Часто в этом месте проходят
ветви бедренного нерва, которые отводят кнаружи.
Глубокую артерию бедра в 2–3 см от устья берут на
держалку и проводят пальцевую ревизию артерий.
При окклюзии поверхностной бедренной артерии,
свободной общей бедренной артерии и стенозированной в области устья глубокой артерии бедра выделение артерий прекращают.
10.7
Если бляшка спускается в глубокую артерию бедра
вниз, то необходимо рассечь ткани над ней, помня,
что эта артерия находится глубже и практически параллельно поверхностной бедренной артерии. При
этом крючками латерально отводят портняжную и
прямую мышцы бедра, а в дистальном отделе, ближе
к бедренной кости, над артерией пересекают часть
большой приводящей мышцы бедра. Мобилизация
может быть выполнена до ветвей 3-го порядка, т.е. на
протяжении 10–15 см.
Часть 3
10.6
10.7
130
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Профундопластика с использованием заплаты
10.8
При наличии стенозирующей нераспадающейся
и неригидной бляшки на задней стенке глубокой артерии бедра можно бляшку не удалять, а выполнить
классическую профундопластику с применением
заплаты. После внутривенного введения больному
5000 ЕД гепарина пережимают общую бедренную
артерию под пупартовой связкой и глубокую артерию
бедра на 1–2 см дистальнее бляшки. Поверхностную
бедренную артерию можно не пережимать (окклюзирована!). Скальпелем вскрывают просвет общей бедренной артерии над устьем глубокой артерии бедра,
затем ее рассекают ножницами, переходя на переднюю стенку, и далее разрез продолжают на 5 мм дистальнее бляшки. Артерии промывают изотоническим
раствором хлорида натрия с гепарином.
10.9
В разрез артерии вшивают заплату непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иглами 13 мм. В качестве заплаты можно использовать аутовену, заплату из ксеноперикарда, а также
специально предназначенные для этой операции заплаты из политетрафторэтилена (PTFE) или дакрона.
Аутовену лучше всего брать из сегмента большой
подкожной вены на уровне лодыжки, тем самым сохранив сосуд для последующих реконструкций. Вену
рассекают продольно. Длина заплаты должна соответствовать длине разреза артерии, а ширина составлять
10–15 мм в зависимости от диаметра глубокой артерии бедра (чем больше артерия, тем шире заплата).
10.8
10.9
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025