Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
111
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
С ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИЕЙ
НА УРОВНЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Показания к операции. При высокой (инфраре-
нальной) окклюзии аорты у некоторых больных поражение распространяется на почечные артерии и даже
выше. В этих случаях радикальное хирургическое
вмешательство состоит в протезировании аорты и
тромбэндартерэктомии на уровне почечных артерий
с освобождением их устьев.
Хирургический доступ. Используют расширен-
ный ретроперитонеальный или торакофренопараректальный доступ (см. 8.14–8.19).
8.60
После обнажения участка аорты от уровня
нижней брыжеечной артерии до места отхождения верхней брыжеечной артерии мобилизуют на
протяжении 2 см левую почечную артерию и устья
левых поясничных артерий. Измеряют кровоток в
почечной артерии. Последовательно пережимают
люмбальные, левую почечную артерии и аорту сразу
ниже или выше верхней брыжеечной артерии. Осуществляют продольную аортотомию по левой стенке аорты, начиная на 2 см выше почечной артерии и
заканчивая на 5 см ниже ее, проводя разрез на 1 см
латеральнее левой почечной артерии. На 3 см дистальнее левой почечной артерии аорту полностью
пересекают.
Часть 3
8.60
112
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.61
Края аорты разводят пинцетами и лопаточкой
выполняют тромбэктомию на всем протяжении разреза. Устья почечных артерий дополнительно контролируют визуально, тщательно освобождая их от
нависающих тромбов, интимы и детрита. Рану промывают изотоническим раствором хлорида натрия,
временным пуском крови по левой почечной артерии
вымывают остатки детрита из нее.
8.61
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
113
8.62
Рану аорты зашивают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглой 26 мм от
верхнего угла вниз до поперечного разреза аорты, где
нити связывают. Сразу под почечной артерией аорту пережимают, освобождая ее выше вместе с ранее
пережатыми другими артериями и восстанавливая
кровоток по левой почечной и поясничным артериям. Время пережатия аорты выше почечных артерий
не должно превышать 30–40 мин. Дистальный отдел
аорты ушивают наглухо. В свободный конец аорты
под почечными артериями вшивают основную браншу
бифуркационного протеза, срезанного поперечно и
сориентированного таким образом, чтобы метка (полоса на протезе) была обращена вверх. Техника шитья
анастомоза аналогична таковой при аортобедренном
протезировании (см. 8.59). Проведение левой бранши протеза при этом доступе не вызывает трудно-
стей. Сложнее обстоит дело с правой браншей. Ввиду
особого положения больного на операционном столе
ретр оперитонеальная туннелизация пространства
для проведения бранши затруднительна. Как правило,
туннель здесь несколько длиннее и сомкнуть пальцы
обеих рук достаточно сложно. Приходится пользоваться вслепую зажимом Шамли с малым марлевым
шариком на конце, введенным из бедренного доступа.
Зажим следует проводить строго по предполагаемому
ходу подвздошной артерии, больше кзади и медиально
в направлении введенного со стороны аорты по ходу
правой подвздошной артерии пальца правой руки.
После проведения правой бранши протеза на бедро натяжение ее должно быть бóльшим, чем левой, поскольку после перекладывания больного на спину бранши
обязательно будут равны по длине. Дальнейшие этапы
операции ничем не отличаются от бифуркационного
аортобедренного шунтирования (см. 8.34–8.49).
Часть 3
8.62
114
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
ЛИНЕЙНОЕ
АОРТОПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием является
изолированное поражение общей или наружной подвздошной артерии. Операцию выполняют при наличии у больного перемежающейся хромоты менее чем
через 200 м ходьбы обычном шагом.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или перидуральную анестезию (предпочтительнее их сочетание).
Положение больного. Больного укладывают на
спину, подложив валики под поясничную область и
под коленные суставы ротированных кнаружи нижних конечностей.
Хирургический доступ. Выполняют параректальный доступ на стороне поражения с наклоном операционного стола от хирурга (см. 8.9, Б; 8.13).
Пластический материал. Используют любые синтетические протезы диаметром от 9 до 12 мм. Высокопорозные протезы должны быть предварительно
пропитаны кровью больного или пропитка должна
осуществляться на этапе операции после наложения
проксимального анастомоза.
Выбирая участок для наложения проксимального анастомоза, необходимо выполнить пальцевую
ревизию аорты и подвздошных артерий. Обращают
внимание на наличие бляшек, плотность стенок сосудов, протяженность поражения и его выраженность,
наличие кальциноза. Именно результаты интраоперационной ревизии наряду с данными ангиографии
позволяют окончательно выбрать вариант реконструкции. Если устье общей подвздошной артерии
плотное из-за выраженного атеросклеротического
процесса, то выполняют аортобедренное шунтирование. Если устье мягкое — оптимальным вариантом
реконструкции является общеподвздошно-бедренное
шунтирование. В редких случаях, когда наружная
подвздошная и общая бедренная артерии не поражены, а стенозирующий процесс локализован только в
общей подвздошной артерии, дистальный анастомоз
формируют с наружной подвздошной артерией.
8.63
При аортобедренном шунтировании пристеночно
отжимают аорту по ее переднебоковой стенке на
ее просвета. При узкой аорте вполне допустимо для
удобства наложения анастомоза полностью пережать
аорту зажимом для ее пристеночного отжатия. Скальпелем и ножницами вырезают отверстие в стенке аорты по длине, соответствующей длиннику срезанного
под углом конца протеза. Из просвета аорты пинцетом тщательно удаляют тромботические и казеозные
массы, после чего внутреннюю часть отжатой аорты
промывают струей изотонического раствора хлорида
натрия. Конец протеза вшивают в бок аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
4/0 с иглой 22 мм. После снятия зажима с аорты и
достижения гемостаза в анастомозе путем его прижатия салфетками протез пережимают на 5–10 мм
ниже анастомоза. Сгустки крови из протеза эвакуируют отсосом. Через заранее выполненный доступ к
бедренной артерии пальцем проделывают туннель
под пупартовой связкой непосредственно над общей
бедренной и наружной подвздошной артериями. Этот
этап в отличие от лапаротомного доступа обычно не
вызывает затруднений ввиду хорошей экспозиции в
ране подвздошных артерий. Со стороны бедра под
пупартову связку вводят зажим Шамли (либо корнцанг или окончатый зажим), которым захватывают
свободный конец протеза и выводят его на бедро
для анастомоза с бедренной артерией (см. 8.34–8.40).
При шунтировании наружной подвздошной артерии
доступ на бедре не требуется и можно ограничиться
только параректальным доступом.
2
/3
8.63
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
115
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА СОСУДАХ АОРТОПОДВЗДОШНОЙ ЗОНЫ
Проксимальный анастомоз
Отсутствие хорошего наполнения основной бранши
протеза после снятия зажима с аорты
Причины этого следующие.
8.64
«Подхватывание» противоположной стенки аорты, протеза или шва на аорте при формировании
анастомоза (А).
Действие: перешить анастомоз.
Узкий выход из аорты в результате отсутствия
в ней «окна» (Б). Это происходит в том случае, если
ограничиться только рассечением стенки аорты без
ее иссечения при ригидной и/или кальцинированной
стенке аорты.
Действие: перешить анастомоз с созданием достаточно широкого выхода из аорты.
8.65
Перегиб протеза у анастомоза. Типичная ситуа-
ция, если протез срезан перед вшиванием в аорту
под углом более 45°. После снятия зажима с аорты
протез отходит под тупым углом к аорте (А), и после
его укладки параллельно аорте происходит перегиб
основной бранши протеза с обеднением кровотока
в нем (Б).
Действие: перешить анастомоз, увеличив разрез
аорты и срезав протез под более острым углом 30–
45° (В).
А
60°
Часть 3
Норма
Б
60°
А
Б
В
8.64
30°
Норма
8.65
116
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.66
Перегиб браншей протеза у их устьев. Это проис-
ходит, как правило, с негофрированным протезом из
политетрафторэтилена (PTFE), если он вшит в аорту
под углом более 30°. Именно для этой категории про-
тезов необходимо всегда между аортой и основной
браншей создавать угол 30° и меньше.
Действие: перешить анастомоз, увеличив разрез
аорты и срезав протез под более острым углом (30°).
60°
Кровотечение из анастомоза
Причины этого следующие.
Широкие стежки при шитье анастомоза. Ситуа-
ция типичная, если стежки неравномерные и расстоя-
ние между некоторыми из них более 3–5 мм.
Действие: наложение дополнительных Z- или
П-образных швов (лучше на тефлоновых прокладках).
Прорезывание шва на аорте. Причина — сильная
тракция за нить при измененной стенке аорты либо
применение тонкой нити при тонкостенной аорте
с тракцией нити не по ходу выкола иглы (эффект
«резки сыра проволокой»). Прорезывание шва может
наблюдаться и при близком к краю захватывании
стенки аорты.
Действие — наложение дополнительного Z- или
П-образного шва либо одиночного шва в поперечном направлении с использованием полипропиленовой нити 4/0 или 3/0. При сильно измененной
стенке аорты необходимо дополнительно накладывать только П-образные швы на тефлоновых прокладках как со стороны аорты, так и со стороны
протеза.
Недотягивание швов по всему периметру анастомоза. Причина — слабая тракция за нить при шитье
анастомоза.
Действие: наложение нескольких дополнительных швов или дополнительного непрерывного шва
8.66
по всей линии анастомоза. При анастомозе «конец в
конец» с пересечением аорты в этой ситуации можно
выкроить полоску протеза длиной 10 см и шириной
1,5 см, наложить ее на анастомоз и, туго затянув на
анастомозе (не сужая его!), закрепить в этом состоянии сшиванием полоски (см. 24.10, Б).
Во избежание кровопотери все манипуляции для
дополнительного гемостаза необходимо проводить на
выключенном из кровообращения анастомозе путем
отжатия или пережатия аорты. Поскольку протез при
этом заполнен кровью, гемостаз должен осуществляться быстро и качественно до момента образования сгустков крови в протезе.
Дистальный анастомоз
Отсутствие хорошего наполнения бранши протеза
либо эффект «пустой» бранши
Причины этого следующие (при нормальном проксимальном анастомозе!).
Перекрут бранши протеза. Его легко определить
при ревизии бранши через брюшную полость.
Действие: рассечь браншу поперек на 2 см выше
дистального анастомоза, ликвидировать перекрут
и сшить концы протеза.
Перегиб бранши протеза. Наблюдается при большом избытке бранши протеза.
Действие: пересечь браншу на 2 см выше дистального анастомоза, иссечь избыток протеза и наложить
анастомоз «конец в конец» на протез.
Тромбоэмболия в браншу протеза
Действие: поперечным разрезом длиной 1 см на
2 см выше дистального анастомоза вскрыть просвет
бранши, ввести катетер Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию. При незакрытой ране на животе можно механически «сдоить» браншу протеза в дистальном направлении с эвакуацией тромбов и эмболов
через отверстие в бранше (обязательно пережав протез перед дистальным анастомозом!).
Тромбоз бранши протеза
Это наиболее частое осложнение при бифуркационном аортобедренном шунтировании. Тромбоз
может произойти в следующих ситуациях.
Тромбоэмболия в место анастомоза или в дистальные отделы артерии
Действие: выше анастомоза на 1,5–2 см поперечным разрезом длиной 1 см вскрыть просвет бранши протеза, в дистальные отделы ввести катетер
Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию до получения хорошего ретроградного кровотока. Если
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
117
произошла эмболия в дистальные отделы глубокой
артерии бедра, то можно использовать только катетер Фогарти малых размеров (3F). Далее выполняют тромбэктомию из бранши протеза и зашивают
разрез.
Стеноз в области выхода из анастомоза. Причи-
на — грубое шитье, подхватывания противоположной
стенки артерии или противоположного края анастомоза. Иногда причина кроется в отслойке интимы и
перекрытии ею анастомоза или выхода из него, что
наблюдается после эндартерэктомии.
Действие: перешивание анастомоза с захватом при
необходимости отслоенной интимы или ее фиксацией
отдельным П-образным швом с завязыванием его
снаружи артерии.
Плохое дистальное русло, значительно ограничивающее кровоток в шунте, в результате чего воз-
никает тромбоз. Причина — расширение показаний
к операции. Это состояние подтверждается только
после исключения первых двух причин тромбоза
бранши протеза. Если после тромбэктомии кровоток
в бранше протеза менее 150 мл/мин, то необходимо
увеличить емкость дистального русла за счет включения в кровоток дополнительных артериальных
бассейнов.
Действие: расширение объема операции до
протезо-бедренного или протезо-подколенного
шунтирования. Протез из политетрафторэтилена
(PTFE) диаметром 8–6 мм или аутовену (что значительно лучше!) вшивают в бок бранши протеза
на 2 см выше дистального анастомоза в овальное
отверстие размером 10 × 5 мм (см. 10.36). До этого
браншу протеза и бедренные артерии необходимо
заполнить изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (2500 ЕД гепарина в 100 мл раствора) для предупреждения ретромбоза. Анастомоз
формируют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 или 6/0. Дополнительный
шунт пережимают на 5 мм ниже анастомоза, снимают зажимы с бранши протеза, тем самым восстанавливая кровоток в глубокой артерии бедра. Затем
выполняют анастомоз с поверхностной бедренной
артерией в приводящем (гунтеровом) канале или с
подколенной артерией. Можно первоначально выполнить анастомозы с подколенной или бедренной
артерией, а затем с протезом.
Деформация анастомоза
Является одной из причин неудовлетворительных
ближайших и особенно отдаленных результатов операции; может произойти в следующих случаях.
Натяжение бранши протеза вследствие неправильно выбранной длины ее бранши (слишком корот-
кая). При этом часто наблюдаются прорезывание
швов в дистальном отделе анастомоза, разволокнение
протеза, образование ложных аневризм анастомоза в
дальнейшем, стеноз анастомоза, снижение кровотока
в шунте и как следствие его тромбоз.
Действие: удлинение бранши протеза. Необходимо
пересечь браншу в 2 см от дистального анастомоза и
вшить туда сегмент линейного протеза необходимой
длины и соответствующего диаметра.
Избыток протеза. Вследствие этого протез располагается под тупым углом к артерии.
Действие: необходимо подтянуть браншу протеза
у места его бифуркации в брюшной полости, а при
большом избытке — резецировать часть протеза.
ПОДМЫШЕЧНО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Операция показана больным с тяжелым стенотическим поражением брюшного отдела аорты или ее окклюзией либо с аналогичным поражением обеих подвздошных артерий, когда:
1) не может быть выполнена прямая реконструкция
аортоподвздошной зоны вследствие тяжелого общего состояния больного с невозможностью расширения объема операции и проведения анестезии;
2) при наличии у больного инфекционного процесса в
брюшной полости и/или забрюшинном пространстве;
3) после удаления инфицированного протеза аорты и
перевязки аорты как обходной путь реваскуляризации конечностей. Таким образом, операция показана
в том случае, если больному невозможно выполнить
бифуркационное аортобедренное шунтирование или
протезирование. Условия выполнения операции —
сохранное дистальное русло нижних конечностей,
прежде всего глубоких артерий бедра, и непораженные артерии «донорской» верхней конечности.
Подмышечно-бедренный шунт выполняют на стороне наибольшего поражения конечности.
Часть 3
118
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.67
Положение больного. Больного укладывают на
спину с отведенной «донорской» верхней конечностью и слегка ротированными кнаружи нижними
конечностями.
Обработку антисептиками кожных покровов проводят от шеи до стоп с захватом боковой поверхности грудной клетки и живота на стороне проведения
подмышечно-бедренного шунта. Из типичного доступа (см. 8.2–8.8) осуществляют ревизию бедренных
артерий. Подтверждают их операбельность.
палец ниже ключицы в ее средней трети. Рассекают
грудную фасцию и разводят волокна ключичной части большой грудной мышцы, помещая затем туда
ранорасширитель. Рассекают глубокую ключичногрудную фасцию, под которой расположены первый
участок подмышечной артерии, одноименная вена
(медиально) и плечевое сплетение (латерально). Артерию мобилизуют на протяжении 4 см и берут на
держалки.
8.69
Канал для проведения шунта между подмышечной
и бедренной артериями формируют с помощью специального туннелизатора без промежуточных разрезов кожи. В случае использования длинных зажимов
типа Шамли необходимо сделать 1–2 промежуточных
разреза (по 2 см) кожи и жировой клетчатки. Канал
формируют по передней подмышечной линии вверху — между большой и малой грудными мышцами,
внизу — над пупартовой связкой, на остальном расстоянии — подкожно.
8.67
8.68
Доступ к подмышечной артерии. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 см проводят параллельно и на 1 поперечный
8.68
8.69
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
119
8.70
Подкожно формируют канал для проведения шунта от одной бедренной артерии к другой. Для этого
указательные пальцы вводят в подкожную клетчатку
медиально над пупартовыми связками и проводят
подкожно чуть выше лобковой кости навстречу друг
другу. После этого внутривенно вводят гепарин.
В качестве шунта используют специально предназначенные для этого вида операций желатинизированные гофрированные дакроновые протезы или
протезы из PTFE диаметром 8 или 10 мм и длиной
100 см с боковой браншей.
8.71
На первом этапе формируют анастомоз с подмышечной артерией. Протез проводят с бедра в заранее сформированном канале и выводят основную
длинную браншу к подмышечной артерии. Бранша
к контрлатеральной бедренной артерии должна находиться над пупартовой связкой. Протез обрезают
под углом 30–45° с формированием S-образного среза. Подмышечную артерию пережимают и вскрывают
продольным разрезом длиной 15 мм по передненижней стенке. Накладывают анастомоз «конец протеза
в бок артерии» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 с использованием стандартной техники (см. 2.33–2.42). Протез пережимают
сосудистым зажимом в 5 мм от анастомоза, после
чего восстанавливают кровообращение в верхней
конечности.
На втором этапе формируют анастомоз с унилатеральной бедренной артерией, затем восстанавливают
кровообращение в конечности, предварительно пережав у устья браншу, направляемую к противоположной бедренной артерии. Эту браншу далее проводят
через сформированный ранее канал над лонным сочленением к противоположной бедренной артерии, где
формируют последний анастомоз. Техника наложения
анастомозов с бедренными артериями стандартная
(см. 8.34–8.38).
Часть 3
8.70
8.71
120
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.72
Если нет специального протеза с боковой браншей, то можно использовать линейный подмышечнобедренный шунт на одноименной стороне, вшив затем
в бок ему на бедре другой протез для реваскуляризации противоположной нижней конечности посредством протезо-бедренного шунтирования.
ПЕРЕКРЕСТНОЕ БЕДРЕННО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Те же, что и для линей-
ного аорто- или подвздошно-бедренного шунтирования (см. с. 114). Однако операцию осуществляют
тогда, когда по тем или иным обстоятельствам невозможно выполнить стандартное анатомическое
шунтирование (см. с. 117, «Подмышечно-бедренное
шунтирование»).
В качестве «донорской» артерии (артерии «притока») используют общую бедренную артерию на стороне ненарушенного кровообращения конечности.
На этой стороне у больного не должно быть стенозов
подвздошно-бедренного сегмента.
Хирургический доступ. Стандартно обнажают
бедренные артерии с обеих сторон (см. 8.2–8.8). Проводят ревизию для выявления характера поражения
и операбельности одной бедренной артерии и подтверждения отсутствия стенозов в другой. Продвигая
указательные пальцы навстречу друг другу, формируют канал в подкожной клетчатке немного выше
лобковой кости (см. 8.70).
8.72
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025