Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
131
10.10
Следует учесть, что заплату лучше заготовить
длиннее разреза артерии, поскольку в процессе шитья
можно всегда иссечь излишки. Углы заплаты обрезают. Шов начинают с дистального угла разреза артерии, т.е. с глубокой артерии бедра по типу «с заплаты
на артерию», а завершают шитье у проксимального
угла разреза, т.е. на общей бедренной артерии.
Профундопластика с использованием
поверхностной бедренной артерии
Расширение стенозированного участка глубокой
артерии бедра можно выполнить не только вшиванием в него заплаты, но и используя пластические
варианты расширения, в частности стенкой поверхностной бедренной артерии после эндартерэктомии
из нее. Метод особенно показан при инфекции в ране
или лимфоадените с гнойно-некротическим поражением дистального отдела конечности.
Профундопластику с использованием поверхностной бедренной артерии можно выполнить двумя способами.
10.11
При первом способе разрез с общей бедренной артерии ведут на глубокую и поверхностную бедренные артерии, причем длина разрезов должна быть
одинаковой.
Часть 3
10.10
10.11
132
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.12
Из поверхностной бедренной артерии выполняют
эндартерэктомию открытым и полуоткрытым методами таким образом, чтобы ее стенки в месте пластики
были мобильными.
10.13
Для пластики используют две полипропиленовые
нити 6/0 с иглами 13 мм. Первой нитью сшивают задние стенки глубокой артерии бедра и поверхностной
бедренной артерии. Вкол начинают у проксимального
угла снаружи артерии, другую артерию прокалывают
изнутри кнаружи. Нить завязывают снаружи артерий,
и иглу с более длинной нитью проводят через стенку
артерии снаружи — внутрь. Далее изнутри артерий
непрерывным обвивным швом сшивают стенки артерий до дистальных углов разреза. На нить вешают зажим типа «бульдог». Другой нитью сшивают передние
стенки артерий, начиная от угла рассеченной общей
бедренной артерии.
10.12
10.13
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
133
10.14
Второй способ состоит в пластике устья глубокой
артерии бедра свободной стенкой поверхностной
бедренной артерии с предварительно выполненной
эндартерэктомией из нее. Разрез с общей бедренной
артерии продолжают по передней или передневнутренней стенке глубокой артерии бедра и по передненаружной стенке поверхностной бедренной артерии.
Длина разрезов должна быть одинаковой. У конца
разреза поверхностную бедренную артерию пересекают и перевязывают ее дистальный конец.
10.15
Выполняют открытую эндартерэктомию из на-
чального отдела поверхностной бедренной артерии.
«Сглаживают» углы рассеченной поверхностной бедренной артерии и поворачивают ее лоскут на разрез
глубокой артерии бедра.
Часть 3
10.14
10.15
134
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.16
Лоскут поверхностной бедренной артерии вшивают в разрез глубокой артерии бедра непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0, тем
самым расширяя устье глубокой артерии бедра.
короткий диссектор и разводя его бранши. В окклюзированном устье поверхностной бедренной артерии ножницами пересекают эндартерэктомический
«слепок». Далее мобилизуют «слепок» дистальнее по
глубокой артерии бедра вплоть до неизмененной интимы. В этом месте «слепок» обычно сходит на нет и
легко отрывается при потягивании. Если приходится
прилагать усилие при его отделении, то во избежание
отслойки интимы в дистальном направлении ее следует пересечь микрохирургическими ножницами, не
оставляя свободно свисающие концы интимы. Если
же нет уверенности в прочной естественной фиксации интимы, то ее необходимо дополнительно фиксировать отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с завязыванием узлов снаружи
артерии. Разрез артерии зашивают непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или
вшивают заплату из аутовены либо ксеноперикарда
или заплату из политетрафторэтилена (PTFE).
БЕДРЕННОПОДКОЛЕННОЕ
И БЕДРЕННОБЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
10.16
ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
ИЗ ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ БЕДРА
Показания к операции. Они те же, что и показания к профундопластике (см. с. 127), однако эндартерэктомию можно выполнить и при локальной
устьевой окклюзии глубокой артерии бедра. Основным показанием к эндартерэктомии является именно
локальность атеросклеротического процесса, когда
дистальный отдел бляшки как бы переходит в неизменную интиму артерии.
Операция по технике выполнения ничем не отличается от каротидной эндартерэктомии (см. 5.5–5.12).
Артерию открывают продольным разрезом по передней стенке, начиная от общей бедренной артерии и
заканчивая на 5 мм дистальнее бляшки на стенке глубокой артерии бедра (см. 10.8). В месте наибольшего
утолщения интимы общей бедренной артерии, где
связь между бляшкой и стенкой сосуда наименее выражена, лопаточкой для эндартерэктомии отслаивают
бляшку от средней оболочки с обеих сторон разреза
артерии. Заднюю стенку бляшки отслаивают, введя
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование реверсированной веной
Показания к операции. Хирургическое вмеша-
тельство выполняют при наличии у больного ишемии
нижней конечности II стадии и более (по Фонтену), обусловленной окклюзией или «критическим»
стенозом поверхностной бедренной артерии и/или
проксимальных отделов подколенной артерии. Одно
из необходимых условий операции — наличие удовлетворительных путей притока, и особенно оттока
крови за счет непораженного или восстановленного
аортоподвздошного сегмента и хотя бы одной нестенозированной артерии голени. Наилучшие результаты операции наблюдаются при проходимых
подколенной и всех артериях голени. Другое условие
операции — неизмененная большая подкожная вена
бедра магистрального типа и достаточного калибра
(не менее 5 мм). Если на оперируемой конечности
вена не удовлетворяет этим требованиям, то можно
использовать вену противоположной нижней конечности или в крайнем случае руки.
Прежде чем начать забор аутовены, необходимо
окончательно убедиться в операбельности больного,
поэтому операцию начинают с ревизии подколенной
артерии.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
135
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижнюю конечность ротируют кнаружи, в подколенную ямку подкладывают валик.
Хирургические доступы. Доступ к подколен-
ной артерии в нижнем (дистальном) сегменте.
Этот доступ чаще всего используется для бедренноподколенного шунтирования, ибо именно в этом отделе, т.е. ниже суставной щели, подколенная артерия
чаще бывает пригодной для шунтирования.
10.17
Нижняя конечность ротирована кнаружи с валиком в подколенной области. Перед разрезом кожи
следует пропальпировать медиальный край большеберцовой кости. Разрез кожи проводят от уровня коленного сустава вниз и параллельно кости, отступив
от нее 1 см кзади (см. 10.1, Г). Разрез длиной 12–15 см
проводят как раз по ходу большой подкожной вены
бедра. Вену отводят кзади и рассекают глубокую фасцию голени вдоль всей раны, пересекая в ее верхней
части сухожилие полусухожильной мышцы. Указательные пальцы вводят впереди медиальной головки
икроножной мышцы, далее мобилизуют ее по ходу
разреза и крючком отводят назад.
10.18
Сосудисто-нервный пучок расположен на глубине
3–5 см, проходит на задней поверхности большеберцовой кости. При этом вена расположена медиальнее
артерии, а нерв — латеральнее ее.
Часть 3
10.18
10.17
10.19
Подколенную артерию обходят диссектором, берут
на держалку и мобилизуют дистально до бифуркации,
а проксимально — на 3–5 см выше ее. Проводят ревизию артерии пальцем и пинцетом, намечают место
будущего анастомоза.
10.19
136
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.20
Для экспозиции начальных отделов артерий голени необходимо рассечь лежащий над ними участок камбаловидной мышцы и тонкостенные вены.
Для этого под мышцу вводят тупоконечный малый
диссектор, приподнимают его и рассекают мышцу
скальпелем.
10.20
10.22, 10.23
Доступ к подколенной артерии в верхнем (прок-
симальном) сегменте. Положение нижней конечно-
сти аналогично таковому при выполнении доступа к
нижним (дистальным) отделам подколенной артерии.
Разрез кожи начинают от задней части внутреннего
мыщелка бедренной кости и ведут проксимально по
ходу большой подкожной вены бедра на протяжении
10–12 см (см. 10.1, В). Вену отводят кзади.
10.21
Особенно аккуратно необходимо работать на венах, прикрывающих артерии голени, ибо стенки их
тонкие и легкоранимые. Их можно рассекать только
после лигирования с оставлением достаточной культи
в узле либо после предварительного прошивания вены.
Экспозиция бифуркации подколенной артерии и начальных отделов артерий голени позволяет не только
визуально и пальпаторно определить степень поражения этих артерий, но и выполнить шунтирование
самого дистального отдела подколенной артерии.
10.22
Продольно рассекают фасцию над верхним краем
портняжной мышцы, двумя пальцами дополнительно продольно разводят рану и жировую клетчатку,
окружающую сосудисто-нервный пучок. На глубине
5–6 см в клетчатке ближе к бедренной кости пальпаторно находят артерию, обходят ее диссектором
и берут на держалку. Подтягивая артерию в рану,
мобилизуют ее в дистальном направлении, где она
бывает, как правило, менее поражена атеросклерозом.
Коллатерали лучше не перевязывать.
10.21
10.23
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
137
10.24
Доступ к дистальной части поверхностной бе-
дренной артерии. Этот доступ используют для вы-
полнения бедренно-бедренного шунтирования при
поражении поверхностной бедренной артерии в
проксимальной или средней трети и сохранном дистальном русле конечности.
Конечность ротирована кнаружи, в подколенной
области — валик (см. 10.1, Б). Разрез кожи длиной
10–12 см начинают на 2 поперечных пальца выше
медиального мыщелка бедренной кости, от задней его
части. Как правило, этот разрез совпадает с расположением большой подкожной вены бедра, которую
отводят кзади. Рассекают фасцию и разводят соответственно кпереди и кзади портняжную и тонкую
мышцы.
10.25
Артерию берут на держалку, помня, что глубже
проходит бедренная вена. Мобилизуют артерию в
дистальном и проксимальном направлении, выбирая
место для будущего анастомоза в наименее измененном ее отделе.
Часть 3
10.25
10.24
Обнажают сухожилие большой приводящей мыш-
цы и lamina vastoadductoria, перекидывающуюся с
него на медиальную широкую мышцу бедра. Ножницами, введенными в переднее отверстие приводящего
канала, вскрывают lamina vastoadductoria. Обнажают
бедренную артерию и расположенный поверх нее
подкожный нерв. Нерв отводят в сторону.
Подготовка большой подкожной вены
для аутотрансплантации
После интраоперационной ревизии дистального
отдела сосудистого русла и признания случая операбельным приступают к выделению бедренной артерии
в бедренном треугольнике (см. 10.1–10.7) одновременно с забором большой подкожной вены.
Любой доступ к подколенной артерии включает
в себя проведение разреза кожи вдоль большой подкожной вены, поэтому дистальный отдел вены уже
виден в ране. Проксимальный отдел большой подкожной вены бедра мобилизуют одновременно с выполнением доступа к бедренной артерии, при этом вена
расположена с внутренней стороны кожного разреза
в подкожной клетчатке, затем она проходит через решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Место
впадения должно быть мобилизовано с последующим
прошиванием и перевязкой подкожной вены в 5 мм
от бедренной вены. Боковые коллатерали, впадающие
на этом уровне в большую подкожную вену, перевязывают у ее края, а саму вену пересекают с оставлением культи (5 мм) у места ее перевязки. На конец вены
накладывают зажим. В это время ассистент выделяет
большую подкожную вену с дистального угла разреза
кожи на голени или бедре. Обычно в этих отделах
вена расположена поверхностнее, чем в верхней трети
бедра, но на уровне коленного сустава имеет больше
коллатералей. Некоторые хирурги обнажают вену
одним разрезом на всем ее протяжении. Мы допу-
138
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
скаем этот метод, но, как правило, при выполнении
аутовенозного аортокоронарного шунтирования. При
реваскуляризации конечности используем несколько
отдельных разрезов для взятия вены: у верхнего и
нижнего артериального анастомозов, а также один
или два промежуточных разреза по 4–5 см по ходу
вены. Для точного выхода на вену в этих местах необходимо потянуть на себя один из концов вены, при
этом в месте ее прохождения кожа отчетливо будет
либо втягиваться, либо флотировать.
10.26, 10.27
Достигнув с помощью скальпеля и ножниц вены,
снимают с нее адвентицию по передней стенке и ножницами мобилизуют коллатерали на протяжении 1 см
от вены. Коллатерали перевязывают непосредственно
у вены таким образом, чтобы не было ее сужений или
«карманов» в месте отхождения коллатералей. Дистальные отделы коллатералей пережимают зажимами
типа «москит». Затем коллатерали пересекают и в
ране коагулируют дистальные их отрезки. Коллатерали диаметром более 3 мм следует перевязывать.
10.28
Пинцетом приподнимают угол разреза кожи и
клетчатки и по ходу вены строго над ней вводят
сомкнутые бранши ножниц. Далее разводят бранши
ножниц и плавно выводят их из раны, тем самым
освобождая от окружающих тканей переднюю поверхность вены. После извлечения ножниц ткани над
веной поднимают крючком Фарабефа и под визуальным контролем мобилизуют вену от коллатералей.
Глубоко в ране коллатерали, остающиеся на вене,
можно не перевязывать, а только отсечь с оставлением участка не менее 5 мм от ствола вены. Таким
образом, из 3–4 разрезов можно полностью выделить
вену, освободив ее от коллатералей. При этом надо
избегать излишней тракции за вену.
Оптимальные условия создаются при выделении
большой подкожной вены из одного разреза, хотя
это менее косметично. Для этого из нижнего или
верхнего доступа к артерии по ходу вены скальпелем
слегка надсекают кожу, далее по ходу паравенозного
канала, сделанного пальцем или ножницами, вводят
одну браншу ножниц и пересекают ткани над веной,
обнажая ее переднюю поверхность. Так продвигаются
последовательно по всей длине вены, необходимой
для шунтирования. Основные коллатерали перевязывают в ране.
Длина вены, забираемой для шунтирования, должна быть достаточной и даже больше требуемой. При
этом важно придерживаться правила: лучше иметь
избыток вены, чем недостаток.
10.27
10.26
10.28
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
139
10.29
После извлечения вены из раны в ее нижний (дистальный) конец вводят специальную металлическую
канюлю с булавовидным утолщением на конце либо
пластмассовую канюлю от системы для переливания
крови, сделав на ней насечку. Вену перевязывают на
канюле лигатурой, которую прочно фиксируют. В канюлю вставляют шприц, наполненный холодным изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином
(2500 ЕД на 250 мл раствора). Пережав вену ближе
к канюле, шприцем повышают давление в вене, тем
самым расправляя ее стенки и проверяя наличие неперевязанных коллатералей. Неперевязанные в ране
коллатерали поэтапно пережимают зажимами типа
«москит» и лигируют лавсановыми нитями № 3 или
№ 0. Оторванные коллатерали прошивают атравматическим шовным материалом 6/0 П- или Z-образными
швами. После надежной перевязки и/или прошивания всех коллатералей вену окончательно расправляют умеренным пульсирующим повышением давления
в шприце и промывают изотоническим раствором
хлорида натрия, удаляя кровь и тромбы из просвета
вены. Вену помещают в холодный изотонический
раствор хлорида натрия с гепарином или в аутокровь
с гепарином.
Формирование туннеля для шунта
Туннели лучше выполнить заранее, до введения
гепарина больному, во избежание излишней кровопотери в момент неизбежной травмы мелких сосудов
при проведении инструментов «вслепую» для создания канала.
10.30
Мы предпочитаем подкожное проведение шунта,
поэтому каналы формируем пальцами, проведенными навстречу через отдельные разрезы при взятии
вены, а также используем зажим Шамли или корнцанг с влажными шариками на конце. Каналы должны создаваться свободным проведением инструмента
и пальцев в подкожной клетчатке.
Часть 3
10.30
10.29
140
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
10.31
Методом выбора может быть проведение шунта
вдоль естественного хода артерии, например вдоль
гунтерового канала по передней стороне поверхностной бедренной артерии при бедренно-проксимальноподколенном или бедренно-бедренном шунтировании. При бедренно-дистально-подколенном
шунтировании канал должен формироваться между
головками икроножной мышцы и далее вверх по гунтеровому каналу. При таком проведении шунта нельзя пользоваться зажимами ввиду большой опасности
травмы сосудисто-нервного пучка с развитием кровотечения. Необходимо использовать специальные
туннелизаторы, которые проводят без особого усилия
через ткани по ходу артерии позади портняжной
мышцы и медиальной головки икроножной мышцы.
10.31
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025