Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 17 Операции при аневризмах артерий
17.14
Если у больного отсутствует компрессионный
синдром, то лучше и проще выполнить выключение
аневризмы из кровотока с обходным аутовенозным
бедренно-подколенным шунтированием. Для этого
доступом через приводящий (гунтеров) канал обнажают в дистальном отделе поверхностную бедренную и подколенную артерии (см. 10.22–10.25). Подколенную артерию перевязывают как можно ближе
к аневризме. Через медиальный доступ на голени
обнажают подколенную артерию у бифуркации и
выше нее (см. 10.17–10.21); ее также перевязывают
ближе к аневризме. Далее выполняют стандартное
бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование
в обход выключенной из кровообращения аневризмы
(А). При небольшой аневризме подколенной артерии
можно осуществить ее обходное шунтирование из
одного доступа (Б).
251
А Б
Часть 6
17.14
252
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 6Операции при аневризмах артерий
АНЕВРИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Аневризмы этой локализации чаще всего бывают
врожденными, хотя не исключено формирование
аневризмы в результате артериита, дисплазии и травмы. Довольно часто наблюдаются разрывы этих аневризм (в отличие от аневризм других локализаций).
Клиническая симптоматика аневризм висцеральных
ветвей аорты довольно скудная, и они трудно диагностируются. Как правило, это случайная находка при
ультразвуковом исследовании или при компьютерной
томографии.
Анестезиологическое обеспечение аналогично
таковому при операциях на висцеральных ветвях
брюшного отдела аорты (см. с. 205).
Аневризма чревного ствола или начального
отдела верхней брыжеечной артерии
Хирургический доступ. Выполняют торакофренолюмботомию слева по VII межреберью (см. с. 206).
Аневризма общей печеночной артерии
Хирургический доступ. Выполняют верхнюю сре-
динную лапаротомию или косой разрез в области
правого подреберья.
17.16
После отведения печени кверху находят печеночнодвенадцатиперстную связку, между листками которой
проходят слева печеночная артерия и ее ветви, справа — общий желчный проток, между ними и сзади —
воротная вена. Артерию мобилизуют проксимальнее
и дистальнее аневризмы, пережимают зажимами на
расстоянии 1 см от аневризмы, которую вскрывают
продольно на всем протяжении с поперечным рассечением на половину окружности общей печеночной
артерии у краев аневризмы. Выполняют протезирование артерии предварительно заготовленным сегментом большой подкожной вены бедра или протезом из
политетрафторэтилена (PTFE). При небольшой краевой аневризме артерии можно выполнить иссечение
аневризмы с наложением бокового шва.
Часть 6
17.15
После мобилизации прилегающего участка аорты
и дистального отдела артерии выполняют протезирование аневризматически-измененного отдела артерии аутовеной, протезом из политетрафторэтилена
(PTFE) или гофрированным дакроновым протезом.
Проксимальный анастомоз лучше накладывать с аортой выше чревного ствола, где безопаснее и надежнее
можно выполнить боковое отжатие аорты.
17.16
17.15
Глава 17 Операции при аневризмах артерий
253
Аневризма селезеночной артерии
Хирургический доступ. Выполняют верхнюю сре-
динную лапаротомию с мобилизацией желудка по
большой кривизне.
Артерия располагается позади верхнего края тела
поджелудочной железы, затем идет по краю, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы. Наименее травматичной и дающей
хорошие результаты является операция лигирования
артерии до и после аневризмы с оставлением селезенки на месте. Кровообращение селезенки будет поддерживаться короткими желудочными артериями.
При локализации аневризмы в воротах селезенки
показана спленэктомия.
Аневризма почечной артерии
Аневризма почечной артерии может быть самосто-
ятельным образованием либо сочетаться со стенозом
артерии. Тактика хирургического лечения зависит от
локализации аневризмы, ее размера и наличия сопутствующей патологии почечной артерии (стеноз,
артериовенозное соустье и т.д.).
Хирургический доступ. Выполняют торакофре-
нолюмботомию на стороне поражения или лапаротомию.
В других случаях предпочтительнее выполнять
протезирование почечной артерии аутовеной или
синтетическим протезом (см. 15.17–15.23). При лока-
лизации аневризмы в области бифуркации почечной
артерии может быть использовано аортопочечное
протезирование бифуркационным аутососудистым
материалом (см. 15.33).
АНЕВРИЗМА СОННОЙ АРТЕРИИ
17.18
Наиболее частая локализация аневризмы — бифуркация общей сонной или начальный отдел внутренней сонной артерии. Причинами аневризмы
могут быть атеросклероз, травма или соединительнотканная дисплазия. Аневризмы этой локализации
потенциально опасны из-за возможной эмболии в
интракраниальные артерии и всегда требуют оперативного лечения.
17.17
При мешковидной или грибовидной аневризме
почечной артерии диаметром до 15 мм без стеноза
артерии операция выбора — резекция аневризмы
с наложением бокового шва артерии.
17.17
Часть 6
17.18
Анестезиологическое обеспечение операций,
положение больного на операционном столе анало-
гичны таковым при операциях на сонных артериях
(см. с. 53).
254
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
17.19
После выполнения стандартного доступа и обе-
спечения защиты головного мозга (см. 5.1–5.4)
проводят продольное рассечение расширенного
участка внутренней сонной артерии с эндоанев-
ризматическим аутовенозным протезированием.
При распространении аневризмы на наружную
сонную артерию последнюю перевязывают дис-
тальнее аневризмы вместе с отходящими от нее
боковыми ветвями и после продольного рассечения
аневризматически-измененной внутренней сонной
артерии выполняют ее аутовенозное протезиро-
вание. Стенку аневризмы желательно не иссекать
ввиду возможной травмы нервных стволов, как
правило, интимно спаянных с ней.
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ АНЕВРИЗМА
Причиной аневризмы является проникающая
травма сосудов или ятрогения (катетеризация артерии с веной).
При наличии у больного артериовенозной аневризмы осуществляют закрытие соустья из просвета
рассеченной артериальной аневризмы при выключенном кровотоке в артерии и вене. Для этого используют непрерывный или П-образный шов полипропиленовой нитью соответствующего размера.
Часть 6Операции при аневризмах артерий
17.19
Затем, при небольшой артериальной аневризме в этой
зоне, можно выполнить продольную резекцию стенки
артерии с ее швом. В остальных случаях необходимо
провести протезирование артерии аутовеной или
синтетическим протезом.
Часть 6
Часть 7
ОПЕРАЦИИ
НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
Показания к операции, предоперационная
Глава 18
Глава 19
Глава 20
Глава 21
Глава 22
Глава 23
подготовка и обеспечение хирургического
вмешательства
Аутовенозное аортокоронарное
шунтирование
Использование внутренней грудной
артерии для реваскуляризации миокарда
Минимально-инвазивное коронарное
шунтирование передней
межжелудочковой артерии
Операции при постинфарктной аневризме
левого желудочка сердца
Повторные операции
на коронарных артериях
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 18
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Основная направленность операций на коронар-
ных артериях — реваскуляризация миокарда посредством шунтирования артерий сердца с целью избавления больного от стенокардии.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К АОРТОКОРОНАРНОМУ
ШУНТИРОВАНИЮ
Показания к операции. Показания к аортокоро-
нарному шунтированию (АКШ) при ишемической
болезни сердца (ИБС) определяют на основании комплексной оценки состояния больного с обязательным
учетом трех факторов: 1) клинической картины заболевания; 2) состояния коронарного русла; 3) состояния миокарда левого желудочка сердца.
При определении клинических показаний к АКШ
основное внимание придается выраженности стенокардии. Тяжелая инвалидизирующая стенокардия
IV функционального класса является прямым показанием к коронарографии и рассмотрению вопроса об
оперативном лечении. Но и стабильная стенокардия
напряжения II–III функционального класса является
показанием к операции, если она изменяет обычный,
привычный для больного образ жизни, лишает его
возможности трудиться и жить в том ритме, к которому он привык за многие годы.
Применение тестов с нагрузочными пробами при
отборе больных для проведения операции помогает
более объективно оценивать тяжесть стенокардии и
в случае низких показателей чаще прибегать к хирургическому лечению. У части больных с асимптомной
ИБС вообще отсутствуют жалобы на загрудинные
боли, заболевание проявляется инфарктами миокарда. Только появление очагов ишемии миокарда при
нагрузке позволяет верифицировать функциональный класс стенокардии и определить показания к коронарографии и операции.
Показания к операции в зависимости от состояния
коронарного русла во многом определены благодаря
сравнительной оценке результатов медикаментозного
и хирургического лечения больных с ИБС.
Хирургическое лечение имеет преимущество и по-
казано больным в следующих случаях:
• множественное поражение коронарного русла
сердца;
• стеноз ствола левой коронарной артерии;
• стеноз передней межжелудочковой артерии при
невозможности выполнить ангиопластику этой
артерии.
Если у больного имеется поражение 1–2 артерий, необходимо в первую очередь решить вопрос
о проведении ангиопластики коронарных артерий,
а при невозможности последней — ставить вопрос
о маммаракоронарном анастомозе при поражении
передней межжелудочковой артерии. В случае изолированного стеноза или окклюзии правой коронарной артерии и невозможности выполнить ее ангиопластику вопрос о хирургическом лечении решается
положительно, если у больного тяжелая стенокардия
при правом типе кровоснабжения сердца. Иногда у
больных с крайними степенями поражения коронарного русла, например при стенозе и даже окклюзии
левой коронарной артерии при сохранном миокарде,
не наблюдается тяжелой стенокардии. В этих случаях
надо активно ориентировать больных на хирургическое лечение ввиду того, что медикаментозное лечение абсолютно бесперспективно и имеется угроза
жизни пациента. Показания к операции здесь основываются не на клинических, а на ангиографических
данных.
Показания к операции зависят от состояния миокарда.
Операция должна выполняться и даст лучший
эффект, если при наличии перечисленных клиникоангиографических показаний фракция изгнания левого желудочка сердца не снижена более чем в 2 раза
по сравнению с нормой, т.е. составляет более 0,4. В то
же время у некоторых больных с более низкими показателями снижение функции левого желудочка может
быть обусловлено преимущественно ишемической
дисфункцией миокарда. В этом случае оперативное
лечение также показано и может сопровождаться хорошим клиническим эффектом. Дифференциальная
диагностика рубцовой и ишемической гипокинезии
должна основываться на данных анамнеза (перене-
Часть 7
258
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
Часть 7
сенный ранее инфаркт миокарда), ЭКГ (рубцовые
изменения) и на специальных фармакологических
пробах при вентрикулографии (нитроглицериновая
проба). Как показал наш опыт, большое значение
при этом следует придавать клинической картине
стенокардии. Если у больного со снижением функции миокарда наблюдается тяжелая стенокардия, то
скорее всего дисфункция миокарда обусловлена его
ишемией. И наоборот, если у больного клинические
симптомы стенокардии не выражены, то снижение
функции левого желудочка обусловлено его кардиосклерозом.
Противопоказания к аортокоронарному шун-
тированию можно разделить на две группы: 1) обу-
словленные состоянием сердечно-сосудистой системы; 2) обусловленные состоянием других органов
и систем.
К первой группе относится диффузное либо
дистальное поражение коронарных артерий. Операция будет малоэффективна и чревата серьезными осложнениями, если выполняется больному со
сниженной функцией миокарда (фракция изгнания
менее 0,3) вследствие кардиосклероза. Операция
противопоказана при наличии клинической картины тяжелой сердечной недостаточности (IIБ–
III стадии) из-за безвозвратно потерянной массы
миокарда после перенесенных инфарктов. Операция не показана в ранние (до 3 мес.) сроки после
крупноочагового инфаркта миокарда. Однако при
мелкоочаговом инфаркте в случае возникновения
у больного ранней постинфарктной стенокардии
операция может быть выполнена с несколько повышенным риском.
К противопоказаниям, обусловленным состоянием других органов и систем, относятся декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной
болезни желудка, неоперабельные злокачественные
опухоли, тяжелые психические заболевания, выраженные остаточные явления после перенесенного
инсульта, тяжелая почечная, печеночная или легочная недостаточность, острые воспалительные заболевания или обострение хронических, инфекционные
заболевания, беременность, ожирение III степени,
а также заболевания, в основе которых лежит нарушение свертываемости крови. Возраст больного — не противопоказание к операции при должном
обеспечении послеоперационного периода, все же
мы не оперируем больных старше 80 лет. Гипертоническая болезнь не является противопоказанием
к операции.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
КОРОНАРОВЕНТРИКУЛОГРАФИИ
Изучить анатомию коронарных артерий и установить точную локализацию их поражения не представляется возможным без селективной коронарографии.
Причем коронарографию необходимо выполнять в
пяти проекциях: прямой, правой и левой передней косой, левой боковой и проекции «Спайдер», ибо каждая
проекция лучше показывает тот или иной участок артерии. Что касается стеноза артерии, то он в различных
проекциях выглядит по-разному (то меньше, то больше). Запомните: процент сужения документируют на
основании самого большого стеноза, выявленного при
многопроекционной коронарографии!
При характеристике коронарограмм выделяют
три типа кровоснабжения сердца (правый, левый и
сбалансированный), в зависимости от того, чем образована задняя межжелудочковая артерия (соответственно пра вой или левой коронарными артериями
либо обеими, т.е. имеются две задние межжелудочковые артерии).
18.1
Коронарные артерии и их ветви классифицируем
согласно схеме Американской ассоциации кардиологов с нашими дополнениями:
• ствол левой коронарной артерии (ЛКА);
• передняя межжелудочковая (ПМЖА) и огибаю-
щая (ОА) артерии;
• первая и вторая диагональные ветви (ДВ-1
и ДВ-2), отходящие от ПМЖА;
ЛКА
ОА
ЛЖВ
ПКА
ДВ
ВТК
18.1
ЗБВ
ЗМЖВ
ПМЖА
Глава 18 Показания к операции, предоперационная подготовка и обеспечение хирургического вмешательства
259
• ветвь тупого края (ВТК), а также первая, вторая
и третья заднебоковые ветви (ЗБВ-1, ЗБВ-2,
ЗБВ-3), отходящие от ОА;
• правая коронарная артерия (ПКА) с ее задней
межжелудочковой (ЗМЖВ) и левожелудочковой
(ЛЖВ) ветвями.
Такая классификация артерий позволяет систематизировать мышление врачей и помогает верно оценить состояние коронарного русла как при анализе
ангиограмм, так и при интраоперационном поиске
и ревизии коронарных артерий.
При анализе коронарограмм ПМЖА условно делят
на 3 сегмента: верхняя, или проксимальная, треть (до
отхождения септальной и диагональной ветвей); средняя треть и дистальные отделы (нижняя треть). При
этом основное внимание для определения возможности шунтирования артерии уделяют ее среднему и
дистальному отделам, а также первой ДВ (см. 18.1 —
красный цвет). С практической точки зрения обратите внимание на небольшой изгиб ПМЖА кверху в ее
средней трети. Именно в этом месте артерия выходит
из эпикардиального жира, и с этого места вы ее увидите, когда будете делать ревизию сердца.
Таким же образом делится и ПКА, где основное
значение для выбора метода шунтирования имеет
состояние дистальной части артерии перед ее делением на ЗМЖВ и ЛЖВ, а также состояние этих ветвей,
особенно ЗМЖВ. При планировании шунтирования
ОА обращают внимание не на ствол ОА, который
недоступен для хирургического вмешательства, а на
ветви ОА: ВТК, ЗБВ-1–3.
Атеросклеротические бляшки, приводящие к стенозу коронарных артерий, у большинства больных
локализуются в первых двух отделах ПМЖА и в устье
ДВ-1, во всех отделах ПКА и в устьях ее ЗМЖВ и ЛЖВ,
на протяжении ОА и в начальных отделах ее ветвей.
Однако для определения возможности шунтирования
коронарных артерий важны не локализация бляшек
и их протяженность в этих отделах артерий, а отсутствие поражения дистального отдела ПМЖА и ветвей
двух других артерий (ПКА и ОА). При наличии, кроме проксимальных, еще и дистальных стенозов речь
идет о неоперабельной ситуации ввиду диффузного
поражения коронарного русла. Диффузное поражение
не следует путать с понятием «множественное пораже-
ние коронарного русла», под которым подразумевают
локальное стенозирование в проксимальном и/или
среднем отделе трех сосудов и более системы одной
или нескольких коронарных артерий с сужением просвета от 50%. При этом мы выделяем три системы
коронарных артерий: система ПМЖА, система ОА и
система ПКА. Это более целесообразно в практиче-
ском плане, поскольку традиционное разделение на
системы ЛКА и ПКА менее пригодно для хирургов,
так как оперативные вмешательства на стволе ЛКА,
как правило, не выполняются. Гемодинамически значимым считается стеноз с сужением диаметра артерии
на коронарограмме 60% и более хотя бы в одной проекции. При множественном же поражении артерий
следует шунтировать сосуды со стенозом от 50%.
18.2
При анализе вентрикулограммы контур левого
желудочка в правой передней косой проекции разделяют на 5 или 6 сегментов: 1 — переднебазальный, 2 — переднемедиальный, 3 — апикальный (или
3 — переднеапикальный и 4 — заднеапикальный),
4 (5) — заднемедиальный, 5 (6) — заднебазальный.
Отмечают одно из следующих функциональных состояний сегментов стенки левого желудочка: нормокинезия, гипокинезия, акинезия, дискинезия. В этой
же проекции рассчитывают интегральный показатель
сократимости левого желудочка — его фракцию изгнания.
1
2
3
6
5
4
18.2
Часть 7
260
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
Часть 7
18.3
После просмотра коронаровентрикулограммы хирург должен сам занести в протокольный бланк данные обследования с отметкой состояния дистальных
отделов стенозированных артерий, их шунтабельности и места будущих коронарных анастомозов.
При этом мы в своей практике помечаем буквой «V»
шунтабельные артерии и их ветви и места предполагаемых анастомозов, буквой «X» — хорошее русло
артерии в месте шунтирования (2,5 мм в диаметре
и более), Уд — удовлетворительное (от 1,5 до 2 мм),
Пл — плохое русло (менее 1,5 мм в диаметре). Соответственно отмечаем состояние сегментов стенки
левого желудочка.
18.3
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ
Предоперационная подготовка больных ИБС
определяется характером исходной патологии, а также тяжестью клинических симптомов заболевания.
Она направлена на стабилизацию состояния больного
(уменьшение выраженности стенокардии и одышки, снижение уровня АД и глюкозы в крови и т.д.),
увеличение функционального резерва организма и в
конечном итоге служит повышению безопасности хирургического лечения. Предоперационная подготовка
проводится вместе с диагностическими мероприятиями, направленными на выявление противопоказаний
к операции (см. с. 257).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Главные принципы анестезиологического обеспе-
чения операций у больных ИБС следующие:
• достижение адекватного обезболивания;
• обеспечение стабильной гемодинамики с ми-
нимальными колебаниями показателей на всех
этапах анестезии;
• поддержание изменений показателей метаболиз-
ма, кислотно-основного состояния, ионного и газового состава крови в пределах физиологически
допустимых значений;
• защита органов от ишемического повреждения.
Это достигается применением сбалансированной
анестезии, сочетающей эндотрахеальный и внутривенный наркоз с мониторингом основных показателей жизнедеятельности организма и коррекцией их
изменений.
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
И КАРДИОПЛЕГИЯ
Искусственное кровообращение осуществляют
по схеме «полые вены — восходящая часть аорты».
Необходимость искусственного кровообращения
обусловлена требованиями к операции: 1) созданием
сухого неподвижного операционного поля; 2) качественным наложением анастомоза с коронарной
артерией с применением микрохирургической техники. В настоящее время мы пользуемся одним двухступенчатым венозным катетером для забора крови
в аппарат искусственного кровообращения (АИК),
хотя раньше применяли раздельную канюляцию полых вен с эвакуацией кардиоплегического раствора.
Какой-либо разницы в результатах операций мы не
отметили.
На этапах перфузии поддерживают артериальное
давление не ниже 60 и не выше 100 мм рт. ст. У пациентов с гипертонической болезнью или с поражением
сосудов головного мозга артериальное давление во
время перфузии должно быть выше — в пределах
80–100 мм рт. ст.
Выбор температурного режима перфузии обусловлен в основном длительностью кардиоплегии и
объемом оперативного вмешательства. Так, в случае
шунтирования 1–2 коронарных артерий, резекции
аневризмы сердца с пережатием аорты до 20 мин
осуществляют нормотермическую перфузию. При
шунтировании 3 коронарных артерий и более, когда
требуется пережимать аорту в течение 25–70 мин,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025