Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
28.11
Селезенку, поджелудочную железу, почку и нисхо-
дящую ободочную кишку отводят медиально, после
чего создается достаточный обзор аорты. Ориентируясь на почку, находят мочеточник и мобилизуют его
от аорты во избежание повреждения при рассечении
аневризмы. Содержимое брюшной полости еще раз
накрывают пеленкой и руками отводят медиально.
Ретрактором широко разводят рану грудной клетки,
создавая доступ ко всему торакоабдоминальному
отделу аорты. Между ножкой диафрагмы и аортой
вводят большой тупоконечный диссектор и, приподнимая его, рассекают мышцы ножки коагулятором.
Так мобилизуют аорту по левой полуокружности на
уровне всех висцеральных ветвей. Выше диафрагмы
плевру с аорты не снимают, за исключением мест ее
пережатия ниже подключичной артерии и на уровне
средней трети корня легкого, где делают разрезы по
2–3 см вдоль аорты с обеих сторон. Пальцами и диссектором мобилизуют аорту для лучшего наложения
на нее зажимов. Держалки не применяют.
371
28.11
Часть 8
372
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
Выделение аорты выше аневризмы
В большинстве случаев при торакоабдоминальных
аневризмах аорты I и II типов, а также при расслаивающих аневризмах В типа расширение аорты начинается с ее перешейка, т.е. сразу ниже левой подключичной артерии. У многих больных аневризма берет
начало от уровня левой подключичной артерии.
После прекращения вентиляции и коллабирования
левого легкого его отодвигают крючками медиально
и вниз, создав адекватную экспозицию дуги и нисходящей части грудного отдела аорты. Острым и тупым
путем мобилизуют боковые и переднюю стенки аорты
между подключичной и общей сонной артериями и
по задней части дуги аорты. Определяют положение
зажима для последующего пережатия аорты путем
пробного помещения зажима под дугу аорты. Далее
приступают к выделению блуждающего и возвратного нервов. Мобилизацию нервов лучше начинать
от уровня подключичной артерии, где блуждающий
нерв, как правило, не припаян к стенке аневризмы.
Нерв берут на держалку, приподнимают и ножницами
мобилизуют от окружающих тканей до уровня перешейка аорты, где от него отходит возвратный нерв,
огибающий аорту сзади. Отделив оба нерва от аорты,
при необходимости пересекают артериальную связку, мобилизуя тем самым медиальную стенку аорты.
Подключичную артерию выделяют из окружающих
тканей ближе к устью.
При операциях в условиях глубокой гипотермии
и остановки кровообращения аорту не пережимают,
поэтому выделения ее не требуется. Мобилизуют по
возможности только блуждающий и диафрагмальный
нервы. Если выделить эти нервы невозможно (например, они «вмурованы» в стенку аневризмы или находятся в инфильтрате либо «припаяны» к аневризме),
то манипуляции на них прекращают. В дальнейшем
нервы можно отвести в сторону вместе с участком
стенки аорты, иссеченным продольно ходу нервов,
а сам анастомоз накладывают выше, т.е. по верхнему
краю подключичной артерии.
Аневризматически измененную аорту на уровне
нижней легочной вены или середины корня легкого мобилизуют ножницами по боковым стенкам и
обходят диссектором с подведением тесьмы. Если у
больного имеется аневризма только перешейка аорты
либо участка нисходящей аорты, то мобилизацию
аорты производят на 4–5 см дистальнее аневризмы.
Пережатие проксимального отдела аорты
28.12
После начала левопредсердно-бедренного обхода
аорту пережимают между левыми подключичной и
общей сонной артериями. Я специально обращаю
ваше внимание на важность тщательного и полного
пережатия аорты, ибо это один из ключевых моментов операции. Если хирург не полностью пережмет
аорту, то при вскрытии ее просвета профузное кровотечение может привести к тяжелым гемодинамическим расстройствам, вплоть до смерти пациента, а попытка в спешке переложить зажим на кровоточащей
Часть 8
28.12
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
373
аорте может привести к ее разрыву либо тяжелым
травмам окружающих аорту структур. При полно-
стью пережатой аорте нижележащий сегмент ее не
должен пульсировать! Если пульсация определяется,
хирург обязан проконтролировать положение зажима
и, если нужно, поправить его еще до вскрытия просвета аорты. В момент пережатия аорты во избежание
артериальной гипертензии выше места пережатия
увеличивают производительность насоса Bio-Pump,
разгружая левые отделы сердца. Если операцию проводят без использования обходного шунтирования,
то перед пережатием аорты начинают вводить соответствующие дозы нитратов (нитропруссид натрия
или нитроглицерин). После пережатия аорты анестезиолог должен проконтролировать наличие пульса на
левой сонной артерии для подтверждения правильности наложения зажима на аорту. Далее пережимают
левую подключичную артерию и аневризматически
измененную аорту на уровне нижней легочной вены
или середины корня легкого. Необходимо обратить
внимание на актуальность техники сегментарного
пережатия аорты, что при протезировании торакоабдоминальной аорты способствует минимизации
времени спинальной и висцеральной ишемии. Используя данный прием, проводят последовательное
выключение из кровотока аорты в пределах трех позвонков. Нижний выключенный отдел аорты с межреберными, всеми висцеральными и поясничными
ветвями, а также с артериями таза и нижней конечности перфузируется насосом Bio-Pump по схеме
«левое предсердие — бедренная артерия» (см. 28.4) с
поддержанием артериального давления в контралатеральной бедренной артерии на уровне 60 мм рт. ст.
и более. При этом время на создание анастомоза с
проксимальным отделом аорты и протезом практически не лимитировано.
Наложение проксимального анастомоза протеза
с аортой
28.13
Аорту пересекают поперечно на 15–20 мм дисталь-
нее устья подключичной артерии. При рассечении
задней стенки аорты хирург должен быть особенно
внимателен, чтобы не травмировать пищевод, проходящий в этой зоне и интимно прилежащий к аорте.
Для этого слои аорты пересекают скальпелем либо
ножницами строго до адвентиции. Верхнюю часть
задней стенки аорты мобилизуют субадвентициально
до зажима. Далее следует тщательно коагулировать в
режиме spray все ткани, расположенные сзади аорты,
так как после наложения анастомоза и включения
протеза в кровоток доступ к этой зоне будет весьма
затруднен. При глубокой и интенсивной коагуляции
возможно повреждение пищевода!
28.13
Часть 8
374
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
28.14
При расслаивающей аневризме хирург обычно по-
падает в ложный просвет аорты, а истинный, находящийся на заднеправой части аорты, необходимо
пересечь дополнительно. Далее аорту рассекают продольно по переднелевой стенке до дистального зажима.
При расслоении также открывают истинный просвет
аорты и иссекают внутреннюю мембрану. Имеющееся выраженное кровотечение (суммарно до 1–2 л) из
межреберных артерий останавливают прошиванием
их устьев изнутри аорты. При этом широкие и сильно
кровоточащие устья межреберных артерий могут быть
временно блокированы тонкими (2–3 F) катетерами
типа Фогарти. Используют Z-образные швы нерассасывающимся шовным материалом 3/0 или 2/0 на иглах
22 мм. Данному этапу необходимо уделять должное
внимание, так как «открытие» нелигированных спинальных артерий в послеоперационный период может
стать фатальным для пациента.
Остановив кровотечение, подготавливают проксимальный конец аорты к анастомозированию с протезом. Для этого заднюю и медиальную стенки аорты
мобилизуют от рядом расположенного пищевода
(дабы не повредить его стенку при шитье анастомоза).
При мобилизации аорты необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать расположенный
между аортой и пищеводом грудной лимфатический
проток. Его травма вызывает длительную, трудно
поддающуюся терапии лимфорею, что значительно
удлиняет послеоперационный период.
Часть 8
28.14
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
375
28.15
При хронической расслаивающей аневризме дуги
и торакоабдоминального отдела аорты иссекают
перегородку в аорте в проксимальном и дистальном
направлениях до мест пережатия аорты. Благодаря
этому потоки крови в истинном и ложном просветах
аорты объединяются перед вхождением в протез и
разъединяются ниже протеза. Этим предупреждается
создание замкнутого ложного канала аорты на уровне ее дуги, потенциально опасного разрывом аорты,
и выключения из кровотока ложного канала в брюшном отделе аорты, от которого часто отходит левая
почечная артерия.
В качестве заменителя аорты используют дакроновые протезы с нулевой порозностью, что достигается
их фабричной пропиткой желатином или альбумином. В крайнем случае можно использовать высокопорозные протезы, предварительно пропитав их в
плазме, 20% растворе альбумина или аутокрови с
последующей экспозицией в течение 3–5 мин в сухожаровом шкафу при температуре 90 °С.
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 с колющими игла-
ми 26 мм (возможно использование нитей 4/0 на игле
26 мм). Расстояние между стежками 3–5 мм, от края
протеза — 3–5 мм, от края аорты — 10 мм. После завершения анастомоза приоткрывают зажим на дуге аорты
для контроля герметичности швов. При струйном кровотечении эти места герметизируют дополнительными П-образными швами на тефлоновых прокладках
10 × 5 мм. При «рыхлой» аорте (а мы это делаем во
всех случаях) целесообразно при формировании анастомоза применить тефлоновую полоску-прокладку
шириной 10 мм по периметру анастомоза. При этом ход
иглы должен осуществляться по схеме «протез — аорта — прокладка» или «прокладка — аорта — протез».
Вместо тефлоновой полоски можно использовать участок протеза аорты шириной 10 мм на 2 мм большего
диаметра, чем аорта. При остром или подостром расслоении аорты в зоне проксимального анастомоза (при
отсутствии ретроградного расслоения дуги) до наложения анастомоза необходимо «собрать» стенки аорты по
методике «сэндвич», сшив ее слои между тефлоновыми
полосками-прокладками (см. 24.13). После достижения
гемостаза протез пережимают ниже анастомоза, снимают зажимы с дуги аорты и подключичной артерии.
28.15
Часть 8
376
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
Наложение дистального анастомоза
при протезировании нисходящей части
грудного отдела аорты
28.16
Если хирургическое вмешательство предусматривает только замену нисходящей части грудного отдела
аорты синтетическим протезом, то дистальный (нижний) анастомоз с аортой выполняют, не снимая зажимы с аорты и не прекращая обходное левопредсерднобедренное шунтирование насосом Bio-Pump. Аорту
лучше пересечь полностью, но можно и на половину
окружности, оставив заднюю ее стенку. Протез подтягивают к этому месту и пересекают его поперечно
либо косо в зависимости от соотношения диаметров
протеза и аорты. Шитье анастомоза начинают изнутри аорты и протеза, используя непрерывный обвивной шов полипропиленовыми нитями 3/0 или 4/0 на
иглах 22–26 мм.
Если аорта не пересечена, то при рыхлой ее стенке
и/или прорезывании швов по задней стенке лучше
сразу наложить изнутри аорты дополнительно несколько П-образных отдельных швов на тефлоновых прокладках (см. 24.14). Далее сшивают боковые
и передние стенки протеза с аортой.
Если аорта полностью пересечена, то при формировании анастомоза лучше и надежнее применить
тефлоновую полоску-прокладку шириной 10 мм по
всему периметру анастомоза (см. 24.12). При этом ход
иглы должен осуществляться по схеме «протез — аорта — прокладка» или «прокладка — аорта — протез».
При расслоении аорты лучше всего «выключить»
кровоток в ложном канале аорты дистальнее анастомоза, даже если левая почечная артерия отходит от
ложного канала. Как показали наши многочисленные
наблюдения, риск тромбоза почечной артерии при этом
минимален, а ложный канал аорты у большинства больных тромбируется, что не требует протезирования этого
участка аорты в будущем. Технически «выключение»
ложного канала аорты можно осуществить двумя способами. При первом из них еще до наложения анастомоза
необходимо «собрать» расслоенные стенки аорты по
методике «сэндвич», сшив ее слои между тефлоновыми
полосками-прокладками (см. 24.13). При втором ме-
тоде ушивание ложного канала аорты осуществляют в
момент наложения анастомоза с сосудистым протезом.
При этом ход иглы при шитье задней и левой стенок анастомоза следующий: «протез изнутри-наружу — тефлоновая прокладка — отслоенная наружная стенка аорты
снаружи-внутрь — отслоенная интима аорты снаружи
внутрь». При шитье правой и передней стенок анастомоза ход иглы противоположный.
По завершении анастомоза больному придают положение Тренделенбурга, переднюю стенку протеза в
нескольких местах пунктируют иглой и, снимая зажим
у верхнего анастомоза, наполняют протез кровью с
одновременной эвакуацией воздуха из него. Снимают
нижний зажим с аорты, восстанавливая естественное
кровообращение в нижних отделах туловища. Если
Часть 8
28.16
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
377
имеется кровотечение по линии анастомоза, то дополнительно накладывают ряд отдельных П-образных
швов на тефлоновых прокладках. Перед восстановлением естественного кровообращения в аорте заканчивают работу насоса Bio-Pump, одновременно
вводя больному эритроцитарную массу со скоростью
300–500 мл/мин. Управление артериальным давлением осуществляют главным образом за счет быстрого
восполнения объема циркулирующей крови, а не применением вазопрессоров. Лучше всего для этих целей
использовать систему быстрой инфузии крови (R.I.S.)
с ее подогревом до температуры 37 °С.
Способ профилактики хирургической
кровопотери («ручка чемодана»)
За основу данного способа взята техника мобилизации внутренней грудной артерии для коронарного
шунтирования. Способ предусматривает клипирование межреберных артерий металлическими клипсами
снаружи аорты с мобилизацией последней по всей
окружности до вскрытия просвета аневризматического мешка.
28.17
На каждую межреберную артерию накладывают
по две клипсы среднего или большого размера (А).
Одну из них кладут у стенки аорты, а другую —
на 1–1,5 см от предыдущей. Артерию пересекают
между клипсами. Парааортальную клетчатку пересекают и коагулируют, находя в ней следующую
межреберную артерию. Таким же способом поочередно клипируют все межреберные артерии до
нижнегрудного отдела аорты (уровень локализации
артерий Адамкевича).
После выполнения этой процедуры аорта стано-
вится весьма подвижной и ее без труда можно приподнять рукой наподобие «ручки чемодана» (Б). По-
сле вскрытия просвета аневризматического мешка
объем кровопотери определяется лишь содержащейся
в нем крови, и нет необходимости бороться с кровотечением и прошивать многочисленные межреберные
артерии изнутри аорты. Для сведения кровопотери к
абсолютному минимуму перед наложением дистального зажима на аорту выключаемый участок аорты
необходимо сжать рукой, тем самым выдавив из него
кровь в дистальном направлении.
А
Б
Часть 8
28.17
378
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
После этого, не освобождая рук, накладывают
дистальные зажимы на аорту и пересекают аорту на
2 см от них. Участок аневризматически измененной
аорты удаляют (В, Г). Методика особо актуальна при
острых дистальных расслоениях аорты, так как позволяет расширить границы операбельности больных
и при малом диаметре аневризмы. При аневризмах
большого диаметра в виду технической сложности
клипирования межреберных артерий необходимость
проведения данной процедуры сомнительна.
В
Реплантация межреберных артерий в протез
При протезировании торакоабдоминальной аорты для сохранения кровоснабжения спинного мозга необходимо включить в кровоток несколько пар
межреберных артерий на уровне Th
канчивают левопредсердно-бедренный обход и снимают зажим с аневризмы аорты на уровне нижней
легочной вены. С этого момента у хирурга имеется в
распоряжении не более 40–45 мин во избежание развития необратимых ишемических повреждений спинного мозга и внутренних органов, особенно почек.
Для предотвращения ацидоза начинают постоянную
внутривенную инфузию раствора натрия гидрокарбоната из расчета 2–3 ммоль на 1 кг массы тела в час.
Артериальное давление выше места пережатия аорты
поддерживают на уровне 120/80 мм рт. ст. введением
нитропруссида натрия или адалата.
VIII
–Th
и LI. За-
XII
Часть 8
Г
28.17
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
379
Аорту рассекают продольно вниз до конца аневризмы, пережав ее дистальный отдел или обтурировав просвет аневризмы катетером Фолея. Прошивают
поясничные артерии изнутри аорты. Ретроградный
кровоток в висцеральных ветвях блокируют окклюзионными баллонными катетерами 4 F, раздувая их
изотоническим раствором хлорида натрия в объеме
1–1,5 мл. При обильном поступлении крови из устьев
нижнегрудных межреберных артерий их обтурируют окклюзионными катетерами Фогарти 2 F или
3 F. У больных с исходно низкой функцией почек
(уровень креатинина крови более 0,18 ммоль/л, или
2 мг%) желательно выполнить их защиту от ишемии
одним из следующих методов. Во-первых, можно осуществлять их перфузию через отдельную У-образную
магистраль от основного шунта, введя в почечные
артерии тонкие перфузионные катетеры типа Фолея
с объемной скоростью перфузии 250 мл/мин (тепловая кровяная перфузия). Во-вторых, можно провести
охлаждение почек, вводя в каждую из них через перфузионный баллонный катетер по 400 мл ледяного
раствора Рингера-лактата либо в таком же количестве
охлажденного до 4 ºС раствора «Кустодиол».
Для восстановления адекватного кровоснабжения
спинного мозга необходимо включить в кровоток артерию Адамкевича, которая у большинства больных
отходит от межреберных артерий на уровне Th
VIII–LI
Как правило, на этом участке задней стенки аорты
удается найти от одной до трех пар межреберных
артерий с диаметром устья более 1,5 мм и с плохим
ретроградным кровотоком темной кровью. Установить, какая из них является артерией Адамкевича,
чаще всего невозможно. Поэтому все эти межреберные артерии необходимо включить в бок протеза на
единой площадке аорты, а остальные — прошить
и перевязать. В редких случаях имеется одна пара
артерий диаметром 2–3 мм. В этом случае можно с
успехом ограничиться реплантацией в протез участка
аорты именно с этими (большими) артериями. Если
же артерии на указанном уровне не выражены или
облитерированы, то надо включить вышерасположенные артерии — на уровне Th
VI
–Th
VIII
.
28.18
Протез несильно подтягивают вниз и прикладывают к участку аорты с межреберными артериями,
подлежащему имплантации в протез. На этом месте
боковую стенку протеза срезают ножницами, создавая в нем овальное отверстие соответствующего
размера. Прикладывают задний срез протеза к аорте
и непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 3/0 или 4/0 с иглами 26 мм сшивают протез с
внутренней стенкой аорты, отступив не менее 10 мм
от межреберных артерий. Сначала шьют заднюю от
хирурга стенку анастомоза изнутри протеза, делая
вколы с аорты на протез. Затем шьют ближнюю стенку анастомоза также с аорты на протез. Закончив
.
анастомоз, промывают протез изнутри изотоническим раствором хлорида натрия, освобождая его от
сгустков. Больному придают положение Тренделен-
28.18
Часть 8
380
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
бурга, выпускают 100 мл крови из протеза, перекладывают зажим с верхнего отдела протеза на протез
ниже анастомоза с межреберными артериями, восстанавливая кровообращение в спинном мозге как
можно быстрее.
Реплантация висцеральных артерий в протез
по Crawford
При аневризмах торакоабдоминальных аневризмах аорты II и III типов висцеральные ветви реплантируют в бок протеза на единой площадке. Обычно
так удается реплантировать чревный ствол, верхнюю
брыжеечную и правую почечную артерии. Реже вместе с ними можно реплантировать и левую почечную артерию, если она находится близко от правой.
Чаще всего левую почечную артерию вшивают в бок
протеза отдельно. Если устья артерий стенозированы, то предварительно проводят эндартерэктомию
(см. 15.9–15.11).
28.19
«Окно» в протезе соответствующего размера
и формы вырезают напротив площадки аорты
с устьями артерий.
28.20, 28.21
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 2/0 длиной 120 см,
соединяя «окно» в протезе с внутренней стенкой аорты, отступив 10 мм от устьев артерий, вшиваемых на
единой площадке. Расстояние между стежками 5 мм.
Стенку аорты необходимо прошивать обязательно
через все слои (А) с расстоянием между вколом и выколом 10 мм. Лучше использовать шовный материал
с большими иглами — 31 мм.
Часть 8
28.20
А
28.19
28.21
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025