Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей
33.5
Прежде всего выполняют тромбэктомию из подвздошного сегмента, используя катетер Фогарти
8–10 F. Перед введением катетера, чтобы избежать
дислокации тромба и тромбоэмболии легочной артерии раздуванием легких, повышают давление в полых венах. Катетер аккуратно, без усилия, проводят
в нижнюю полую вену (А), раздувают баллон изотоническим раствором хлорида натрия и медленно
выводят в рану (Б). При вхождении баллона в устье
общей подвздошной вены может быть большое сопротивление движению ввиду несоответствия диаметров баллона и вены. Необходимо выпустить немного
жидкости из катетера и, подтягивая его на себя, осуществить тромбэктомию. Вену пережимают зажимом
и на столе расправляют тромбы, чтобы удостовериться в радикальности операции. Повышая раздуванием
легких давление в нижней полой вене, приоткрывают
зажим и проверяют ретроградный кровоток. Если
есть сомнения в том, что тромбы удалены полностью,
необходимо провести интраоперационную ангиографию или ультразвуковое исследование с последующим повторением тромбэктомии.
А
Б
441
33.5
Часть 10
442
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
33.6
Тромбэктомию из бедренных вен с помощью катетера Фогарти часто не удается выполнить из-за
препятствия, создаваемого клапанами вен при проведении катетера. Поэтому поступают следующим
образом. Хирург и ассистент руками производят компрессию мышц голени и бедра поочередно, при этом
как бы «выдаивая» тромбы из вен. Нога должна быть
приподнята. В острой стадии венозного тромбоза при
отсутствии прочной фиксации тромбов к стенке вены
эта процедура позволяет выполнить тромбэктомию
как из глубоких, так и из поверхностных вен.
Вену в месте ее рассечения промывают изнутри
изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином и осушают. После этого разрез вены ушивают
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0 с иглами 17 мм. Восстанавливают кровоток
в венах. Ушивают рассеченную фасцию, подкожную
жировую клетчатку и кожу без дренирования раны.
Послеоперационный период. В течение 2 дней
после операции больной должен соблюдать постельный режим, нижняя конечность должна быть приподнята выше уровня сердца. Конечность перебинтовывают эластичным бинтом от кончиков пальцев
до верхней трети бедра, заставляя больного активно
сгибать ногу в голеностопном и коленном суставах.
Больному назначают гепаринотерапию (1000 ЕД/ч),
а затем переводят на прием непрямых антикоагулянтов, которые он должен применять пожизненно.
В течение 2 нед. после операции больному не разрешается сидеть, но необходимо по возможности
больше ходить. Эластичный бинт применяют на протяжении также 2 нед.
Часть 10
33.6
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ ПОДВЗДОШНЫХ ВЕН
При наличии у больного блока венозного оттока из
конечности на уровне подвздошных вен из-за ранее
перенесенного острого тромбофлебита операцией выбора является аутовенозное перекрестное бедреннобедренное шунтирование. Операция, предложенная
Пальмом (Е. Pulma) в 1976 г., физиологически обоснованна, поскольку в значительной степени снижает венозную гипертензию в конечности ниже места
окклюзии. Обязательные условия операции — это
проходимая непораженная бедренная вена на стороне
заболевания и отсутствие венозной патологии на контралатеральной конечности. До операции больному
необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное
сканирование или ангиографию.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную либо спинальную) анестезию.
Положение больного. Аналогично таковому при
билатеральной сафенэктомии (см. 32.5).
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей
443
33.7
Хирургические доступы. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и фасции длиной 6 см проводят параллельно и ниже паховой складки, начиная от пульсирующей бедренной артерии и ведя медиально и немного
вниз. Первоначально доступ делают на стороне поражения (А) и, убедившись в проходимости бедренной
вены, осуществляют аналогичный доступ на другой
конечности (Б). На стороне илеотромбоза выделяют
бедренную вену на протяжении 5 см с подготовкой ее
переднебоковой поверхности для бокового отжатия
зажимом.
На здоровой конечности в проекции большой под-
кожной вены делают продольный разрез кожи и клетчатки до границы средней и нижней трети бедра (В).
Видимые венозные коллатерали перевязывают в ране
как можно ближе к вене, но без ее стенозирования.
В нижнем углу разреза вену пересекают и перевязывают ее дистальный конец. Поднимая вену в ране,
мобилизуют ее от коллатералей по задней стенке,
пересекая последние на расстоянии 1 см от основного
ствола вены. Закончив мобилизацию, вену выводят
в бедренную рану, где дополнительно перевязывают
и пересекают коллатерали в месте сафено-бедренного
соустья. Таким образом создают подвижность вены
для ее дистопии. В конец вены вводят канюлю, а ее
устье пережимают зажимом типа «бульдог». Вену
наполняют из шприца изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином под давлением, дилатируя ее, и окончательно перевязывают или прошивают
коллатерали.
Из середины бедренных ран двумя указательными
пальцами навстречу друг другу проводят подкожный
туннель, причем канал делают подкожно надфасциально над лобком (см. 8.70).
33.8
Со стороны илеотромбоза по каналу проводят за-
жим Шамли с влажным марлевым шариком на конце.
Шарик выводят на противоположную бедренную
рану, извлекают и захватывают конец вены в зажим.
Извлекая зажим, вену выводят на противоположное
бедро и прикладывают к месту будущего анастомоза.
Вена не должна быть натянутой, слишком длинной,
перекрученной и иметь перегиб у устья. Излишек
вены отсекают.
А
В
Б
Часть 10
33.7
33.8
444
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
33.9
После гепаринизации больного бедренную вену
на стороне поражения отжимают пристеночно и выполняют продольную венотомию длиной 1,5–2 см.
Соответственно этой длине рассекают продольно
конец венозного шунта. Анастомоз формируют по
типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 5/0 или 6/0 с иглами 13 мм.
Снимают зажимы с устья шунта и с бедренной вены,
пуская кровь по шунту. Раны ушивают послойно, не
сдавливая шунт, оставляя дренажи на одни сутки. После операции конечности не бинтуют. Активизацию
больного проводят как можно раньше. Назначают
аспиринотерапию (200 мг/сут) в течение 2 мес.
33.9
Часть 10
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей
445
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ
Показания к операции. При изолированной ок-
клюзии или выраженном стенозе бедренной вены
с клинически выраженным нарушением венозного
оттока из голени показано наложение сафено-под колен ного анастомоза.
Необходимым условием операции является про-
ходимость подвздошных, подколенной и большой
подкожной вен, причем последняя должна быть достаточного диаметра с сохранными клапанами. Подтверждением этого условия являются данные ангиографии и ультразвукового исследования сосудов.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
либо общую, либо перидуральную анестезию.
Положение больного и хирургический доступ.
Аналогичны таковым при доступе к подколенной
артерии в случае выполнения бедренно-подколенного
шунтирования (см. 10.17–10.21). Однако при прове-
дении доступа дополнительно пересекают в нижнем
углу раны большую подкожную вену и тщательно
перевязывают и пересекают впадающие в нее коллатерали на всем протяжении раны.
33.10
Конец подкожной вены подкраивают для наложения анастомоза, продольно рассекая его на диаметр
вены. Длина свободного участка шунта должна быть
такой, чтобы не было натяжения и избытка вены. Для
окончательного выбора длины шунта необходимо временно распрямить ногу больного в коленном суставе.
После гепаринизации больного пережимают подколенную вену, рассекают ее продольно на длину, равную
анастомозируемому участку подкожной вены. Анастомоз выполняют по типу «конец в бок» (см. 10.66) по-
липропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм. Снимают
зажимы с вен и пускают кровь по шунту. Ушивают
только фасцию и кожу с оставлением дренажа на одни
сутки. После операции эластичным бинтом бинтуют
только голень и назначают аспирин в течение 2 мес.
Больного активизируют как можно раньше.
33.10
Часть 10
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 11
АМПУТАЦИИ
Глава 34 Ампутации
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 34
АМПУТАЦИИ
Показания к операции. Основное показание
к ампутации конечности в сосудистой хирургии —
наличие у больного гангрены конечности. Однако
вопрос об ампутации возникает и при ишемии конечности III и IV стадии (по Фонтену), когда выполнить реваскуляризацию конечности невозможно
из-за: 1) дистального поражения сосудистого русла;
2) рецидивирующих тромбозов шунтов; 3) распространенного поражения сосудов конечности, когда
невозможно найти артерии для формирования дистального анастомоза; 4) инфекции протеза и развития
сепсиса у больного. Ампутация абсолютно показана,
когда встает вопрос: либо конечность, либо жизнь
больного.
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ
Вопрос об уровне ампутации конечности решается
строго индивидуально на основании клинической
оценки состояния конечности и наличия функционирующих сосудов (по данным допплерометрии,
ангиографии и радиоизотопных методов исследования). В большинстве случаев в хирургии сосудов
используют четыре уровня ампутации конечности:
1) выше коленного сустава; 2) ниже коленного сустава; 3) трансметатарзальная ампутация и 4) ампутация
пальцев. На верхней конечности основной вид ампутации — ампутация пальцев.
Ампутация бедра показана при наличии контрактуры мышц голени, при трофических изменениях
голени, распространяющихся до ее средней части.
В этом случае или отсутствует пульс на бедренной артерии, или кровоток осуществляется только в глубокой артерии бедра. Практически у всех этих больных
поверхностная бедренная артерия окклюзирована.
Изотопное исследование выявляет отсутствие перфузии мышц голени.
необходимо наличие кости не менее чем на 10 см
выше уровня его суставной щели. Поэтому низкая
ампутация (ниже 10 см от суставной щели коленного
сустава) не позволит подобрать протез для больного.
При высокой ампутации (выше 10 см от малого вертела), как правило, развивается сгибательно-отводящая
контрактура в тазобедренном суставе. Таким образом, оптимальный уровень ампутации — средняя
часть бедра (отмечен двойной штриховкой). Допустимые уровни пересечения бедренной кости — граница
нижней либо верхней трети и средней трети бедра
(отмечены одинарной косой штриховкой).
34.1
Уровень пересечения бедренной кости необходимо выбирать с учетом жизнеспособных мышц в
этой зоне и удобства протезирования конечности в
будущем. Для сгибания протеза в коленном суставе
34.1
Часть 11
450
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 11Ампутации
Ампутация голени может быть выполнена при
отсутствии контрактуры мышц голени, но при нали-
чии трофических изменений кожи только в нижней
трети голени и обязательно сохранном кровотоке в
глубокой артерии бедра. Окончательно вопрос о воз-
можности проведения ампутации голени решается
интраоперационно. Если отмечается тяжелая ишемия
мышц на срезе, кровотечение из раны незначитель-
ное, то необходимо отказаться от ампутации на этом
уровне и произвести ее на границе средней и нижней
трети бедра.
Трансметатарзальная ампутация выполнима при
наличии пульса хотя бы на одной артерии стопы и
трофических изменениях кожи не выше дистальной
части тыла стопы и основания пальцев на подошве.
Ампутация пальцев может быть выполнена также
при определении пульса хотя бы на одной артерии
стопы и наличии трофических изменений не выше
плюснефалангового сустава. В своей практике мы
предпочитаем выполнять ампутацию пальцев стопы,
а не трансметатарзальную ампутацию.
Анестезиологическое обеспечение. При всех ви-
дах ампутации для обезболивания можно применять
или общую, или региональную (перидуральную) ане-
стезию.
Положение больного. Больного кладут на спину.
АМПУТАЦИЯ БЕДРА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
Нижнюю конечность обрабатывают антисептиками от паховой складки до дистальных отделов,
тщательно изолируя некротические инфицированные
отделы конечности.
34.2
Бриллиантовым зеленым намечают линию кожного разреза в виде двух полуовалов, соединяемых на
внутренней и наружной стороне бедра в проекции
бедренной кости. Верхний разрез должен проходить
сразу же над верхним краем надколенника. Необходимо, чтобы кожные лоскуты были достаточно
длинными для последующего закрытия культи без
натяжения.
34.2
34.3
Скальпелем рассекают кожу по намеченной линии,
пересекают подкожную клетчатку, где перевязывают
и пересекают большую подкожную вену. Рассекают
глубокую фасцию и оттягивают кожно-фасциальный
лоскут вверх на 3–4 см. На уровне оттянутой кожи и
фасции ампутационным ножом пересекают поперечно по окружности все мышцы с сосудами и нервами
до бедренной кости. Зажимают проксимальные отделы бедренных артерий и вен с последующей перевязкой сосудов лавсаном.
34.3
Часть 11
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025