Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
431
ЛИКВИДАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН
32.35
В норме венозное кровообращение в конечностях
осуществляется в строго заданном направлении от
периферии к сердцу как по системе глубоких, так и
по системе поверхностных вен. Кровоток в коммуникантных венах, перфорирующих глубокую фасцию, происходит строго от поверхностных в глубокие
вены (А). Кровоток поддерживается работой сердца
с созданием градиента давления, а также сжатием
мышц (мышечной помпой) при ходьбе. При движении конечности в момент сокращения мышц кровяное давление в глубокой венозной системе достигает
100 мм рт. ст. Большую роль в обеспечении строгой
направленности кровотока играют расположенные в
венах клапаны, имеющиеся также в коммуникантных
венах. Недостаточность либо разрушение клапанов
в одной коммуникантной вене или более приводит
к возникновению ретроградного кровотока в поверхностных венах с высоким давлением крови, которое передается из глубокой венозной системы (Б).
Клиническим результатом подобной перестройки
кровообращения является возникновение у больного
дилатации подкожной венозной сети в месте рас-
положения коммуникантной вены — чаще всего на
медиальной поверхности голени у лодыжки. Первоначально это проявляется паукообразным «венулярным
рисунком» с центром у перфоратора, пигментацией и
отеком, затем экземой, некрозом и фиброзом подкожной жировой клетчатки, в конечной же фазе заболевания развивается трофическая язва в этом месте или
чуть дистальнее его. Наличие язвы именно у нижнего
перфоратора обусловлено большим давлением на него
«столба» крови. Часто это заболевание характеризуют
как посттромбофлебитический синдром.
Клинически можно выделить две ситуации, которые приводят к недостаточности коммуникантных
вен.
32.36
В первом случае недостаточность лодыжечного
перфоратора развивается у больных в поздней стадии первичной варикозной болезни. При развитии
варикозного расширения большой подкожной вены
заболевание распространяется и на венозную дугу,
связывающую коммуникантные вены. Вследствие
высокого венозного давления в системе большой подкожной вены и ее притоков на коммуникантные вены
приходится большая нагрузка, с которой они первоначально справляются. В дальнейшем при дилатации
коммуникантной вены наступает недостаточность ее
А А Б Б
32.35 32.36
Часть 10
432
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
клапанов с быстрым нарастанием гидростатического
давления крови в подкожной вене у перфоратора и
в дистальном отделе. Венозная стенка испытывает
высокие гидродинамические нагрузки как за счет
передачи давления из глубоких вен, так и за счет недостаточности венозного оттока по поверхностным
венам. У больного быстро появляются и прогрессируют трофические расстройства кожи, вплоть до
образования так называемой варикозной язвы. Радикальная сафенэктомия с закрытием коммуникантной
вены приводит к излечению.
32.37
Во втором случае у больных, ранее перенесших
острый тромбофлебит голени, недостаточность коммуникантных вен голени развивается обычно через
2–5 лет после тромбофлебита. Венозный тромбоз
локализуется чаще всего в задней большеберцовой и
малоберцовой венах, быстро распространяется вверх
до подколенной и бедренной вен и редко выше. Как
правило, процесс захватывает также коммуникантные
вены медиальной части голени, открывающиеся в эти
глубокие вены. В фазе ретракции тромба и реканализации просвета вен их клапаны, в том числе и коммуникантных вен, разрушаются. Венозная гипертензия
и реверсия кровотока в коммуникантных венах запускают патологический процесс, ведущий к образо-
ванию так называемого посттромбофлебитического
синдрома с развитием трофических изменений кожи,
вплоть до язвы. Ликвидация недостаточности комму-
никантных вен приводит к излечению больного.
Предоперационная подготовка больного. Боль-
ные с язвой, экземой или отеком голени и стопы нуж-
даются в трехдневной предоперационной подготовке,
главная ее составляющая — строгий постельный ре-
жим. При этом у больного должны быть приподняты
голень и стопа выше уровня сердца. Такая гемодина-
мическая разгрузка конечности быстро приводит к
улучшению состояния больного. При открытой язве
или инфицированной экземе больному назначают
перорально антибиотики — широкого спектра дей-
ствия или, что лучше, с учетом чувствительности к
ним раневой флоры, определенной заранее. После
однократной обработки язвы с удалением гноя и фи-
брозных наложений ее оставляют либо открытой,
либо накладывают легкую сухую марлевую повязку.
Из-за аллергизации тканей вокруг язвы и экземы
местное применение лекарственных препаратов, как
правило, неэффективно.
Определение местоположения коммуникантных
вен. Два основных венозных перфоратора локализу-
ют на одной вертикальной линии вдоль медиально-
го края большеберцовой кости, отступив от нее на
1–2 поперечных пальца или на 1 палец медиальнее
хода большой подкожной вены. Нижняя коммуни-
кантная вена находится на 4 поперечных пальца выше
нижнего края медиальной лодыжки, верхняя — на
столько же выше предыдущей (см. 32.3).
Коммуникантные вены отмечают кружками на
коже больного спиртовым раствором бриллиантового
зеленого. Если же имеются варикозно-расширенные
вены, то их отмечают линиями при вертикальном
положении больного (см. 32.4).
Часть 10
32.37
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
433
Изолированная надфасциальная перевязка
коммуникантных вен
Показания к операции. Операцию выполняют
в любой стадии заболевания, при необходимости
сочетая ее с сафенэктомией. Однако операция технически сложна при выраженной индурации и склерозировании подкожных тканей.
32.38
В местах нахождения коммуникантных вен, отмеченных заранее, выполняют вертикальные разрезы
кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см.
32.40
Поверхностную вену перевязывают и отсекают
в верхнем и нижнем углах раны. Коммуникантную
вену отсекают на расстоянии 5 мм от лигатуры.
Т-образный сегмент вены удаляют из раны. Отверстие в фасции ушивают одним кетгутовым швом,
кожу — двумя вертикальными П-образными швами.
32.38
32.39
Находят поверхностную вену вместе с отходящим
перпендикулярно от нее перфоратором, прободающим глубокую фасцию. Коммуникантную вену берут
на держалку, подтягивают и перевязывают как можно
глубже.
32.40
32.39
Часть 10
434
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
Субфасциальное пересечение
коммуникантных вен
Показания к операции. Операцию выполняют
при выраженной индурации и липосклерозе голени,
сочетая радикальность вмешательства и косметиче-
ский эффект операции.
32.41
На уровне нижнего края бугристости большеберцовой кости, отступив на 1 поперечный палец от медиального края кости, выполняют горизонтальный
разрез кожи, клетчатки и глубокой фасции длиной
3 см. Нижний край фасции поднимают крючком
Фарабефа и субфасциально вводят либо флеботом
Эдвардса, либо длинные ножницы с закругленными
концами. Конечность приподнимают на 45°, предупреждая тем самым обильное кровотечение после
пересечения коммуникантных вен. Инструменты на-
правляют дистально по внутренней поверхности фасции, ориентируясь на язву и отмеченные до операции
места расположения перфораторов. Бранши ножниц
должны быть разведены на 3–4 см. Обычно при пересечении перфоратора ощущается сопротивление с
последующим появлением крови в ране. Необходимо
обязательно довести инструменты до медиальной
лодыжки, чтобы пересечь как верхний, так и нижний
перфораторы. Бранши ножниц у лодыжки смыкают.
После окончания манипуляции ногу сразу же следует
туго забинтовать в возвышенном положении, дренировав через рану резиновым выпускником субфасциальное пространство. Рану закрывают наложением
одного шва на фасцию и швов на кожу. При сочетании
операции с сафенэктомией пересечение коммуникантных вен осуществляют после ушивания остальных
ран. Резиновый выпускник удаляют на вторые сутки,
ходить больному разрешают на третьи сутки и только
с туго наложенным эластичным бинтом.
Часть 10
32.41
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
435
Субфасциальная перевязка
коммуникантных вен (операция Линтона)
Показания к операции. Показания к этой опера-
ции те же, что и к предыдущей, однако косметический
эффект вследствие большого кожного разреза отсутствует. Поэтому в последние годы операция Линтона
не находит широкого применения.
32.42
Разрез кожи начинают на середине голени и ведут
вниз, отступив на 1 поперечный палец от медиального
края большеберцовой кости. Заканчивают разрез на
середине между лодыжкой и пяточным (ахилловым)
сухожилием (А). При наличии язвы в нижней части
разреза ее иссекают окаймляющим разрезом (Б).
А
32.44
Края фасции приподнимают зажимами, после
чего находят коммуникантные вены, которые перевязывают кетгутом или викрилом. Фасцию сшивают
отдельными швами рассасывающимся шовным материалом, кожу — лавсановыми нитями только до
сопоставления краев кожи во избежание ее некроза
(трофические изменения!). Если место иссечения
язвы нельзя ушить без натяжения кожи, то его оставляют открытым и закрывают вторичными швами или
пластикой кожи после спадения отека через несколько дней. Ногу бинтуют марлевым бинтом, начиная
от кончиков пальцев вверх до коленного сустава (см.
32.18).
Послеоперационный период. В 1-й день после
операции нога должна быть в возвышенном положении, при этом больному рекомендуют осуществлять
активные движения стопой. Со 2-го дня ногу перебинтовывают эластичными бинтами и разрешают ходить. Швы снимают на 10-й день после операции. При
наличии язвы и инфицированной экземы больной
должен в течение 3 дней после операции принимать
те же антибиотики, что и до операции.
Б
32.43
Вдоль раны рассекают подкожную клетчатку и
глубокую фасцию.
32.42
32.44
32.43
Часть 10
436
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САФЕНЭКТОМИИ
Профузное венозное кровотечение. Обычно встре-
чается при выделении и обработке сафенобедренного
соустья. При этом недопустимо вслепую накладывать
зажимы в ране, а тем более прошивать ткани. Необходимо пальцем или тупфером прижать источник
кровотечения, придать больному положение Тренделенбурга соответствующим наклоном стола и выждать несколько минут. После этого, сдвигая палец
или тупфер с источника кровотечения, под контролем
зрения накладывают на источник зажим либо прошивают его.
Профузное артериальное кровотечение. Встре-
чается при крайне небрежном выделении сосудов в
ране и чаще всего обусловлено травмой бедренной
артерии или ее большой коллатерали. Необходимо
пальцем прижать источник кровотечения, мобилизовать артерию выше и ниже его с последующим наложением зажимов на выделенные участки артерии.
Рану осушают. Если повреждена бедренная артерия,
то накладывают боковой шов полипропиленовой
нитью 5/0 или 4/0. При ранении коллатерали ее перевязывают.
Проведение венэкстрактора в глубокие вены через
широкие коммуникантные вены. Осложнение чаще
встречается при проведении венэкстрактора с голени
на бедро. Венэкстрактор необходимо удалить и провести повторно с бедра. Предупредить это осложнение
можно, тщательно контролируя положение головки
венэкстрактора, которая должна идти строго под
кожей по ходу большой подкожной вены. Положение
головки легко контролируется рукой.
Повреждение малоберцового нерва. Тяжелое ослож-
нение, которое приводит к параличу мышц, участвующих в разгибании стопы. Необходимо помнить о возможном повреждении нерва при манипуляции около
головки малоберцовой кости по ее задней и нижней
сторонам.
Повреждение кожных чувствительных нервов.
Встречается при грубых манипуляциях зажимом
Шамли или пилочкой для венэкстракции. Аккуратность в действиях хирурга и работа только в четкой
проекции вены являются профилактикой осложнения.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ
ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН
Основной причиной рецидива варикозного расширения вен служит нерадикальность первично выполненной операции, обусловленная следующими
факторами:
• неполностью обработано сафенобедренное со-
устье и оставлены неперевязанными либо сама
большая подкожная вена, либо ее притоки, причем они могут дренироваться самостоятельно в
бедренную вену, если их не перевязали ранее, они
могут открываться в культю большой подкожной
вены, оставленной на бедренной вене;
• не удалена большая подкожная вена либо на го-
лени, либо на бедре;
• не перевязаны коммуникантные вены при их
недостаточности.
В первом случае у больного возникает рецидив
варикозного расширения вен в области медиальной
части верхней трети бедра, во втором — соответственно на голени или на бедре. При оставленных
недостаточных коммуникантных венах быстро прогрессирует расширение вен медиальнее удаленной
большой подкожной вены голени с развитием трофических изменений, вплоть до язвы.
Для более четкой ориентации в патологии всем
больным с рецидивом варикозного расширения вен
до операции необходимо выполнять ультразвуковое
дуплексное сканирование или ангиографию.
При рецидиве варикозного расширения вен на
бедре прежде всего выполняют ревизию бедренной
вены под пупартовой связкой. Для этого делают разрез кожи длиной 7–8 см в проекции сафенобедренного соустья с иссечением старого рубца. При этом
пользуются стандартными ориентирами (см. 32.5, А;
32.6). Обычно бедренная вена спереди покрыта выраженными рубцами и рассекать их опасно. Лучше
вскрыть фасцию над бедренной артерией и держалками отвести ее латерально.
Часть 10
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
32.45
С медиальной стороны артерии легко и безопасно
выделяют бедренную вену по передней ее стенке, начиная от пупартовой связки и заканчивая на участке
ниже рубцов. Осторожно отделяют рубцы от вены и
находят ранее не перевязанные расширенные коллатерали. Их лигируют у места впадения в бедренную вену. При наличии большой культи подкожной
вены со впадающими в нее коллатералями последние
перевязывают и отсекают, а культю перевязывают у
основания, т.е. в месте сафенобедренного соустья.
В случае неудаленной большой подкожной вены выполняют сафенэктомию венэкстрактором, проводя
его из раны вниз к коленному суставу. В месте сопротивления движению венэкстрактора над его головкой
рассекают кожу и определяют причину затрудненного
продвижения. При наличии культи вены выполняют
удаление венэкстрактором вены с бедра (см. 32.15–
32.17). При наличии варикозного узла с препятствием
для прохождения венэкстрактора стараются пальцами протолкнуть его головку (см. 32.15, А). Если
протолкнуть не удается, то натягивают вену и наблюдают за втяжением кожи над ней. Удостоверившись
в наличии неудаленной вены на голени, ее удаляют
венэкстрактором.
В случае рецидива варикозного расширения вен
на голени выполняют сафенэктомию (если ранее вена
была не удалена) и/или перевязку коммуникантных
вен при их недостаточности (см. 32.38–32.44). Отдельные варикозные узлы с расширенными венами удаляют из дополнительных кожных разрезов
(см. 32.20–32.28).
437
32.45
Часть 10
Глава 33
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ТРОМБЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ
ТРОМБОФЛЕБИТЕ БОЛЬШОЙ
ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ БЕДРА
Причиной тромбофлебита являются онкологические и воспалительные заболевания тазовых органов,
длительная иммобилизация нижней конечности при
травмах, плегия конечности при патологии головного
или спинного мозга, неподвижность больного при
осложненном послеоперационном периоде, длительные перелеты. Диагностика заболевания основывается на клинической картине воспаления большой подкожной вены и данных ультразвукового дуплексного
сканирования.
33.1
Показания к операции. Экстренная операция
показана больным, у которых тромб в стволе большой подкожной вены находится вблизи сафенофеморального соустья и проксимальнее его. В плане
тромбоэмболии легочной артерии особенно опасен
тромб с флотирующей верхушкой в просвете бедренной вены.
Плановая операция (через 1–3 суток от начала заболевания) показана при локализации тромба ниже
15 см от сафено-феморального соустья. Следует отметить, что у больных без варикозного расширения
вены при данном расположении тромба показания к
операции все же относительные. Другое дело у больных с варикозным расширением вены, у которых
тромбофлебит, как правило, имеет рецидивирующее
течение. Здесь плановая операция абсолютно показана.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и региональную (перидуральную)
анестезию.
Хирургический доступ. Разрез кожи длиной 10–
12 см начинают на 1 см ниже паховой складки от места пульсации бедренной артерии и ведут медиально
и вниз вдоль проекции подкожной вены (см. 15.17).
Основные моменты доступа нами показаны ранее
(см. 32.6, 32.7). Однако в отличие от классической сафенэктомии при остром тромбофлебите все манипуляции в ране должны проводиться с осторожностью,
чтобы не допустить отрыва тромба с последующей
тромбоэмболией легочной артерии. Для этого обнажают только переднебоковые поверхности большой
подкожной вены без давления на нее, без подведения
тесьмы и без выделения коллатералей. Пальпация
вены должна быть исключена. При остром воспалении большая подкожная вена набухшая с темнобурым цветом и небольшим зеленоватым оттенком.
Часть 10
33.1
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей
439
33.2
Без выделения и ревизии вены ее рассекают продольно на протяжении 1–2 см. Если вена тромбирована, то сразу виден тромб, а кровотечение из вены
отсутствует. Если тромба нет и он находится дистальнее, то возникшее несильное кровотечение легко
остановить, пережав вену зажимами.
после чего тромб, как правило, легко «рождается».
Если же и после этого приема головка тромба не выводится из бедренной вены, то больному придают положение Антитренделенбурга, просят его натужиться
(при перидуральной анестезии) или раздувают легкие
больного (при общей анестезии). Этими манипуляциями повышают венозное давление, тем самым
«выталкивая» тромб из вены. После удаления тромба
всегда возникает достаточно сильное венозное кровотечение, которым вымываются возможные остатки
тромботических масс. Далее ассистент держалками
сводит края вены, одновременно приподнимая ее,
а хирург, осушив рану, накладывает зажим на подкожную вену у ее основания.
При наличии у больного варикозного расширения
большой подкожной вены приступают к выполнению
сафенэктомии (см. 32.8–32.19).
При отсутствии варикозного расширения венэкстрактором удаляют только тромбированный участок
вены, обычно ее бедренный сегмент, сохраняя вену
на голени в качестве потенциального трансплантата
для последующих артериальных реконструкций (особенно у мужчин).
33.2
33.3
При тромбозе вены дальнейшие действия хирурга
таковы. Разрез вены по ее передней поверхности продолжают в проксимальном направлении, не доходя
1 см до сафено-феморального соустья. На середине
разреза края вены берут на швы-держалки, которыми разводят края в стороны. Между стенкой вены и
тромбом вводят бранши лапчатого пинцета. Легкой
тракцией за пинцет выводят тромб из бедренной и
подкожной вены. Если тромб фиксирован к стенке
вены, то видимую его часть отделяют от вены лопаточкой для эндартерэктомии, еще раз продлевают
венотомическое отверстие в проксимальном направлении вплоть до рассечения остиального клапана,
33.3
Часть 10
440
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 10Операции на венах
ТРОМБЭКТОМИЯ В ОСТРОЙ
СТАДИИ ИЛЕОФЕМОРАЛЬНОГО
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
В течение 6 суток от начала илеофеморального венозного тромбоза можно выполнить тромбэктомию
с восстановлением венозного оттока из конечности
и предотвратить распространение тромботического
процесса в нижние отделы конечности, тромбоэмболию легочной артерии и развитие посттромбофлебитического синдрома в будущем. Операция не
показана больным с неоперабельными опухолями и
при невозможности применения длительной антикоагулянтной терапии в послеоперационный период.
Диагностика заболевания основывается на клинической картине, данных ультразвуковых исследований и ангиографии.
Тромбэктомия из подвздошно-бедренного
венозного сегмента
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и перидуральную анестезию.
Положение больного и хирургический доступ.
Соответствуют таковым при сафенэктомии (см. 32.5).
Однако кожный разрез выполняют в пределах
6–7 см.
33.4
После обнажения устья большой подкожной вены
его берут на держалку и вскрывают фасцию над бедренной веной. Вену мобилизуют по переднебоковым
стенкам, обходят диссектором с последующим проведением тесьмы ближе к пупартовой связке и в нижнем углу раны. При работе диссектором необходимо
помнить о впадении крупных венозных коллатералей
по задней стенке бедренной вены.
После гепаринизации больного (5000 ЕД гепарина)
бедренную вену рассекают продольно на 2–3 см по
передней стенке скальпелем и угловыми ножницами.
При этом разрез должен проходить в месте расположения устьев глубокой вены бедра и большой подкожной вены, а вены не должны быть пережаты (А).
Обычно из венозного отверстия выходят тромботические массы, которые удаляют пинцетом в пределах
видимости.
А
Часть 10
33.4
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025