Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
291
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ОГИБАЮЩЕЙ АРТЕРИИ
19.52
Экспозицию ветвей ОА осуществляют «выви-
хиванием» сердца на сторону хирурга. Данную манипуляцию выполняет рукой ассистент, стоящий
слева от хирурга. Перед этим необходимо «выжать»
из желудочков сердца жидкость. При вытягивании
сердца ассистент два пальца помещает по краям шунтируемой артерии так, чтобы артерия находилась на
миокардиальном холмике, и за счет натяжения ее
боковых стенок при артериотомии создается хорошая
видимость просвета артерии. Для еще лучшей экспозиции ассистент, держащий сердце, второй рукой
тупфером вдавливает дистальный отдел этой артерии. При этом блокируется ретроградный кровоток,
создаются оптимальные условия для хирурга, так
как исключается шитье анастомоза в вертикальной
плоскости сердца. Ассистент, стоящий напротив, помогает хирургу дополнительно развести края артерии
пинцетом.
ВТК довольно часто залегает под слоем миокарда
толщиной от 1 до 3 мм. При этом артерия определяется в виде белесоватой (иногда выпуклой) полосы на
миокарде. Для того чтобы в этом случае найти артерию, необходимо провести ее ревизию у ушка левого
предсердия, а точнее, в месте ее выхода из жирового
футляра перед входом в миокард. Далее, рассекая
миокард по ходу артерии, можно выбрать наиболее
удобный участок для шунтирования.
Проблем с поиском заднебоковых ветвей обычно
не возникает.
При шунтировании ветвей ОА, как и других артерий, мы стараемся применять линейные шунты.
19.52
Часть 7
292
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
19.53
В некоторых случаях, особенно при недостаточной длине аутовены вследствие расширения объема
операции, приходится применять последовательное
шунтирование двух артерий одним шунтом. Артерия
и шунт на этой стенке сердца расположены перпендикулярно друг к другу, поэтому анастомоз «бок в бок»
лучше накладывать в виде ромба («ромбовидный»,
или «бубновидный», анастомоз) и формировать его
Часть 7Операции на коронарных артериях
необходимо в первую очередь. При этом как коронарную артерию, так и вену рассекают продольно на
5–6 мм. Шитье анастомоза начинают с середины заднего края разреза вены и проксимального угла разреза артерии, а заканчивают на середине переднего
края разреза вены и дистальном угле разреза артерии
(А). Далее конец шунта вшивают в бок следующей
коронарной артерии (Б).
А
Часть 7
Б
19.53
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
293
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ
НА СОСУДАХ СИСТЕМЫ ПЕРЕДНЕЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ
19.54
Экспозицию ПМЖА осуществляют после под-
кладывания под сердце большой марлевой салфетки, пропитанной ледяным изотоническим раствором хлорида натрия. ПМЖА находится в складке
эпикарда вдоль межжелудочковой перегородки. Эта
складка хорошо прослеживается в верхней и средней
трети артерии. Артерию вскрывают у места выхода
ее из эпикардиальной жировой клетчатки в видимом участке, что соответствует ее средней трети. Не
следует делать артериотомию в месте отхождения
диагональной ветви, так как при шитье анастомоза
возможно ее сужение. Во время артериотомии хирург
и первый ассистент слегка разводят пинцетами края
рассеченного эпикарда, а второй ассистент тем временем оттягивает малым тупфером дистальный отдел
артерии в сторону верхушки сердца. Этим приемом
создается противодействие тканей стенки артерии
при манипуляции скальпелем.
19.55
Если при ревизии бужом дистального отдела выявляется окклюзия или стеноз артерии, то тактика
меняется. Дело в том, что в участке артерии между
двумя ее стенозами, как правило, отходят септальные
и диагональные артерии. Особенно важны ветви,
кровоснабжающие межжелудочковую перегородку.
Поэтому данный отдел ПМЖА необходимо обязательно включить в кровоток. Это можно сделать двумя способами в зависимости от длины шунта.
При достаточной длине шунта возможно выполнение последовательного шунтирования артерии с анастомозом «бок в бок» выше бляшки и «конец в бок»
ниже ее. Для этого ниже (дистальнее) бляшки, которая четко определяется при введении в сосуд бужа,
вторично вскрывают просвет артерии и, убедившись
в проходимости дистального русла, сначала выполняют боковой анастомоз [вскрыв просвет внутренней
грудной артерии (ВГА) продольно], а затем анастомоз
«конец в бок» (А). Техника шитья анастомозов одинакова в обоих случаях (см. 10.69, 19.34–19.44).
Если же длина ВГА не позволяет анастомозировать
ее в дистальные отделы артерии, то ее лучше вшить
в первичное отверстие в артерии, а в отверстие дистальнее бляшки вшить аутовену (Б), проксимальный
конец которой затем анастомозировать в аорту.
19.54
А
Часть 7
Б
19.55
294
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.56
ДВ при диаметре 2 мм и более необходимо также
шунтировать. Можно применить заранее подготовленный при взятии ВГА или аутовены У-образный
шунт для ПМЖА и ДВ (А). Однако лучше использовать отдельный линейный шунт (Б). Методом выбора
является последовательное маммарокоронарное шунтирование с анастомозом «бок в бок» с ДВ и «конец
в бок» с ПМЖА (В).
Б
А
ДВ
ПМЖА
19.57
При У-образном шунтировании необходимо особенно тщательно определять длину браншей и основного ствола вены или ВГА во избежание их перегиба
(А). Кроме того, следует недопускать перекрута одной
бранши, что, как правило, отражается на функционировании другой (Б).
А
Часть 7
19.56
19.57
В
Б
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
295
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗОВ С АОРТОЙ
После завершения всех коронарных анастомозов
сердце возвращают в исходное положение. Производят пальпаторную ревизию восходящей части аорты,
чтобы не наложить зажим на кальцинированные
атеросклеротические бляшки, куда затем не удастся
вшить шунты.
19.58
Ассистент двумя тупферами отводит вниз эпикардиальный жировой валик над луковицей (bulbus) аорты. Хирург поднимает стенку аорты за лигатуру, фиксирующую кардиоплегическую иглу, снимает зажим с
аорты и сразу же пристеночно отжимает восходящую
часть аорты на половину ее диаметра. Основание этого зажима может быть расположено как у аортальной
канюли, так и у луковицы аорты. С отжатого участка
аорты ножницами снимают адвентицию и остроконечным скальпелем № 11 выполняют разрезы аорты
по 5 мм на всю толщину ее стенки в количестве, соответствующем числу аортальных анастомозов. Один
из разрезов делают в месте введения иглы для кардиоплегии, расширяя отверстие. Расстояние между
разрезами должно быть не менее 12–15 мм, причем
на левой стенке отжатой аорты формируют отверстия
для шунтов к ДВ и ветвям ОА, а на правой — для
шунтов к ПКА или ЗМЖВ. В каждый разрез аорты
вводят кончик специального выкусывателя стенки
аорты (см. 1.10) диаметром 4–5 мм, которым формируют округлые отверстия с ровными стенками. Таким
образом, на одном отжатом участке аорты можно
сделать до 4 отверстий. При атеросклеротическом
изменении стенки следует убрать легко крошащиеся
сметанообразные массы, промыть отверстие изотоническим раствором хлорида натрия. Выступающие
края стенки аорты и неровности ее среза удаляют
повторным применением выкусывателя. Перед формированием каждого анастомоза нужно еще раз убедиться в необходимой длине шунта, отсутствии его
перекрута и перегиба.
19.59
Конец шунта подкраивают в соответствии с необходимой длиной и надрезают по задней стенке соразмерно диаметру вены и отверстию в аорте. Шунт
пережимают зажимом типа «бульдог» в 5–7 см от
анастомоза для ликвидации ретроградного кровотока
из коронарной артерии. Анастомоз шьют полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иглами 13 мм. Первой
иглой прокалывают стенку аорты изнутри кнаружи
у будущего основания анастомоза, при этом выкол
должен быть направлен по будущему ходу шунта.
Иглу отводят влево и на эту нить помещают зажим
типа «бульдог». Противоположной иглой прокалывают вену изнутри кнаружи у конца надреза вены и
эту нить выводят направо, помещая иглу в иглодержатель.
Часть 7
19.58
19.59
296
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.60
Формируют правую сторону анастомоза, делая
вколы с аорты на вену без промежуточного перехватывания иглы. Аорту следует прошивать обязательно
во всю толщу ее стенки, отступив приблизительно
5 мм от края, а вену — на 1–2 мм от ее края. Расстояние между стежками 2–3 мм.
Часть 7
19.60
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
19.61
Пройдя половину анастомоза, на эту нить пере-
кладывают зажим типа «бульдог» и продолжают шить
анастомоз противоположной иглой с вены на аорту.
Закончив анастомоз, концы нитей связывают между
собой и обрезают.
297
19.61
Часть 7
298
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.62
Подобным образом формируют анастомозы других шунтов с аортой. После этого необходимо эвакуировать воздух из отжатого участка аорты. Для
этого анастомоз последнего шунта не герметизируют
и концы нитей на нем не связывают, оставляя отверстие для выхода воздуха. Проверяют, все ли шунты
пережаты зажимами. Медленно снимают зажим для
бокового отжатия с аорты, эвакуируя воздух из ранее
отжатой аорты через отверстие в незатянутом анастомозе. Выводят зажим из раны и герметизируют анастомоз подтягиванием и связыванием нитей. Далее
приступают к эвакуации воздуха из шунтов, для чего
их переднюю стенку неоднократно пунктируют иглой
от использованной полипропиленовой нити 6/0 над
видимыми пузырьками воздуха и перед зажимами на
шунтах. Восстановив кровоток в шунтах, перед окончанием ИК выполняют ревизию герметичности всех
анастомозов и шунтов, а также еще раз проверяют
отсутствие перекрутов и перегибов шунтов, при необходимости придавая им оптимальное положение
и даже фиксируя адвентицию шунтов к эпикарду
отдельными швами.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АУТОВЕНОЗНОГО АКШ
• При выборе длины шунтов необходимо помнить
правило: пусть шунт будет немного длиннее, чем
короче. Если длину шунта определяют на оста-
новленном сердце, то необходимо делать припуск
с учетом последующего увеличения размеров
камер сердца.
• Перед наложением аортальных анастомозов надо
еще раз проверить отсутствие перекрутов шунтов с помощью: 1) визуального осмотра шун-
та на всем протяжении, что достаточно при его
ретроградном наполнении из коронарной артерии; 2) ортоградного наполнения шунта изотоническим раствором хлорида натрия из шприца;
3) распрямления спавшегося шунта пальцами или
пинцетами, начиная от коронарного анастомоза.
19.63
Перекрут шунта имеет тенденцию «опускаться»
до коронарного анастомоза (А), поэтому во время
окончательной ревизии шунтов и анастомозов при
АД не менее 120 мм рт. ст. необходимо проверять не
только их герметичность, но и наличие перекрута
шунта именно у коронарного анастомоза.
Часть 7
19.62
19.63
Б
ЗБВ
ЗМЖВ
А
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
299
19.64
Если таковой имеется, следует «поднять» место
перекрута ближе к аортальному анастомозу (А), пересечь шунт (Б) и, сориентировав правильно вену,
сшить концы между собой (В).
Шунты, идущие к заднебоковым ветвям ОА, не
должны иметь большой избыток, который можно не
заметить за счет «складывания» и перегиба шунта
на задней невидимой поверхности сердца (см. 19.63, Б).
Даже при ревизии сердца эту ошибку можно пропустить, так как при «вывихивании» сердца расстояние между аортальным и коронарным анастомозами
увеличивается и шунт распрямляется. Правильность
расположения шунта определяют с помощью его
осмотра при нормальном положении сердца путем
оттягивания перикарда влево коронарным отсосом
и умеренной тракцией сердца вправо тупфером. При
небольшом избытке шунта его подтягивают к аорте и
укладывают на ней или на легочной артерии, иногда
фиксируя шунт отдельными швами. При слишком
большом избытке шунта следует выполнить его резекцию (с учетом оптимальной длины) с последующим сшиванием концов вены. Резекцию шунта лучше
всего выполнять в 2 см от аортального анастомоза.
19.65
Если после завершения аортальных анастомозов
и снятия зажима для пристеночного отжатия аорты
один из шунтов окажется натянутым, то следует
его пересечь и между концами вены имплантировать
сегмент аутовены (А).
А
А
Б
Часть 7
19.65
19.64
В
300
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.66
Правильно сориентированные и анастомозированные с аортой шунты не должны иметь перегибов
у основания.
19.67
Аортальные анастомозы шунтов к ДВ и ветвям
ОА нельзя формировать слишком близко к легочной
артерии во избежание перегиба шунтов у анастомозов (А). То же может произойти с шунтом к ПКА
или к ЗМЖВ, если его расположить близко к луковице
аорты (Б). Шунты, идущие на левую сторону сердца
(к системам ПМЖА и ОА), необходимо ориентировать с учетом позиции легочной артерии. Шунты
должны плавно ее огибать в 3–4 см от клапана легочной артерии. Поэтому, чем ближе к луковице аорты
накладывают анастомоз с шунтом, тем более краниально должен быть направлен шунт.
А
Часть 7
Б
19.66
19.67
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025