Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты
351
27.4
По периметру заворота протеза его фиксируют
к аорте на уровне перешейка непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглами
22–26 мм. Шьют против часовой стрелки с 3 до 9 часов одной иглой,
27.6
Заднюю и боковые стенки анастомоза дополнительно обшивают отдельными П-образными полипропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых прокладках 10 × 5 мм, так как остановить кровотечение из
этих зон в будущем бывает крайне трудно. Анастомоз
покрывают слоем биоклея.
27.4
27.5
а другой — по часовой стрелке, после чего связы-
вают нити между собой на 9 часах.
27.6
Часть 8
27.5
352
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
27.7
Потягивая за нити, выходящие из просвета протеза, и помогая при этом пинцетом, в рану выводят
бóльшую часть протеза, оставляя в аорте его меньшую часть длиной 5–10 см.
27.8
В проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом
вырезают «окно» в протезе и имплантируют в него
ветви дуги на единой площадке. Для шитья анастомоза используют полипропиленовую нить 3/0 или 4/0
с иглами 26 или 22 мм и тефлоновые полоски. Первый
фиксирующий стежок накладывают у заднелевого
края подключичной артерии и дистального угла выреза протеза. Затем пришивают задний край протеза
к аорте позади ветвей дуги аорты. Швы проводят с
внутренней части протеза на аорту, отступив 3–5 мм
от края протеза и захватывая в шов край аорты шириной 8–10 мм аорты через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 3–5 мм.
Часть 8
27.7
27.8
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты
353
27.9
Эту часть анастомоза завершают у правого края
брахиоцефального ствола, после чего другой нитью
шьют переднюю стенку анастомоза от подключичной артерии «на себя». Вколы делают с протеза на
аорту, а далее — через тефлоновую полоску. После
завершения анастомоза на него наносят слой биоклея
с последующей 2-минутной экспозицией.
27.10
Закончив анастомоз, приступают к переключению
артериальной магистрали с бедренной артерии на
протез. Начинать перфузию через бедренную канюлю
нельзя, поскольку при потоке крови через нее свободный конец протеза в нисходящей части аорты может
завернуться. Для этого на уровне левой общей сонной артерии на нижнюю часть протеза накладывают
П-образный шов на тефлоновых прокладках, в центре которого скальпелем делают отверстие и вводят
аортальную канюлю для перфузии, предварительно
удалив ее из бедренной артерии или подключив дополнительный отвод от артериальной магистрали.
Протез с канюлей приподнимают, голову больного
опускают и медленно начинают подачу крови из АИК
в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух.
27.9
27.10
Часть 8
354
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
27.11
Проксимальнее канюли протез пережимают и при
согревании больного выполняют реконструкцию восходящей части аорты либо анастомоз с ней.
27.12
При торакоабдоминальном протезировании (через 3–4 мес.) после вскрытия просвета аорты ниже
перешейка находят в ней конец протеза. При этом
мобилизация перешейка аорты не требуется. После
наложения зажима на аорту на уровне нижнего края
корня легкого и прижатия аорты извне рукой на уровне перешейка продольно вскрывают просвет аорты,
извлекают свободно расположенный в ней протез
«хобот слона» и пережимают его зажимом.
Часть 8
27.11
27.12
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты
27.13
Выполняют анастомоз по типу «конец в конец»
с сосудистым протезом для торакоабдоминального
протезирования аорты с последующим проведением
реконструкции нижерасположенной аорты в зависимости от протяженности ее поражения (см. главу 28).
355
27.13
Часть 8
356
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8
ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ, ДУГИ
И НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
27.14
Показания к операции. Операция показана при
локализации аневризматического процесса в этих
зонах аорты, причем поражение не должно распро-
страняться ниже уровня диафрагмы.
27.15
Хирургический доступ. Для одномоментной ре-
конструкции всего грудного отдела аорты, а при не-
обходимости и клапанов сердца, мы считаем опти-
мальным поперечный чрездвухплевральный доступ
по IV межреберьям с пересечением грудины (А).
Положение больного. Больного укладывают на
спину с разведенными руками. Помечают линию бу-
дущего кожного разреза на грудной клетке, проходя-
щего от средних подмышечных линий и идущего по
межреберьям на 2 см ниже сосков. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию и мышцы. По верхне-
му краю V ребра, т.е. в IV межреберье, производят то-
ракотомию сначала с одной, затем с другой стороны.
У грудины прошивают, перевязывают и пересекают
внутренние грудные артерии и вены. Пилой Джигли
или стернотомом поперечно пересекают грудину.
Ребра широко разводят двумя большими ранорасши-
рителями, одновременно отслаивая пальцами и туп-
ферами клетчатку средостения от грудины. При этом
открывается широкий доступ к восходящей части и
дуге аорты, а при повороте стола вправо и отведении
легкого вперед — ко всей нисходящей части аорты.
Вскрывают перикард продольным разрезом с попе-
речным отсечением его от диафрагмы. Таким образом
создается широкий доступ к сердцу с возможностью
выполнить на нем любую манипуляцию.
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
27.14
А
27.15
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты
357
После полной гепаринизации больного подключают АИК по схеме «полые вены — подмышечная
артерия» (см. 26.1, Б). Проводят охлаждение больного
до 22–24 °С с выполнением селективной антеградной
кардиоплегии. Во время охлаждения выполняют мобилизацию дуги аорты и реконструкцию восходящей
части аорты с применением кондуита (см. главу 25).
27.16
На этапе полной остановки кровообращения с
антеградной перфузией мозга отдельным линейным
протезом длиной 60 см проводят протезирование
аорты, начиная с анастомоза на дуге аорты. Для этого
продольно, на 1 см отступив от устьев ветвей дуги
аорты, рассекают дугу до блуждающего нерва, который не мобилизуют, а оставляют нетронутым на
аорте. Далее разрез продолжают вокруг устья левой
подключичной артерии. От правого края брахиоцефального ствола ножницами рассекают заднюю стенку аорты в 1 см от устий ветвей ее дуги. Таким образом площадка дуги аорты с ее ветвями полностью
отсекается от аневризмы.
27.17
В 10 см от конца сосудистого протеза в нем делают
боковое овальное отверстие длиной, равной длине
площадки аорты, после чего в это отверстие вшивают
аортальную площадку. Концы протеза поднимают
вверх, снимают зажим с брахиоцефального ствола и,
наполняя протез кровью, эвакуируют воздух из зоны
реконструкции.
27.16
Часть 8
27.17
358
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
27.18
Далее пережимают протез выше и ниже анастомоза и осуществляют физиологическую, по всем артериям, перфузию мозга.
27.19
Дистальный конец протеза проводят под участком
аорты с блуждающим нервом и оставляют в левой
плевральной полости. Хирург переходит на левую
сторону от больного и рассекает продольно нисходящую часть аорты от блуждающего нерва и почти
до диафрагмы, где по косой линии пересекают аорту
с оставлением двух пар нижнегрудных межреберных
артерий для их последующего включения в кровоток.
В это место анастомозируют конец кососрезанного
линейного протеза, при этом затруднений не бывает,
так как аорта не пережата и пуста. При наличии расслоения аорты внутреннюю мембрану перед вшиванием протеза иссекают в дистальном направлении
как можно глубже (см. 28.15, 28.16), либо анастомоз
накладывают только с истинным каналом аорты, выключая ложный. Закончив анастомоз, снимают зажим с протеза аорты, наложенного у подключичной
артерии, тем самым возобновляя кровообращение
во внутренних органах и спинном мозге. Начинают
согревание больного.
Часть 8
27.18
27.19
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты
27.20
Далее хирург переходит на правую сторону от
больного для анастомозирования протеза аорты
с аортой на уровне синотубулярного соединения (А)
либо с сосудистым протезом кондуита (Б).
А
359
Б
27.20
Часть 8
360
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
По завершении этого этапа приступают к гемостазу в области реконструкции нисходящей аорты,
перейдя на левую сторону больного. Сначала прошивают кровоточащие, не включенные в протез межреберные артерии со стороны аорты, накладывая на
них Z-образные швы и отодвинув протез в сторону.
При необходимости герметизируют дистальный анастомоз наложением П-образных швов на тефлоновых
прокладках. Закончив гемостаз, сшивают, где возможно, стенки аорты над протезом. Операцию заканчивают дренированием обеих плевральных полостей и
перикарда, наложением палиспасных швов на ребра,
сведением грудины Z-образным проволочным швом,
послойным ушиванием мягких тканей грудной стенки
в месте канюляции подмышечной артерии.
Из этого же доступа можно выполнить другие
сочетанные операции, например протезирование
аортального клапана и/или аортокоронарное шунтирование с реконструкцией дуги и нисходящей части
аорты. При данных операциях не требуется глубокое
охлаждение больного с остановкой кровообращения.
В этих случаях первоначально мы выполняем протезирование аортального клапана или коронарное
шунтирование, а затем, продолжая гипотермическое
искусственное кровообращение (но при работающем
сердце), протезирование нисходящей части аорты.
Часть 8
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025