Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
271
19.19
Полые вены обходят большим диссектором, про-
водя под ними толстую тесьму, которую берут в турникет. При этом диссектор под верхнюю полую вену
проводят справа налево,
19.19
19.20
а под нижнюю — слева направо.
Диссектор нужно проводить осторожно и понемногу раздвигая бранши, без резких усилий во избежание травмы задней стенки полых вен. Некоторое
усилие иногда требуется при выведении диссектора
из перикардиальной ткани.
19.20
Часть 7
272
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.21
После этого накладывают кисетные швы на предсердия. Для этого стенку правого предсердия между
ушком и нижней полой вены захватывают пинцетом
(лучше лапчатым) и, подтягивая на себя, накладывают
на предсердие в горизонтальном направлении зажим
Сатинского (А). На отжатой стенке предсердия ближе
к браншам зажима накладывают кисетный шов (по
2–3 стежка с обеих сторон) любым крепким атравматическим нерассасывающимся шовным материалом.
По гребню отжатой стенки предсердия скальпелем
вскрывают полость предсердия, пересекают трабекулы и на края стенок накладывают длинные зажимы
Бильрота. В просвет отжатого предсердия помещают
венозный катетер и, снимая зажим Сатинского и раздвигая зажимы Бильрота, вводят его через предсердие
в нижнюю полую вену. Затягивают турникет и фиксируют его лигатурой к венозному катетеру. Подобным
образом поступают при канюляции верхней полой
веной через ушко правого предсердия (Б). Концы катетеров должны быть проведены на 2 см за тесьму вокруг полых вен. Правильность нахождения катетера
в нижней полой вене контролируют подтягиванием
тесьмы вокруг него с одновременной пальпацией
катетера в полой вене. Оба венозных катетера через
тройник соединяют с венозной магистралью АИК.
19.22
Альтернативой раздельной канюляции полых вен
является использование одного двухступенчатого
венозного катетера с боковыми отверстиями. Данный
метод проще первого, поскольку не требуется подведения тесьмы под полые вены и необходимо наложить всего лишь один кисетный шов на ушко правого
предсердия. Для этого после отжатия основания ушка
зажимом Сатинского выше зажима накладывают
широкий кисетный шов. По гребню ушка ножницами вскрывают просвет предсердия и пересекают
многочисленные трабекулы. Края рассеченного ушка
разводят пинцетами и, снимая зажим Сатинского,
вводят обтурированный венозный катетер в полость
правого предсердия. Конец катетера проводят в нижнюю полую вену, ориентируясь при этом на метку на
катетере. Правильность положения кончика катетера
в нижней полой вене контролируют пальпаторно.
Кисетный шов затягивают турникетом, который фиксируют лигатурой к катетеру. Из просвета катетера
вынимают обтуратор и соединяют нижнюю полую
вену с венозной магистралью АИК. На этом подключение АИК завершено, после чего хирург приступает
к ревизии сердца для окончательного определения
объема операции и составления плана хирургического вмешательства.
Часть 7
Б
А
19.22
19.21
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
273
РЕВИЗИЯ СЕРДЦА
19.23
Осмотр коронарных артерий всегда начинают
с наименее травматичной манипуляции — оценки
ПМЖА и ее ДВ. Для этого ассистент вводит крючок
Фарабефа в перикард и приподнимает левый край
грудины. Хирург левой рукой с салфеткой отводит
сердце за переднюю стенку правого желудочка на
себя. Обычно ПМЖА видна, начиная с ее средней трети (этот участок выходит из эпикардиального жира).
Определяют (визуально и пальпаторно) диаметр артерии и расположение атеросклеротических бляшек.
В проксимальном отделе прощупывают бляшки через
эпикардиальный жир. Место расположения анастомоза выбирают дальше сáмой дистальной бляшки и
помечают щипком пинцета в 1 см справа от артерии.
Устье ДВ-1 обычно также покрыто эпикардиальным
жиром, но в нем, как правило, удается прощупать
бляшки. Для экспозиции артерии необходимо потянуть на себя сердце за участок, расположенный ближе
к начальному отделу ПМЖА.
19.23
Часть 7
274
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.24
Ревизию ПКА сначала осуществляют посредством
ее «слепой» пальпации правой рукой от острого края
сердца до задней межжелудочковой борозды. Далее
левой рукой с салфеткой отводят острый край сердца
вверх и краниально, осушают тупфером его диафрагмальную поверхность и производят осмотр ЗМЖВ и
бифуркации ПКА. Обычно бифуркация ПКА и начальный отдел ЗМЖВ покрыты жиром и недоступны
для визуализации. Зато остальные отделы ЗМЖВ
хорошо видны. Определяют диаметр артерии, расположение бляшек и место будущего анастомоза.
19.25
Заключительным и самым травматичным этапом ревизии коронарных артерий является осмотр
ветвей ОА. Его не проводят у больных со стенозом
ствола ЛКА, с нестабильной стенокардией, у больных с не устойчивой гемодинамикой и повышенной
возбудимостью миокарда. В этих ситуациях хирургу
приходится ориентироваться только на данные коронарографии и ревизии артерий после остановки сердца. Левой рукой с салфеткой поднимают сердце вверх
и краниально. Правой рукой тупфером осушают заднебоковую поверхность сердца. Быстро осматривают
все ветви ОА и определяют их поражение и возможность шунтирования. При падении АД до 60 мм рт. ст.
или выраженных нарушениях ритма сердце немедленно возвращают в исходное положение.
Часть 7
19.24
После завершения ревизии окончательно определяют план и объем операции. Оптимальный объем
АКШ — реваскуляризация миокарда с шунтированием
всех стенозированных более 50% коронарных артерий
диаметром от 2,0 мм. Это соответствует понятию пол-
ной реваскуляризации миокарда. Допустимо оставить
нешунтированными артерии, распространяющиеся в
зоне трансмуральных рубцов, и наложить шунты только на артерии, кровоснабжающие миокард. Как правило, это 2–4 артерии, в бассейне которых развивается
ишемия миокарда. В данном случае хирург выполняет
адекватную реваскуляризацию миокарда.
19.25
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
275
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИНЫ
ВЕНОЗНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ АКШ
Эту манипуляцию необходимо проводить на работающем сердце до начала искусственного кровообращения. Вену, подготовленную для трансплантации,
помещают на операционный стол и еще раз оценивают качество перевязки коллатералей, наполняя ее
изотоническим раствором хлорида натрия из шприца.
Конец наполненной жидкостью вены прикладывают к
отмеченному месту на ПКА или ЗМЖВ и определяют
длину шунта прикладыванием вены к аорте в месте
будущего анастомоза. Шунт должен быть расположен
по ходу ПКА без натяжения. На вену в отмеченном
месте накладывают зажим типа «бульдог». Далее берут вену пинцетом около этого зажима и помещают вслепую под основание ушка левого предсердия.
Длина вены от этого места до аорты соответствует
длине шунта к ВТК. Если надо отмерить вену к заднебоковым ветвям ОА, то участок вены с зажимом типа
«бульдог» помещают также вслепую вдоль ушка левого предсердия максимально вниз в перикард. У аорты на вену накладывают еще один зажим «бульдог».
Оставшийся сегмент вены предназначается для ДВ.
Длину шунта к ДВ легко определить по локализации
артерии в ране. Следует помнить основное правило
при заборе вены с ноги: лучше избыток вены, чем
ее недостаток. Поэтому необходимо обрабатывать
обе ноги больного перед началом операции. Второе
правило касается выбора длины шунта: лучше шунт
будет немного длиннее, чем короче.
НАЧАЛО ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ, КАРДИОПЛЕГИЯ
19.26
На переднюю стенку восходящей части аорты
в месте одного из предполагаемых анастомозов с шунтом накладывают субадвентициальный П-образный
шов полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0. Концы
нитей помещают в турникет (А). Создавая сопротивление швом (тракция за него с одной стороны и
за турникет — с другой), пунктируют аорту иглой
для кардиоплегии и фиксируют ее турникетом. Иглу
соединяют с кардиоплегической системой, предварительно вместе с анестезиологом эвакуировав из нее
воздух. Начинают искусственное кровообращение
(ИК) и после выхода на расчетный режим кровообращения затягивают турникеты на полых венах (если
используют два венозных катетера).
А
19.26
Часть 7
276
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.27
После выхода на расчетную производительность
ИК пережимают аорту между аортальной канюлей и
иглой для кардиоплегии. Для этого большим и указательным пальцами правой руки оттягивают восходящую аорту вниз и немного кверху, а левой рукой вводят раскрытые бранши изогнутого сосудистого зажима
(или специального для этой манипуляции зажима)
парааортально таким образом, чтобы концы браншей
были на 1 см ниже нижней стенки аорты. При смыкании браншей зажима необходимо убедиться в полном
пережатии аорты, ибо в противном случае не удастся
выполнить адекватную кардиоплегию (А). Допустимо
пережать аорту вместе с легочной артерией.
А
раствор поступает в организм больного. В полость
перикарда заливают ледяную крошку так, чтобы она
покрывала все стенки сердца. После инфузии должного количества кардиоплегического раствора и полной остановки сердца с его релаксацией приступают
к формированию коронарных анастомозов.
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА
С КОРОНАРНЫМИ АРТЕРИЯМИ
Сердце отжимают рукой от внутриполостной жидкости и производят экспозицию коронарной артерии.
При этом не имеет значения, с какой артерии начать
операцию. Обычно мы начинаем шунтировать ПКА
или ее ЗМЖВ, затем ветви ОА и в последнюю очередь
ПМЖА. При наложении коронарных анастомозов
необходимо обязательно использовать лупу с 2,5–3,5кратным увеличением.
19.28
В месте предполагаемого анастомоза, определенного еще до кардиоплегии и уточненного после остановки сердца, разрезом вдоль артерии на 10–12 мм скальпелем № 11 рассекают эпикард с жировой клетчаткой.
Из окружающих тканей выделяют только переднюю
часть (
систенцию стенки артерии, величину просвета сосуда и наличие в просвете бляшки. Нужно стараться
вскрыть артерию в наименее измененном месте без
бляшек. Иногда для этого необходимо дополнительно
обнажить сосуд в дистальном направлении.
1
/3–1/2 окружности) артерии. Определяют кон-
Часть 7
19.27
После этого производят инфузию кардиоплегического раствора через иглу в восходящую часть аорты.
Для эвакуации кардиоплегического раствора дренируют правое предсердие отрезком трубки длиной
5 см, располагая ее между катетером, введенным в
верхнюю полую вену и стенкой ушка правого предсердия. При использовании одного венозного катетера этого не требуется, и весь кардиоплегический
19.28
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
277
19.29
Просвет артерии вскрывают легким движением
кончика скальпеля № 11 «от себя», при этом как бы
насаживают стенку артерии на кончик и, приподнимая ее, делают режущее движение строго по центру
артерии и параллельно ее ходу (А). Подтверждением
вскрытия просвета артерии чаще всего служит появление из нее кровянистой жидкости. Вскрытие
просвета артерии — важный этап операции, его надо
выполнять очень острым скальпелем во избежание
«разлохмачивания» стенки артерии в месте разреза
либо отслойки интимы, тем более если артерия атеросклеротически изменена.
А
19.30
Надо помнить о таком осложнении, как сквозное
ранение артерии, и избегать этого (А). При линейном
разрезе противоположной стенки артерии (Б) необ-
ходимо его ушить одним стежком полипропиленовой
нити 7/0 с проколом изнутри артерии кнаружи и вбок
и завязыванием узла вне артерии (В).
А
Б
19.29
В
Часть 7
19.30
278
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
19.31
Отверстие в артерии расширяют в дистальном
и проксимальном направлениях до 6–10 мм (в зависимости от диаметра аутовены) и строго по середине передней стенки артерии. Манипуляцию проводят угловыми микрохирургическими ножницами.
Если стенка артерии в месте ее прокола изменена
или ранена (см. 19.30), то артерию рассекают только
в дистальном направлении. Осуществляют ревизию
стенки артерии и качества артериотомии. Рассечение
Часть 7Операции на коронарных артериях
стенки артерии ножницами следует всегда выполнять от углов первичной артериотомии скальпелем —
в противном случае можно получить эффект «ласточкиного хвоста» (А). При работе ножницами следует
четко видеть ход артерии и рассекать артерию строго
параллельно ее ходу по передней стенке (Б). При не-
соблюдении этого правила образуется косой разрез
с последующими трудностями при наложении анастомоза (В).
А
Б
Часть 7
В
19.31
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
279
19.32
При локализации бляшек дистальнее разреза арте-
рии выполняют ее ревизию бужом диаметром 1,5 мм
без насильственных движений (А).
А
При ревизии бужом проксимального отдела арте-
рии, как правило, встречается препятствие для его
продвижения (Б).
19.32
19.33
Угол конца венозного трансплантата срезают нож-
ницами таким образом, что стенку вены иссекают
продольно на длину, равной половине поперечника
вены. Расправленный конец вены после этого становится похож на голову кобры (А).
Б
19.34
Шов анастомоза выполняют полипропиленовой
нитью 6/0 или 7/0 с двумя иглами 13 или 9 мм, используя технику наложения анастомоза «конец в бок»
с сосудами малого диаметра. Сначала прокалывают
артерию изнутри кнаружи у проксимального угла ее
разреза. Эту иглу выводят налево и на нее вешают
зажим типа «бульдог». Другой иглой прокалывают
вену изнутри кнаружи в конечной части бокового
среза вены (А). Эту иглу выводят вправо и ею же продолжают шить анастомоз.
Можно работать только одной иглой, сначала прошив вену снаружи внутрь, а затем артерию изнутри
кнаружи (Б). На нить с иглой, выходящую из артерии,
помещают зажим типа «бульдог», который отводят
влево, а другую иглу, выходящую из вены, оставляют
свободной для последующего шитья анастомоза. Ее
отводят вправо. Концы нитей должны быть одинаковой длины.
19.33
А
А
Часть 7
Б
19.34
280
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.35
Второй и последующие стежки анастомоза делают
по схеме «с артерии на вену». Так шьют правую от
хирурга стенку анастомоза, причем иглу ведут «на
себя». В 1–1,5 мм от первого стежка накладывают
второй стежок, прокалывая последовательно эпикард,
артерию и вену. Как правило, это удается сделать без
промежуточного перехвата иглы. Для лучшей экспозиции внутренней части артерии в момент ее прокола
хирург пинцетом углубляет ткани сердца у противо-
А
положной стенки артерии, а ассистент отводит конец
вены вверх и в бок, открывая края рассеченной артерии (А). Далее хирург пинцетом захватывает конец
вены, а ассистент берет вену в 2 см от анастомоза.
Растягивая вену, ее как бы насаживают на кончик
иглы (Б). В случае плохой экспозиции при выполнении этого стежка после прохождения артерии лучше
перехватить иглу и прошить вену изнутри кнаружи.
При завершении второго стежка потягиванием за оба
конца нити плотно «сажают» вену на артерию.
Б
Часть 7
19.35
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025