Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты
341
26.1В
Перфузия через брахиоцефальный ствол и левую
общую сонную артерию (бигемисферальная перфузия
головного мозга). Первоначально искусственное кро-
вообращение с охлаждением больного осуществляют
по схеме «полые вены — бедренная артерия». Предварительно в артериальную магистраль через тройник подсоединяют еще одну артериальную трубку, на
конце которой также через тройник закрепляют два
катетера. В своей практике мы успешно используем
катетеры для ретроградной кардиоплегии с раздувающимися баллончиками. При достижении температуры
тела 22–24 °С останавливают искусственное кровообращение и одним разрезом открывают восходящую
аорту и дугу аорты. Кровь эвакуируют коронарным
отсосом. Ориентируются в положении устий ветвей
дуги аорты и через них в брахиоцефальный ствол и
левую общую сонную артерию на глубину 3 см вводят
перфузионные катетеры. При этом, для предупреждения воздушной эмболии, больному следует придать
26.1В
Часть 8
342
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
положение Тренделенбурга, а из кончика катетера
должна поступать струя крови. После введения катетера с артерию его закрепляют раздуванием баллона.
Подключичную артерию либо пережимают зажимом,
либо блокируют изнутри катетером Фолея. После
этого увеличивают производительность АИК до расчетной и выполняют реконструкцию дуги аорты.
Бигемисферальная перфузия головного мозга абсолютно показана больным с разомкнутым веллизиевым кругом (по данным транскраниальной допплерометрии).
Как и при всех операциях с искусственным кровообращением, при протезировании дуги аорты необходимо использовать гофрированные сосудистые
протезы только с нулевой порозностью.
Ввиду повышенной кровопотери при операции
необходимо применение аппарата Cell-Saver.
Хирургический доступ. Используется продольная
срединная стернотомия с одновременной экспозицией бедренной артерии. При гигантских аневризмах
перед стернотомией необходимо начать искусственное кровообращение по схеме «бедренная вена — артерия». Перикард вскрывают продольно и стандартно
подключают АИК по схеме «полые вены — бедренная
артерия».
Мобилизация аорты и вскрытие ее просвета
Если операцию проводят в условиях циркуляторного арреста, то выполняют гипотермическую
перфузию с охлаждением больного до температуры
14–15 °С в ротоглотке и прямой кишке, до максимального расширения зрачков, прямой линии на ЭЭГ
и минимального потребления кислорода головным
мозгом. Охлаждение продолжают со скоростью не
более 1 °С в минуту. За это время мобилизуют восходящую часть и дугу аорты по их переднебоковым
стенкам. Мобилизацию заканчивают ниже левой подключичной артерии, отводя дистальнее блуждающий
и возвратный нервы.
26.2
При достижении необходимой температуры сердце обкладывают ледяной крошкой без проведения
кардиоплегии, голову больного, обложенную льдом,
опускают. Останавливают АИК и продольно вскрывают просвет аорты от проксимального отдела аневризмы до конца левой подключичной артерии. Разрез
проводят, отступив 1 см от устьев ветвей дуги аорты.
Кровь эвакуируют коронарным отсосом. Края аорты
разводят швами-держалками, после чего осуществляют ревизию просвета аорты, придавая особое
значение расположению устий ветвей дуги аорты и
состоянию стенки аорты у ее перешейка. При наличии острого расслоения необходимо определиться
в положении истинного просвета аорты, который
обычно у подключичной артерии находится ближе
к позвоночнику. Истинный просвет аорты также
вскрывают продольно.
Часть 8
26.2
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты
343
Наложение скошенного дистального анастомоза
с дугой аорты
26.3
От конца предварительно растянутого сосудистого
протеза делают продольный косой срез ножницами
на длину, равную длине площадки дуги аорты с отходящими ветвями. Дистальный анастомоз с аортой
и заднюю часть анастомоза на уровне ветвей дуги
аорты формируют на единой площадке аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
3/0 с колющими иглами 26 мм, начиная с дистальных
отделов. Швы накладывают изнутри аорты и протеза
с расстоянием между стежками 5 мм и захватом стенки аорты не менее 1 см. Устья ветвей дуги аорты не
захватывают в швы, работая в 10 мм от них, причем
26.4
Продолжают формирование продольного анастомоза свободной дистальной нитью, начиная с аорты
на уровне подключичной артерии, а далее спереди
вдоль устьев ветвей дуги аорты и отступив 1 см от
них. Швы проводят с протеза, сделав отступ 3–5 мм
от его края, на аорту, захватывая ее достаточно грубо,
не менее 8 мм от края через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 5 мм. Дойдя до брахиоцефального ствола, обходят его несколькими швами до
задней части анастомоза и связывают между собой
нити.
26.3
у подключичной артерии расстояние от ее устья до
первого шва на аорте должно соответствовать диаметру аорты (см. рис. 26.3). Шить начинают с задне-
дистальной части разреза аорты на уровне левой
подключичной артерии, продолжают по окружности
аорты слева направо и заканчивают внутри восходящей части аорты у правого края брахиоцефального
ствола. На эту нить вешают зажим типа «бульдог».
26.4
Часть 8
344
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
26.5
При тонкой или рыхлой стенке аорты, а также при
ее остром расслоении заднюю часть стенки аорты
пересекают продольно на расстоянии 1 см от ветвей
дуги, подкладывают тефлоновую полоску шириной
1 см и формируют анастомоз с проколом протеза,
аорты и тефлоновой прокладки. При остром расслоении приходится применять прокладки и внутри
аорты, а иногда — фиксацию интимы аорты вокруг
устьев ветвей дуги аорты непрерывными швами.
26.5
аортальной недостаточности, так и операцию Бенталла — де Боно или Каброля. В этом случае для обеспечения защиты миокарда необходимо выполнить
селективную ортоградную кардиоплегию через устья
коронарных артерий, а затем при необходимости ретроградную кардиоплегию через коронарный синус.
26.6
Операцию заканчивают сшиванием между собой
концов кондуита и протеза дуги аорты с последующим выполнением стандартных мероприятий по профилактике воздушной эмболии (см. 24.4).
При реконструкции восходящей части и дуги аорты для экономии времени мы предпочитаем вшивать
кондуит с реплантацией устьев коронарных артерий
в бок протеза на остановленном сердце в период глубокого охлаждения больного. После этого при достижении температуры 14 °С проводим реконструкцию
дуги аорты. На этапе согревания больного добиваемся абсолютного гемостаза по линии всех швов и
анастомозов.
Часть 8
Наложение проксимального анастомоза
с аортой
Анастомоз с неизмененной аортой накладывают
проксимальнее аневризмы, используя стандартную
технику шитья (см. 24.2, 24.3). Если же предполагается
длительная реконструкция, например имплантация
кондуита, то необходимо начать искусственное кровообращение с перфузией головного мозга. Протез
поднимают вверх и медленно начинают перфузию через бедренную артерию или через канюлю, введенную
в протез на уровне средней трети дуги аорты. Эвакуируют воздух из протеза, массируя в направлении
аорты сосуды шеи. Протез пережимают проксимальнее анастомоза с ветвями дуги аорты и выходят на
расчетный режим искусственного кровообращения,
согревая больного. При этом градиент температуры
между теплоносителем и организмом больного не
должен быть выше 7–10 °С, а между ротоглоткой
и прямой кишкой — не более 1,5–2 °С. Согревание
больного длится дольше, чем его охлаждение. За это
время можно выполнить как анастомоз протеза с
аортой в супрааннулярной позиции с коррекцией
26.6
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты
345
Протезирование дуги аорты с реплантацией
ее ветвей на единой площадке
На этапе охлаждения больного мобилизуют восходящую и дугу аорты по всей окружности. Также поступают с ветвями дуги аорты, отделяя их от окружающих тканей в пределах 2–3 см от аорты. Выделение
дуги аорты заканчивают в 1–2 см дистальнее левой
подключичной артерии. При этом стараются не пересекать идущие здесь по передней стенке аорты блуждающий и диафрагмальный нервы. В режиме «спрей»
тщательно коагулируют все рассеченные ткани. При
достижении заданной температуры инициируют один
из методов защиты головного мозга.
26.7
Аорту рассекают продольно скальпелем и ножницами с ее восходящего отдела в том месте, где начинается аневризма. Разрез передней стенки аорты
ведут вверх, а далее — вдоль устий ветвей дуги аорты
и отступив от них на 1 см. Заканчивают разрез на 1 см
дистальнее левой подключичной артерии и в этом месте пересекают аорту строго поперек. В восходящем
отделе, перед брахиоцефальным стволом, аорту также
пересекают поперек.
26.8
Далее, начиная от брахиоцефального ствола, рассекают заднюю стенку дуги аорты также в пределах 1 см от устий ее ветвей. Стенку аорты, а точнее,
аневризму, удаляют. Дополнительно мобилизуют заднюю стенку остатка дуги аорты на уровне ее ветвей,
а также задние стенки самих ветвей дуги аорты. Это
необходимо для создания подвижности площадки
аорты и удобства ее имплантации в сосудистый протез, а главное для комфортности шитья анастомоза
с применением тефлоновых полосок.
26.7
26.8
Часть 8
346
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
26.9
Первоначально накладывают анастомоз «конец
в конец» между протезом и пересеченной аортой
дистальнее подключичной артерии, т.е. в месте перешейка аорты. Для этого протез откидывают вверх
и его край подводят к заднему краю пересеченной
аорты. Вдоль края аорты кладут тефлоновую полоску
шириной 5–10 мм. Анастомоз шьют, если представить
просвет аорты в виде часов, с 9 до 3 часов по задней
стенке слева направо одной иглой, а другой — также
слева направо с 9 до 3 часов, но уже по передней стенке. Ход иглы везде стандартный: «протез снаруживнутрь — стенка аорты изнутри-наружу — тефлоновая полоска». Расстояние между стежками — 5 мм,
глубина захвата стенки аорты — 8–10 мм. Нить — полипропиленовая 3/0 с иглами 22 мм. После завершения анастомоза на него наносят слой биоклея.
26.10
Протез аорты растягивают и прикладывают к площадке дуги аорты с ветвями. Соразмерно с длиной
площадки в протезе делают эллипсовидный срез.
Поскольку площадка подвижная, то лучше всего срез
начинать, отступив не менее 15 мм от анастомоза
с перешейком аорты.
Боковой срез протеза лучше сделать меньшей величины. Если он окажется больше, чем площадка аорты, то вы потратите много времени для герметизации
анастомоза. Если же срез будет меньшего размера,
чем площадка аорты, то вы просто вырежьте еще небольшой участок протеза.
Задний край бокового отверстия протеза помещают вдоль заднего края площадки дуги аорты. Предварительно под край аорты подводят тефлоновую полоску. Шитье задней стенки анастомоза начинают от
подключичной артерии. Шьют «на себя» полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 22 мм по схеме «протез
изнутри-наружу — тефлоновая полоска — стенка аорты
снаружи-внутрь». Расстояние между стежками — 5 мм,
глубина захвата стенки аорты — 8–10 мм. Шитье задней
стенки анастомоза заканчивают на правой части аорты
у брахиоцефального ствола, и на эту нить помещают
зажим «москит» с пластмассовыми «губками».
Противоположной иглой формируют переднюю
стенку анастомоза, при этом движение иглой осуществляют по схеме «протез снаружи-внутрь — стенка аорты изнутри-наружу — тефлоновая полоска».
Часть 8
26.9
26.10
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты
347
Нити связывают на правоверхней части анастомоза
у брахиоцефального ствола, а сам анастомоз покрывают биоклеем. После двухминутной экспозиции,
необходимой для застывания клея, и выполнения
мероприятий по профилактике воздушной эмболии
начинают ИК с согреванием больного. Аортальный
протез пережимают зажимом поперек у брахиоцефального ствола.
26.11
На этапе длительного согревания больного проксимальный конец аортального протеза анастомозируют либо с восходящей аортой (чаще всего на уровне
синотубулярного соединения), либо с концом сосудистого протеза кондуита. После стандартной профилактики воздушной эмболии снимают зажим с аорты.
При температуре 36,6 °С в ротоглотке и прямой кишке
заканчивают искусственное кровообращение.
Протезирование дуги аорты и ее ветвей
с использованием многобраншевого протеза
26.12
Показанием для полного удаления тканей аорты,
что подразумевает эта методика, являются острый
период расслоения аорты с тяжелой деструкцией
стенки аорты, либо большие хронические аневризмы
дуги аорты когда выполнение реплантации площадки
аорты может сопровождаться большими техническими трудностями. Этот метод показан больным
при расслоении ветвей дуги аорты, которое часто
сопровождается «блоком» кровотока в них. В этом
случае протезирование ветвей дуги аорты — наиболее оправданный вариант операции.
26.11
26.12
Часть 8
348
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
26.13
Для реконструкции аорты применяют фирменные
протезы с четырьмя браншами, из которых одна специально предназначена для соединения с аортальной
магистралью АИК перед возобновлением искусственного кровообращения с согреванием больного.
Обеспечение операции, выделение аорты и ее
рассечение однотипно с операцией полного проте-
зирования дуги аорты (см. с. 339–342, 345).
26.14
Первоначально формируют анастомоз многобран-
шевого протеза аорты с перешейком аорты (см. 26.9).
Затем, подкраивая и обрезая бранши протеза, их последовательно по типу «конец в конец» анастомозируют с левой подключичной артерией, левой общей
сонной артерией и брахиоцефальным стволом. Для
шитья анастомозов используют полипропиленовые
нити 4/0 или 5/0 с иглами 13 или 16 мм.
26.15
После завершения первого анастомоза (с подключичной артерией) снимают с нее зажим, пережимают
аортальный протез между браншами к подключичной и сонной артериям и, эвакуировав воздух, возобновляют искусственное кровообращение через
бедренную артерию. Аналогично поступают после
завершения каждого анастомоза, последовательно
увеличивая перфузию головного мозга. Таким образом, при этом методе реконструкции дуги аорты
по сравнению со всеми другими значительно сокращается время ишемии внутренних органов, спинного
и головного мозга (оно равно времени наложения
анастомоза с аортой + с подключичной артерией!).
Часть 8
26.13
26.14
26.15
Глава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
Причина аневризмы всей аорты чаще всего —
дегенеративные (диспластические) изменения ее стенки, реже — атеросклероз.
27.1
Механизм развития аневризмы всей аорты преимущественно заключается в расслоении стенки
аорты от уровня аортального клапана до бифуркации
аорты и ниже (I тип расслоения по классификации
М. Дебейки).
Радикальную коррекцию патологии осуществляют
с помощью двухэтапной операции, выполняя первоначально, как правило, протезирование восходящей
части и дуги аорты, а затем торакоабдоминального
I
II
отдела. Исключение составляют случаи с выраженной
симптоматикой, обусловленной торакоабдоминальной аневризмой (сильный или прогрессирующий
болевой синдром, ишемия висцеральных органов,
почек и/или спинного мозга), когда на первом этапе
необходимо выполнить торакоабдоминальное протезирование.
Протезирование восходящей части и дуги аорты
можно осуществить описанным способом (см. главы
24, 25 и 26). Однако для облегчения формирования
проксимального анастомоза при торакоабдоминальном протезировании в будущем лучше применить
операцию Борста («хобот слона»). Суть ее заключается в том, что при протезировании дуги аорты
IIIa
Классификация расслаивающих
аневризм аорты по М. Дебейки
с дополнением Ю.В. Белова
(IV тип)
IIIb
IV
Часть 8
27.1
350
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
в нисходящую часть грудного отдела аорты опускают
конец протеза длиной 5–10 см, который свободно
находится в просвете аорты и к которому в после-
дующем легко пришить конец протеза торакоабдо-
минальной аорты.
ОПЕРАЦИЯ БОРСТА («ХОБОТ СЛОНА»)
Основные этапы операции аналогичны таковым
при протезировании дуги аорты с тем же обеспечением операций и аналогичным подключением АИК
27.2
Перед анастомозированием протеза к одному из
его концов подшивают толстую нить, после чего этот
конец инвагинируют внутрь протеза таким образом,
что остается 5–10 см наружной (неинвагинированной) части протеза.
27.3
Протез полностью погружают вниз в нисходящую часть аорты, оставляя место перегиба протеза
на уровне перешейка аорты. Перед этим необходимо
через просвет аорты максимально низко вырезать
ножницами отслоившуюся интиму-мембрану, что
обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так
и в ложном просветах аорты и исключит спинальные и почечные осложнения после операции. В некоторых случаях, особенно при остром расслоении
аорты, «хобот слона» лучше направить в истинный
канал аорты.
Часть 8
27.2
27.3
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025