Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 28
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ГРУДНОГО
И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Под аневризмой торакоабдоминального отдела
аорты мы подразумеваем расширение просвета аор-
ты в 2 раза и более по сравнению с неизмененными
ее отделами и захватывающего как грудной, так и
брюшной отделы аорты. Если расширение распространяется от левой подключичной артерии до диафрагмы, то имеет место аневризма нисходящей части
грудного отдела аорты.
28.1
По классификации Crawford различают 4 типа
торакоабдоминальных аневризм в зависимости от
протяженности поражения:
• I тип — аневризма распространяется на бóль шую
часть нисходящей части грудного отдела аорты и
доходит до чревного ствола, верхней брыжеечной
или почечных артерий;
• II тип — в аневризматический процесс вовлечена
бóльшая часть нисходящей грудной аорты и весь
брюшной отдел аорты вплоть до бифуркации;
• III тип — аневризма захватывает нижний отдел
нисходящей части грудного отдела аорты и весь
брюшной отдел аорты;
• IV тип — аневризма начинается сразу над чрев-
ным стволом и заканчивается у бифуркации
аорты.
I IIIII IV
28.1
Часть 8
362
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
Тип IV правильнее относить к аневризмам брюш-
ного отдела аорты, поскольку чаще всего анатомиче-
ски они начинаются сразу ниже диафрагмы.
Причинами торакоабдоминальных аневризм преимущественно являются дегенеративные изменения
медии аорты без внешних проявлений (синдром Эрдгейма) или с внешними стигмами (синдром Марфана), а также атеросклероз. Реже причиной аневризм
оказывается аортит. Аневризмы могут быть расслаивающими и без расслоения.
Диагностика. Основные методы диагностики
аневризм — спиральная компьютерная томография
с внутривенным контрастированием, магнитнорезонансная томография и аортография — позволяют
определить распространенность процесса, поражение ветвей аорты, наличие и ход расслоения аорты,
локализовать проксимальную и дистальную фенестрацию интимы при расслаивающих аневризмах,
а также место отхождения межреберных артерий и
висцеральных ветвей (от истинного или ложного
просвета аорты).
Saver). При работе этой аппаратуры реинфузируются
в основном эритроциты, поэтому необходимо предусмотреть наличие соответствующего количества
плазмы и тромбоцитной массы. На 1 дозу реинфузируемой аутоэритроцитной массы необходимо вводить больному 2 дозы свежезамороженной плазмы,
2–4 дозы тромбоконцентрата и 1 дозу эритроцитной
массы. В среднем для операции протезирования торакоабдоминальной или нисходящей части грудного
отдела аорты необходимо 15 доз (3000 мл) эритроцитной массы, 16 доз (3200 мл) свежезамороженной
плазмы, 20 доз (1000 мл) тромбоконцентрата и 20 доз
(1000 мл) криопреципитата.
После массивной кровопотери и переливания
компонентов крови у больных нередко развивается
коагулопатия, для профилактики которой требуется
введение 2–6 млн ЕД апротинина (трасилола) во время проведения операции.
После операции для удаления из организма продуктов клеточного распада и ферментов необходимо
предусмотреть использование гемоультрадиафильтрации и плазмафереза.
Часть 8
Обеспечение операций. Операции протезирова-
ния торакоабдоминального отдела аорты отличаются особой сложностью и высокими требованиями
к обеспечению операций. Поэтому их должны выполнять лишь в тех сосудистых отделениях, где есть
все необходимые условия для проведения подобных
хирургических вмешательств, ухода за больным после
операций и соответствующая подготовка медицинского персонала.
До операции должны быть тщательно изучены
резервные возможности всех органов и систем больного. При наличии у больного ишемической болезни
сердца или аневризмы восходящей части аорты с
аортальной регургитацией на первом этапе должно
быть выполнено аортокоронарное шунтирование
или протезирование восходящей части аорты с аортальным клапаном. При почечной недостаточности
должна быть предусмотрена возможность временного гемодиализа в послеоперационный период. При исходной дыхательной недостаточности обязательным
условием операции является наличие дыхательной
аппаратуры, позволяющей без осложнений проводить длительную искусственную вентиляцию легких
в послеоперационный период. Операция должна быть
обеспечена компонентами крови с учетом кровопотери 5–10 л. Нельзя проводить операцию, если в
отделении нет аппарата для реинфузии крови (Cell-
ЗАЩИТА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
И СПИННОГО МОЗГА ОТ ИШЕМИИ
Защита спинного мозга и внутренних органов
от ишемического повреждения в момент пережатия аорты — необходимое условие операции. Если
хирург обладает мануальными способностями, позволяющими выполнять протезирование аорты с ее
пережатием не более 40 мин, то можно обойтись без
защиты органов от гипоксии. Однако для безопасности больного все же лучше предусмотреть один из
вариантов защиты.
Для защиты спинного мозга от ишемии помимо
включения в кровоток артерии Адамкевича и сокращения времени пережатия аорты необходимо
мониторировать спинномозговое давление и предотвращать отек и сдавление спинного мозга, эвакуируя
спинномозговую жидкость. Для этого при всех операциях проводят люмбальную пункцию в 4-м или 5-м
межпозвонковом промежутке с постановкой катетера
для мониторинга давления спинномозговой жидкости. При давлении выше 10 мм рт. ст. необходимо
снизить его, эвакуировав часть жидкости.
Для защиты как спинного мозга, так и органов
брюшной полости и почек применяют методы обходного шунтирования выключенного участка аорты.
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
363
28.2
Самым простым, но не самым эффективным спо-
собом является применение шунта без насоса в обход выключенного участка аорты (шунт Готта).
Для взятия крови в этом случае можно использовать
верхушку левого желудочка сердца или дугу аорты,
направляя кровь в бедренную артерию. В качестве
шунта удобно использовать аортальную магистраль
от АИК, предварительно замоченную в растворе гепарина (5000 ЕД гепарина на 1 л изотонического раствора хлорида натрия). Магистраль длиной 1 м разрезают
на 2 части, между которыми помещают тройник для
удаления воздуха. На один конец надевают канюлю
для введения в бедренную артерию. На другой конец
магистрали надевают либо армированную детскую
венозную канюлю для введения ее в левый желудочек,
либо прямую или изогнутую канюлю для введения
в дугу аорты или восходящую ее часть.
28.3
После гепаринизации больного (5000 ЕД гепарина)
в общую бедренную артерию через ее поперечный
разрез на половину окружности вводят канюлю (А)
и закрепляют на артерии в турникете (Б).
В левый желудочек канюлю вводят после наложе-
ния на верхушку П-образного шва на тефлоновых
прокладках полипропиленовой нитью 2/0 с расстоянием между вколами 1,5 см и прокалывания стенки
желудочка в центре шва скальпелем. На дугу аорты
накладывают два кисетных шва диаметром 2 см с расстоянием друг от друга 2–3 мм (см. 19.16). В центре их
снимают адвентицию с аорты, прокалывают ее стенку, вводят канюлю и зажимают ее двумя кисетными
швами на турникетах (см. 19.17, 19.18). Из бедренной
артерии через тройник выпускают кровь для вымывания возможных сгустков и сразу же инициируют
кровоток в шунте. Следует отметить, что шунт будет
функционировать только при наличии градиента
давления, т.е. при пережатой аорте. Управлять кровотоком в нем невозможно, несмотря на введение
гепарина, он часто тромбируется и, по нашим наблюдениям, не обеспечивает должную защиту органов от
ишемии.
А
Часть 8
Б
28.2 28.3
364
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8
28.4
Для контролируемой перфузии органов ниже места пережатия аорты гораздо эффективнее использовать центрифужный насос Bio-Pump, не требующий
большой гепаринизации больного (всего 1000 ЕД гепарина) и управляемый с учетом объемной скорости
перфузии с ориентацией на АД в верхней конечности.
Обход проводят по схеме «левое предсердие — бедренная артерия». Перикард вскрывают над ушком
левого предсердия ниже диафрагмального нерва. На
основание ушка помещают зажим Сатинского, выше
которого расположен кисетный шов (выполненный
полипропиленовой нитью 3/0), который берут в турникет. По гребню ушка скальпелем рассекают предсердие, пересекают трабекулы и, раздвигая бранши
зажима, в предсердие вводят изогнутую канюлю, соединенную с магистралью аппарата, которая заполнена
изотоническим раствором хлорида натрия с 1000 ЕД
гепарина. Зажимают турникетом кисетный шов. Турникет фиксируют на канюле лигатурой. Другой конец
магистрали соединяют с канюлей, введенной в бедренную артерию. После эвакуации воздуха сразу же
начинают поддерживающую циркуляцию крови по
шунту (500 мл/мин) для предотвращения тромбообразования в шунте и насосе. После пережатия аорты
давление в правой лучевой артерии поддерживают в
пределах 120/80 мм рт. ст., а в бедренной артерии —
на уровне 70 мм рт. ст., для чего необходима объемная
скорость перфузии, равная 1500–2500 мл/мин. Для
поддержания определенного объема крови следует
удерживать среднее давление в легочной артерии на
уровне 15–20 мм рт. ст. Для этого требуется сбалансированное введение жидкостей в организм. С целью
предупреждения артериальной гипертензии выше
окклюзии аорты, помимо регулирования работы центрифужного насоса, иногда приходится применять
нитраты (нитропруссид натрия). Однако медикаментозное управление артериальным давлением при этом
способе обхода требуется в меньшей степени, чем при
использовании шунта без насоса, а тем более при простом пережатии аорты без шунтирования.
Забор крови из левого предсердия можно осуществить путем его экстраперикардиальной канюляции
через верхнюю или нижнюю левые легочные вены.
Это особенно актуально, когда больному ранее была
выполнена операция на сердце, после которой доступ
к ушку левого предсердия, как правило, затруднен
из-за выраженного спаечного процесса.
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
120/80 мм рт. ст.
1500–2500
мл/мин
28.4
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
365
28.5
Для надежной полиорганной защиты организма,
создания оптимальных условий для работы хирурга в «сухой» ране, предупреждения массивной кровопотери можно использовать АИК с остановкой
кровообращения в условиях глубокой гипотермии
(14–15 °С). При этом основной этап операции проводят в условиях «сухой аорты» без наложения зажимов
как на аорту, так и на ее ветви.
Перфузию осуществляют по схеме «правое предсер-
дие — бедренная артерия» с активным забором венозной крови. Одновременно с торакофренолапаротомией
через V ребро выполняют доступ к правым бедренным
артерии и вене, после чего проводят полную гепари-
низацию больного. Канюлируют бедренную артерию
стандартной канюлей, правое предсердие — длинной
венозной канюлей, проведенной в него через бедренную
и полую вены. Такие венозные канюли (тонкостенные
длинные армированные) специально предназначены
для этой манипуляции и изготавливаются фирмами
для этой цели. После экспозиции бедренной вены ее
пунктируют, а затем в вену вводят струну — проводник. Надсекают вену скальпелем и по проводнику
проводят узкую канюлю с насаженной на нее основной
широкой канюлей. Кончик канюли помещают у устья
верхней полой вены под контролем чреспищеводной
эхокардиографии. Левый желудочек дренируют через
верхушку или ушко левого предсердия.
28.5
Часть 8
366
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
28.6
Если в распоряжении хирурга нет специальных
трансфеморальных длинных венозных канюль для забора крови из левого предсердия, то можно дренировать венозную кровь обычной предсердной канюлей,
проводя ее через бедренную вену как можно глубже
до начала нижней полой вены. Однако чаще всего
это не позволяет выйти на расчетный режим работы
АИК. В этом случае дополнительно канюлируют легочную артерию и проводят канюлю в правый желудочек. Лучше же всего вторую «венозную» магистраль
поместить в левое предсердие, канюлировав его через
ушко. При этом всегда удается выйти на должные
параметры искусственного кровообращения, одновременно разгрузив левые отделы сердца. Забор крови из нижней полой вены и левого предсердия всегда
осуществляют активно с помощью насоса.
Проводят гипотермическую перфузию с охлаждением больного до исчезновения биоэлектрической
активности головного мозга и минимального потребления им кислорода, что соответствует насыще-
нию венозной крови во внутренней яремной вене на
уровне 95–98%. При этом температура в ротоглотке
и прямой кишке больного составляет 14–15 °С. На
охлаждение обычно затрачивается 70–90 мин. При
этих параметрах останавливают АИК, вскрывают
продольно просвет всей торакоабдоминальной аневризмы и отсасывают кровь коронарным отсосом. Голова больного должна быть запрокинута вниз и обложена льдом, а сам он должен находиться в положении
Тренделенбурга. Под контролем зрения накладывают
анастомоз с пустой непережатой аортой на уровне
подключичной или левой общей сонной артерии. После завершения анастомоза начинают искусственное
кровообращение и эвакуируют воздух из дуги аорты
и ее ветвей. Для этого дополнительную артериальную
магистраль вводят через боковой разрез протеза у
анастомоза внутрь, фиксируя ее П-образным швом
на тефлоновых прокладках. Бедренную магистраль
перекрывают зажимом. Начинают перфузию по аортальной магистрали с минимальной скоростью. При
заполнении дуги аорты кровью поднимают вверх
Часть 8
28.6
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
367
протез и рукой массируют восходящую часть и дугу
аорты «на себя», выгоняя остатки воздуха в протез.
Те же манипуляции выполняют на ветвях дуги аорты. Протез пережимают у анастомоза и, медленно
согревая больного, типично продолжают операцию
по включению ветвей аорты в протез. Согревание
больного проводят со скоростью 1 °С за 4 мин. При
этом градиент температуры между теплоносителем и
организмом больного не должен быть выше 7–10 °С,
а между ротоглоткой и прямой кишкой — не более
1,5–2 °С. Обычно на это требуется 80–90 мин. После
завершения основного этапа операции и достижения
гемостаза заканчивают искусственное кровообращение, гепарин нейтрализуют протамина сульфатом.
Выбор метода защиты внутренних органов
и спинного мозга от ишемии
В своей практике мы использовали все методы
защиты внутренних органов и спинного мозга. В настоящее время мы отказались от применения обходного шунтирования без насоса, а остальные методы
применяем дифференцированно в зависимости от
типа аневризмы.
При торакоабдоминальных аневризмах I–III
типа (по Крауфорду) используем левопредсерднобедренное шунтирование насосом Bio-Pump.
При аневризмах IV типа обходное шунтирование
не применяем и быстро накладываем анастомозы.
В редких случаях при аневризмах, захватывающих
не только торакоабдоминальный отдел аорты, но и
конечную часть дуги аорты, используем глубокую
гипотермию с остановкой кровообращения (циркуляторный аррест).
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП
ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА
АОРТЫ (ТОРАКОФРЕНОЛАПАРОТОМИЯ)
28.7
Положение больного. Больного укладывают на
правый бок таким образом, чтобы угол между плечевым поясом и столом составлял 80–90°, а между тазом
больного и столом 30°. При этом левая рука должна
быть отведена вверх и за голову.
Антисептиками обрабатывают кожу больного от
шеи до коленных суставов и всю видимую часть ту-
28.7
ловища. Должны быть установлены катетеры для мониторинга артериального давления в правой лучевой
и правой бедренной артериях, два катетера — в яремных венах — инфузионный 12–14 G и Свана–Ганса,
инфузионные катетеры также большого диаметра
(12–14 G) — в правой бедренной и локтевой венах,
катетер — в луковице яремной вены для мониторинга
насыщения венозной крови кислородом (при операциях с циркуляторным аррестом) и люмбальный катетер для мониторинга спинномозгового давления.
Хирургический доступ. Выбор хирургического
доступа при торакоабдоминальном протезировании
аорты зависит от распространенности поражения
и объема реконструкции. При I–III типе аневризмы применяют торакофренолапаротомию, а при IV
лучше использовать торакофренопараректальный
доступ (см. 8.14–8.17). Торакофренопараректальный
доступ, как правило, дополняют вскрытием брюшной полости для ревизии органов и сосудов после
завершения операции. Однако у части больных это
необходимо выполнить до основного этапа операции,
особенно если есть подозрение на травму селезенки
при разведении краев раны. Если у больного ранее не
Часть 8
368
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
было операций на брюшной полости, то протезирование аорты удобно выполнять, используя торакофренолапаротомный доступ.
28.8
При аневризмах I и II типов кожный разрез проводят по V ребру, начиная сзади и выше угла лопатки и
заканчивая по средней линии живота у пупка (I тип)
или ниже его (II тип) вплоть до лонного сочленения.
При III типе аневризмы разрез кожи выполняют на
одно ребро ниже (по VI межреберью) от лопаточной
линии до средней линии живота ниже пупка.
Классический доступ Крауфорда (торакофрено-
лапаротомию) выполняют, ведя разрез от прямой
мышцы спины позади лопатки и на 3 поперечных
пальца выше ее угла, далее по V или VI ребру с пересечением широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота. При I типе
аневризмы нижний отдел разреза заканчивают на
уровне пупка, в остальных случаях разрез доводят до
уровня лонного сочленения. Хирург во время выполнения кожного разреза и до лапаротомии находится
слева от больного. Стол наклонен от хирурга. После
рассечения кожи скальпелем необходимо работать
только электроножом в режиме коагуляции во избежание кровопотери.
При торакофренолапаротомии кожный разрез
проводят на живот слева и ниже мечевидного отростка, создавая тупой угол перехода разреза с груди
на живот. После пересечения электроножом широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы
и прямой мышцы живота выполняют поднадкостничную резекцию VI ребра. Для точного счета ребер
левую руку вводят под лопатку больного максимально вверх вплоть до I ребра. От него пальцами руки
ведут счет ребер вниз. Окончательно верифицировав VI ребро, коагулятором проводят вдоль него по
передней поверхности, отсепаровывая вверх и вниз
мышцы от кости. Коагулятором отсекают все ткани
от ребра по его верхнему и нижнему краям, начиная
от реберной дуги и заканчивая максимально книзу.
При этом левое легкое должно быть коллабировано
анестезиологом. Кусачками Листона удаляют VI ребро вместе с надкостницей. С целью проведения манипуляций на дуге аорты необходимо улучшить доступ к ней, для чего пересекают V ребро ближе к его
шейке, предварительно коагулировав межреберные
сосуды. Во избежание болей в послеоперационном
периоде от трения концов ребра можно иссечь часть
(1–2 см) ребра в месте его пересечения. В грудную
полость вводят большой расширитель и частично
разводят края раны.
Операционный стол поворачивают на хирурга.
Коагулятором рассекают ткани (апоневроз и мышцы)
передней брюшной стенки от реберной дуги вниз.
Заднюю стенку апоневроза и верхнюю часть прямой
мышцы живота разрезают вместе с брюшиной в том
же направлении (сверху вниз). Далее брюшную полость вскрывают уже по средней линии. Под реберной дугой пальцами делают туннель, после чего дугу
пересекают ножницами или коагулятором.
Часть 8
28.8
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
28.9
Диафрагму рассекают коагулятором продольно,
ведя разрез больше с левой стороны. Края разреза диафрагмы берут на держалки и разводят в стороны.
Хирург встает справа от больного, стол поворачивают от хирурга. После разведения краев раны
брюшной полости горячими пеленками отводят кишечник и селезенку на себя, т. е. вправо. Пересекают
диа фраг маль но-се ле зе ноч ную и диа фраг маль но-ободоч ную связки. После этого диафрагму окончательно
рассекают электроножом по направлению к аорте.
369
28.9
Часть 8
370
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
28.10
Коагулятором рассекают брюшину вдоль левого
края нисходящей ободочной кишки и вверх до селезенки, причем разрез ведут в месте перехода париетальной брюшины в висцеральную. Оттягивая
на себя левой рукой нисходящую ободочную кишку,
правую руку вводят в пространство между левой почкой и большой поясничной мышцей и тупым путем
мобилизуют органы на себя, работая рукой ближе
к мышцам.
Часть 8
28.10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025