Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 18 Показания к операции, предоперационная подготовка и обеспечение хирургического вмешательства
261
больных охлаждают до 30–32 °С. При большем объеме реконструкции и соответственно бóльших сроках кардиоплегии системная гипотермия составляет
28–30 °С. Согревание больного начинают за 10 мин до
снятия зажима с аорты, как правило, перед наложением последнего коронарного анастомоза.
С целью остановки сердца, защиты миокарда
и обеспечения сухого поля для прецизионной техники наложения анастомоза с коронарной артерией
используют комбинированную фармакохолодовую
кардиоплегию. После выхода искусственного кровообращения на расчетный режим и пережатия аорты
чрезаортально перфузируют коронарные артерии
охлажденным до температуры 4–5 °С (жидкость с
плавающими кусочками льда) кардиоплегическим
раствором под давлением 50–70 мм рт. ст. Давле-
ние достигается либо сжатием мешка с раствором
пневматической манжеткой в специальном устройстве для инфузии, либо введением воздуха шприцем
(емкостью 20 мл) через трехходовый кран и иглу«воздушку» в стеклянную банку.
Чтобы предотвратить попадание кардиоплегического раствора в организм больного (что возможно
только при раздельной канюляции полых вен), дренируют правое предсердие, помещая полиэтиленовую
трубку длиной 5 см от системы для переливания крови в правое предсердие между его стенкой и венозным катетером. С началом кардиоплегии в перикард
вливают ледяной изотонический раствор хлорида
натрия с крошками льда таким образом, чтобы он
целиком покрыл сердце. Дренаж левого желудочка
при АКШ мы не используем.
Часть 7
Глава 19
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Положение больного. Больного укладывают на
спину с разведенными руками. У больного должны
быть катетеризированы мочевой пузырь, лучевая
артерия, локтевая и внутренняя яремная вены. Постоянно должен осуществляться мониторинг электрокардиограммы и энцефалограммы, артериального
и центрального венозного давления. У больных с
исходно низкими показателями фракции изгнания
левого желудочка необходима установка катетера
Свана—Ганса для мониторинга сердечного выброса
и давления в левом предсердии (давление «заклинивания» в легочной артерии).
Подготовка операционного поля. Кожу обраба-
тывают антисептиками от середины шеи до линии
пупка спереди и до задних подмышечных линий сбоку,
а также на обеих нижних конечностях по всей окружности от области паха до пальцев стоп. Проводят изоляцию стерильным бельем наружных половых органов, стоп, лица, боковых отделов туловища, живота и
зоны действия хирургов (грудина и одна из нижних
конечностей). На живот больного помещают концы
соединенных между собой артериальной и венозной
магистрали АИК для рециркуляции жидкости.
ПОДГОТОВКА
АУТОВЕНОЗНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
Большая подкожная вена ноги является практически единственным трансплантатом для аутовенозного
аортокоронарного шунтирования. Аутовенозный
трансплантат подготавливает второй ассистент, в то
время как первый помощник хирурга либо сам хирург
выполняет доступ к сердцу больного и подключает
АИК.
19.1
Выделение вены начинают с голени у переднего
края медиальной лодыжки, где скальпелем по ходу
вены разрезом 3–5 см рассекают кожу и подкожную
клетчатку. Обнажают переднебоковые поверхности
вены, обходят ее диссектором и берут на держалку.
Слегка подергав вену в сторону стопы, замечают ее
положение на голени по втягиванию в этот момент
участков кожи. Кожу над веной рассекают скальпелем, но ни в коем случае не ножницами.
Коагулировав источники кровотечения, со стороны обнаженной вены сомкнутыми ножницами
входят в паравенозное пространство по передней по-
Часть 7
19.1
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
263
верхности вены. Как правило, сопротивление тканей
при этом не ощущают. Ножницы продвигают вверх
по ходу вены и выводят из раны, слегка приоткрывая
бранши, тем самым освобождают переднюю стенку
вены. Далее браншу ножниц вводят в мобилизованное паравенозное пространство и, продвигая ее вверх,
рассекают подкожную клетчатку над веной. Источники кровотечения пережимают зажимами «москит»
либо сразу коагулируют. Таким образом «открывают»
вену на необходимом протяжении, учитывая, что из
вены одной конечности можно подготовить четыре
линейных шунта.
19.2
Вену на всем протяжении мобилизуют по переднебоковым стенкам от жировой клетчатки и одноименного нерва, проходящего рядом с веной, после чего
берут ее на держалку. Ножницами выделяют коллатерали на протяжении 5–10 мм от ствола вены. На дистальные отделы коллатералей накладывают зажимы
«москит», затем между зажимами и веной пересекают
коллатерали, оставляя по 5 мм их у основного ствола
вены. Если позволяет время, то можно предварительно перевязать коллатерали у основания вены,
а не делать это на отдельном столике. Дистальную
часть коллатералей, остающихся в ране, можно пережать зажимами с последующей коагуляцией перед
зашиванием раны. Можно их коагулировать сразу после пересечения. Однако удобнее всего клипировать
коллатерали. Накладывать клипсы на коллатерали у
ствола вены опасно, ибо в аортокоронарной позиции
при высоком артериальном давлении клипсы могут
слететь. Отмобилизовав боковые коллатерали, приподнимают вену за держалку для обработки коллатералей по ее задней поверхности.
19.3
При этом следует избегать сильного натяжения
вены ввиду возможного повреждения ее интимы.
Перевязывают и пересекают дистальный и проксимальный концы выделенной вены, после чего аутовенозный трансплантат помещают в изотонический раствор хлорида натрия с гепарином (5000 ЕД
на 500 мл раствора) и маркируют проксимальный
(лодыжечный) конец вены наложением на него зажима типа «бульдог». В ране нижней конечности выполняют тщательный гемостаз с учетом последующей
гепаринизации больного. При этом коллатерали диаметром до 3 мм коагулируют в зажимах (осторожно
ввиду близкого расположения здесь кожи!), а большего диаметра — перевязывают синтетической нитью
или клипируют. Зашивают рану только после полной
готовности аутовены к трансплантации. Если в процессе экспозиции вены выявляется ее непригодность
для аортокоронарного шунтирования (варикозное
расширение, облитерация просвета, выраженный
флебосклероз, гипоплазия, рассыпной тип строения), то сразу же приступают к выделению вены на
противоположной конечности.
Часть 7
19.3
19.2
264
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.4
Обработку вены проводят на отдельном столике.
В лодыжечный конец вены вставляют канюлю, фиксируя ее круговой лигатурой. С помощью шприца
трансплантат промывают изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином, при этом полностью удаляют все мелкие тромбы из вены и ее коллатералей.
На ближайшие к канюле коллатерали накладывают
19.4
зажимы «москит», дистальнее их вену пережимают зажимом типа «бульдог». Трансплантат заполняют раствором, при этом его стенка и коллатерали
расправляются, дилатируются и становятся более
доступными для последующей обработки. Удаляют
оставшуюся жировую клетчатку, выделяют устья
коллатералей, которые перевязывают синтетической
нерассасывающейся нитью 5/0.
19.5
При лигировании коллатерали адвентиция основного ствола вены и окружающие его соединительнотканные образования не должны попадать в узел, так
как может произойти перегиб или стеноз вены на
этом участке (А). Если все же это случилось, то необходимо продольно рассечь адвентицию ножницами
с обеих сторон вены у коллатерали (Б), тем самым
ликвидируя сдавление вены и ее перегиб (В).
Часть 7
А
Б
В
19.5
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
265
19.6
Боковая коллатераль должна быть перевязана
строго у основного ствола вены (А), поскольку в противном случае может произойти ее сужение в этом
месте (Б) или же образуется своеобразный «карманловушка» из основания коллатерали для оседания
форменных элементов крови, что может привести
к пристеночному тромбообразованию в шунте с его
стенозом или тромбозом в будущем (В).
А
Б
19.8
При наличии одиночных варикозных узлов можно
выполнить пристеночное наложение клипсы в месте
расширения вены (А) либо «надеть» на этот участок
вены отдельный венозный сегмент с его фиксацией
одиночными швами к адвентиции шунта (Б). В крайнем случае можно иссечь измененный участок вены
с последующим сшиванием ее концов (В).
После обработки коллатералей на 5–10-санти-
метровом участке вены пережимают следующий
участок и таким же образом выполняют его дилатацию с последующей перевязкой коллатералей. После
завершения обработки всего трансплантата его помещают в прежний раствор с гепарином.
А
В
19.6
19.7
При надрыве коллатерали у основания ствола это
место прошивают Z-образным (А, Б) или П-образ ным
(В) швом полипропиленовой нитью 6/0, стараясь не
сузить вену.
А
Б
Б
Часть 7
В
19.8
В
19.7
266
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
ДОСТУП К СЕРДЦУ
Продольная срединная стернотомия является универсальным доступом к сердцу при операциях на всех
его отделах, включая коронарные артерии, а также
при операциях на восходящей части и дуге аорты.
19.9
Строго по срединной линии тела скальпелем рассекают кожу в пределах дермы от яремной ямки до
конца мечевидного отростка (А). Далее работают коагулятором в режиме резки. Рассекают мягкие ткани
А
до надкостницы. Пальпируя края грудины, ориентируются в месте будущего рассечения ее надкостницы по центральной линии. Надкостницу рассекают
коагулятором строго продольно по центру грудины на всем ее протяжении (Б). Рассекают апоневроз
ниже мечевидного отростка. В верхнем отделе раны
ножницы вводят строго над рукояткой грудины и,
раздвигая бранши ножниц, проводят между ними и
грудиной указательный палец левой руки, мобилизуя
им верхний край грудины и частично загрудинное
пространство. Палец извлекают и вместо него помещают салфетку.
Часть 7
Б
19.9
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
267
19.10
Мечевидный отросток рассекают продольно коагу-
лятором или ножницами и под него вводят строго по
нижнему краю грудины сомкнутые бранши ножниц,
давая команду анестезиологу «сделать выдох». Между
ножницами и грудиной вводят палец, ножницы извлекают и при выдохе больного пальцем мобилизуют
заднюю часть грудины.
Грудину рассекают либо электропилой, либо пилой
Джигли.
19.10
19.12
Для проведения пилы Джигли первоначально за
грудину снизу вверх проводят специальный проводник с толстой лигатурой длиной 50–60 см на конце
(А). Проводник проводят во время выдоха больного строго по заднему краю грудины и по ее центру.
В верхней части раны находят и выводят из раны
лигатуру, к концу которой привязывают конец пилы
Джигли. Проводник из нижнего угла раны выводят
вместе с лигатурой и пилой. Концы пилы захватывают специальными держателями или зажимами и
устанавливают у мест рассечения надкостницы. Далее
во время выдоха больного пилящими движениями
рассекают грудину, контролируя ход пилы строго по
заранее рассеченной надкостнице (Б).
Края грудины разводят малым грудным расширителем и сразу же коагулируют края кости ввиду
массивного кровотечения из надкостницы. Саму
кровоточащую кость не коагулируют, а в места кровотечения втирают хирургический воск. Далее коагулируют источники кровотечения из мягких тканей в
верхней и нижней частях раны. После этого на края
грудины помещают салфетки с дезинфицирующим
раствором и пеленки, а затем бранши большого стернального расширителя.
19.11
В первом случае в яремную вырезку грудины помещают стернотом зубьями на себя и, приводя его в
действие, ведут строго по линии рассеченной надкостницы. Обычно распил грудины занимает несколько секунд.
А
Часть 7
Б
19.12
19.11
268
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
19.13
Расширителем умеренно разводят края раны
(на 6–8 см). Малым тупфером продольно и по центру
перикарда разводят в стороны жировую клетчатку,
приподнимают пинцетом перикард и вскрывают его
продольно вниз до диафрагмы. Расширитель разводят полностью (на 15–17 см) и рассекают перикард
по диафрагме в стороны на 3 см. В верхней части
разреза перикарда тупфером отслаивают клетчатку
вилочковой железы от перикарда, а затем пальцами
разводят клетчатку до безымянной вены. Иногда это
не получается, и тогда приходится рассекать клетчатку ножницами. Выполняют гемостаз, после чего
заканчивают рассечение перикарда вверх до переходной складки на аорте и отсекают его здесь на 1 см
вправо и влево по аорте.
19.14
Края перикарда коагулируют и фиксируют к расширителю и/или белью тремя швами с каждой стороны. Если планируется выделять левую внутреннюю
грудную артерию, то левый край перикарда фиксируют позже, после мобилизации артерии.
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.13
Часть 7
19.14
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
269
ПОДКЛЮЧЕНИЕ АППАРАТА
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
АИК подключают до ревизии сердца, соблюдая
строгую последовательность действий.
19.15
Сначала накладывают два кисетных шва на вос-
ходящую часть аорты как можно дистальнее от
сердца с целью экономии аорты для создания последующих анастомозов с аутовенозными шунтами.
Стандартный участок для этого — переходная перикардиальная складка, которая должна находиться
на середине кисетных швов или около них. Перед
наложением швов пальпаторно контролируют стенку
аорты, чтобы исключить нахождение бляшки в этом
месте и предотвратить эмболию. При наличии бляшки кисетные швы накладывают в расположенном
рядом непораженном участке аорты. Внутренний
диаметр кисетного шва 1,5 см, расстояние между швами 1–2 мм. Используют любой нерассасывающийся
синтетический шовный материал 2/0. Швы проводят
субадвентициально, концы нитей берут в турникеты.
Проводят полную гепаринизацию больного.
19.16
В центре кисетных швов ножницами иссекают
адвентицию с аорты (А), осушают это место тупфером (Б)
А
Б
19.15
19.16
Часть 7
270
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.17
и рассекают (прокалывают) стенку аорты остроконечным скальпелем, делая при этом поперечный
линейный разрез длиной 5–6 мм (А). Отверстие прижимают указательным пальцем левой руки (Б).
А
Б
После этого пережимают около переходника основную магистраль АИК с рециркулируемой жидкостью
и переходник отрезают. На аортальную магистраль
надевают переходник (тройник с боковым отводом
или линейный) и соединяют его с концом аортальной
канюли. Попеременной подачей жидкости из АИК и
крови из аорты освобождают аортальную магистраль
от воздуха и снимают с нее зажим. С этого момента
аортальная магистраль готова для перфузии, и хирург
приступает к канюляции полых вен.
Часть 7
19.17
19.18
Приподнимая палец левой руки и приоткрывая
отверстие в аорте, правой рукой проталкивают в отверстие кончик аортальной канюли, обращенный к
хирургу (А). При этом конец магистрали должен быть
пережат. Легким движением внутрь аорты вводят в
отверстие канюлю и поворачивают кончик канюли,
устанавливая его по ходу аорты.
Канюлю зажимают турникетами, один из них фиксируют к канюле лавсановой нитью (Б).
А
Б
19.18
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025