Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
381
28.22
Перед затягиванием нитей и связыванием их концов извлекают окклюзионные катетеры из артерий.
Для реплантации левой почечной артерии ее мобилизуют с участком стенки аорты длиной 5 мм. Соответственно этому месту в протезе вырезают круглое
отверстие и вшивают в него артерию полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм. Закончив анастомозы,
временно снимают зажим с протеза и вымывают из
него возможные тромбы с одновременным удалением
воздуха. После этого зажим перекладывают ниже анастомоза и восстанавливают кровоток в висцеральных
ветвях. Затем проверяют пульсации всех висцеральных ветвей. Это необходимо для быстрой ликвидации
причин плохого кровотока, пока еще протез полностью не фиксирован. За одну минуту до пуска крови
по висцеральным ветвям больному начинают вводить
эритроцитарную массу со скоростью 300–500 мл/мин,
подогретую до 37 °С. Лучше всего для этого использовать специальный аппарат быстрой инфузии крови
(R.I.S.). Этим достигается стабилизация артериального давления за счет быстрого восполнения объема
циркулирующей крови. Одновременно внутривенно
вводят метиленовый синий. Если появляется окрашенная моча в течение 15 мин, то функция почек сохранена, если через 15–30 мин — функция нарушена,
если более чем через 30 мин — сильно угнетена, и необходима ревизия устьев почечных артерий.
28.22
Часть 8
382
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
28.23, 28.24
При торакоабдоминальной аневризме I типа операцию заканчивают наложением дистального анастомоза на уровне висцеральных ветвей брюшного
отдела аорты, т.е. анастомозированием висцеральных
ветвей и брюшного отдела аорты единым блоком в
протез. Для этого протез косо обрезают, начиная с
нижнего угла продольно рассеченной аорты (обычно
с уровня устья почечной артерии до чревного ствола).
Шить анастомоз начинают с верхнего угла овального
бокового отверстия в протезе, далее шьют заднюю,
затем переднюю стенку анастомоза.
При хроническом расслоении аорты, распространяющемся в ее нижележащие отделы, перед наложением анастомоза иссекают внутреннюю мембрану
(т.е. отслоенную интиму) на уровне висцеральных
ветвей и вниз до зажима на аорте, тем самым направляя потоки крови в оба просвета аорты (см. 28.15).
При остром расслоении и нормальном диаметре дистального участка аорты внутреннюю мембрану берут
в шов анастомоза, ликвидируя ложный ход. Часто для
укрепления этого участка аорты требуется наложение
дополнительного ряда отдельных П-образных швов
на тефлоновых прокладках.
Часть 8
28.23
28.24
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
383
Протезирование висцеральных ветвей аорты
по Coselli
Альтернативой классической имплантации висцеральных ветвей аорты по Crawford в последние годы
стала сравнительно «молодая» методика включения
висцеральных артерий многобраншевым протезом
по Coselli.
28.25
У данного протеза имеются две 10-миллиметровые
бранши для анастомозирования с чревным стволом и
верхней брыжеечной артерией и две 8-миллиметровые
бранши для почечных артерий (А). Методика предложена для радикальной реконструкции ТААА и снижения частоты отдаленных осложнений, связанных
с техникой анастомозирования висцеральных ветвей
на единой площадке аорты: формирования псевдоаневризм анастомозов, аневризматической трансформации «остающихся» отделов аорты, стенозирования
устьев висцеральных артерий в связи с прогрессированием атеросклероза из стенки аорты.
При данной операции после вскрытия аневризматического мешка проводят мобилизацию устьев
висцеральных артерий (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, обе почечные артерии), отсекая
их от стенки аорты с «бортиком» 5 мм. Затем, после
формирования проксимального анастомоза с аортой,
при наложенном зажиме ниже последнего, формируют анастомозы «конец в конец» с браншами протеза
полипропиленовой нитью 4/0, последовательно включая их в кровоток. Таким образом, последовательно
имплантируют чревный ствол, верхнюю брыжеечную
артерию, правую и левую почечные артерии. После
окончания каждого анастомоза зажим на аорте перекладывают ниже, включая в кровоток пришитую
браншу (Б).
Б
А
Часть 8
28.25
384
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
Часть 8
28.26
Операцию можно технически упростить, как свидетельствует наш опыт, если не мобилизовывать устья
висцеральных ветвей от аорты, а прямо имплантировать конец протеза в устья изнутри аорты.
28.26
Наложение дистального анастомоза
на уровне бифуркации аорты
при торакоабдоминальном протезировании
При II, III и IV типах аневризм дистальный анастомоз с аортой выполняют по типу «конец в конец» на
уровне бифуркации аорты. Поясничные ветви не реплантируют, однако на уровне дистального анастомоза желательно включить пару всегда находящихся там
сакральных ветвей. Вопрос о реплантации нижней
брыжеечной артерии решают индивидуально. Если у
больного не было стенозов чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии, устья их широкие, то нижнюю
брыжеечную артерию перевязывают без каких-либо
последствий для больного. В противном случае ее
анастомозируют в бок протеза, предварительно вырезав устье артерии из аорты с частью (5–10 мм)
стенки аорты по периметру. При расслоении аорты
с переходом на подвздошные и бедренные артерии
без расширения последних анастомоз с аортой накладывают, обеспечив кровоток только в истинном
канале. Для этого аорту перед бифуркацией лучше
пересечь полностью, а сам анастомоз формировать с
применением тефлоновой ленты-прокладки для надежного выключения ложного канала аорты.
Если ложный канал тромбирован и за счет тромбов истинный канал отдавлен с формированием его
стеноза, то необходимо выполнить тромбэктомию из
ложного канала методом «выдавливания» тромбов.
Для этого у места окончания расслоения подвздошной артерии (легко пальпируется) артерию сжимают
между большим и указательным пальцами и пальцы
продвигают по артерии в сторону аорты, тем самым
«выжимая» тромбы.
При аневризматическом изменении подвздошнобедренного сегмента или его стенозировании операцию завершают бифуркационным аортобедренным
протезированием с перевязкой устий общих подвздошных артерий. Для этого конец линейного протеза аорты анастомозируют с концом бифуркационного
протеза. При необходимости реконструкции в зоне
аортоподвздошного сегмента необходимо «включение» хотя бы одной внутренней подвздошной артерии
с целью снижения риска ишемического повреждения дистальной части спинного мозга, поясничнокрестцового сплетения и тазовых органов.
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты
385
Завершение операции
28.27
Проводят дополнительную ревизию всех анастомозов при АД не менее 150 мм рт. ст. В случае малейшего сомнения в герметичности какого-либо участка анастомоза на него дополнительно накладывают
П-образный шов (швы) на тефлоновых прокладках.
Также осматривают межреберные и поясничные
артерии, при необходимости прошивая их еще раз.
Удаляют канюлю из левого предсердия, завязывая
кисетный шов на ушке с последующим наложением
лигатуры на основании ушка. Перикард не ушивают
и не дренируют. Одновременно удаляют артериальную магистраль из бедренной артерии, сшивая ее
стенки. После проведения гемостаза и коагуляции
краев рассеченной аневризмы аневризматический
мешок сшивают над протезом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0. При
этом между протезом и стенкой аорты не должно
оставаться большое пространство, чтобы в буду-
щем не образовалась парапротезная гематома и не
произошло нагноения. Не должно быть и деформаций висцеральных ветвей. После сшивания стенки
аорты над протезом еще раз определяют пульсацию
висцеральных и подвздошных артерий. Плевральную полость дренируют двумя толстыми дренажами
над корнем легкого и под самим легким, проведя
их до верхнего купола плевры. Забрюшинное пространство дренируют 5-миллиметровым дренажем
со множеством боковых отверстий. Непрерывным
обвивным швом толстой нитью сшивают диафрагму, не завязывая швы на передней ее части. Тем же
шовным материалом ушивают наглухо брюшину
вместе с апоневрозом и мышцами от нижней части
раны до реберной дуги, где связывают эту нить с
нитью от диафрагмы. Накладывают 5–6 палиспасных швов на ребра толстыми нерассасывающимися
синтетическими нитями. Мышечные слои сшивают
непрерывными швами со вколами через 2 см. Отдельно сшивают подкожную клетчатку (непрерывный шов) и кожу.
28.27
Часть 8
Глава 29
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ
Часть 8
Причиной аневризмы перешейка аорты бывают,
как правило, автомобильные травмы при ударе пострадавшего о рулевую колонку автомобиля. Происходят смещение аорты и надрыв ее у места фиксации
за аортальную связку. Травма может произойти и при
падении. После травмы у пострадавшего образуется
периаортальная пульсирующая гематома, часто сочетающаяся с гемотораксом.
29.1
Впоследствии формируется ложная аневризма
в области перешейка аорты, при этом входное отверстие может быть любых размеров с образованием
мешотчатой аневризмы, возможно формирование веретенообразной аневризмы при травме стенки аорты
на большем протяжении.
Положение больного. Больного укладывают на
правый бок с отведенной вверх и вправо левой верхней конечностью.
Хирургический доступ. Кожный разрез начинают,
огибая угол левой лопатки, ведут под соском и заканчивают на среднеключичной линии. Выполняют
заднебоковую торакотомию слева по IV межреберью,
при необходимости с пересечением III ребра ближе к
его шейке. Легкое коллабируют за счет однолегочной
вентиляции. Плевральную полость вскрывают очень
осторожно, учитывая, что у большинства больных с
данной патологией имеется выраженный спаечный
процесс. После мобилизации легкого вдоль торакотомной раны на одно ребро выше и ниже в рану
устанавливают ранорасширитель и разводят ее края,
стараясь не порвать легкое. Затем острым и тупым
путем максимально мобилизуют легкое от париетальной плевры. Дальнейшие действия хирурга таковы.
Во-первых, необходимо подключить аппарат
Bio-Pump для последующего обеспечения лево предсердно-бедренного обхода (ЛБО). Это обезопасит
больного от катастрофы при возможном внезапном
разрыве аорты. Хирург полностью мобилизует легкое
в сторону сердца, а точнее, к месту проекции ушка левого предсердия на перикард. В этом месте вскрывают
перикард и канюлируют ушко левого предсердия.
Полностью налаживают систему ЛБО, не начиная
еще последнего.
Во-вторых, мобилизуют верхушку левого легкого
и отводят ее в бок, тем самым осуществляя экспозицию дуги аорты. Острым путем мобилизуют нижнюю часть дуги аорты и участок дуги между левой
общей сонной и подключичной артериями. Пальцем
осторожно мобилизуют заднюю стенку дуги аорты,
полностью подготавливая аорту для пережатия между левой общей сонной и подключичной артериями.
Подключичная артерия, как правило, интимно прилегает к аневризме и часто недоступна для выделения.
Ее впоследствии можно обтурировать детским катетером Фолея непосредственно из просвета аорты.
В-третьих, мобилизуют легкое по задней поверхности в зоне его корня, по направлению к нисходящей
аорте. Далее по аорте поднимаются как можно выше и
ближе к аневризме. Аорту мобилизуют пальцами по
всей окружности либо с помощью диссектора берут
на держалку.
В-четвертых, пытаются выйти непосредственно на
саму аневризму аорты. Если сращения легко разделяются и аневризма без особых проблем мобилизуется по
переднелевой поверхности, то хирургу, можно сказать,
29.1
Глава 29 Операции при аневризме перешейка аорты
387
повезло. Хуже, если аневризма окружена очень плотными сращениями или легкое вообще сращено с аневризмой. При таком варианте продвижение к аневризме необходимо приостановить. Начинают ЛБО, пережимают
дугу и нисходящую аорту. Скальпелем проходят через
сращения или даже через ткань легкого в полость аневризмы, расширяют рану аорты вверх и вниз. Пальцами
удаляют внутрианевризматический тромб и пережимают или обтурируют подключичную артерию.
Дальнейшие этапы операции во многом аналогич-
ны таковым при протезировании нисходящей части
грудного отдела аорты (см. главу 28).
ПОДГОТОВКА АОРТЫ К ПЕРЕЖАТИЮ
Прежде всего подготавливают к пережатию проксимальный отдел аорты. Для этого ножницами и пальцем
мобилизуют переднюю, верхнюю и нижнюю стенки
дуги аорты между левой подключичной и общей сонной артериями. Тесьму под аорту подводить не следует
из-за риска травмы ее стенки и расположенной сзади
легочной артерии, однако хирург должен подготовить
этот участок аорты для надежного пережатия.
Подключичную артерию мобилизуют в первом
отделе в любом доступном месте, так как иногда верхняя стенка аневризмы плотно прилежит к артерии.
Переднебоковые стенки аорты на 2 см ниже аневризмы выделяют из плевры и клетчатки, не повреждая межреберные артерии. Видимые межреберные
артерии выше этого места перевязывают или, что
быстрее и лучше, клипируют.
Блуждающий и диафрагмальный нервы мобилизуют и отводят на держалке проксимальнее.
переходит на саму дугу аорты, следует применить
гипотермический циркуляторный аррест. Использование данной методики оправданно также в экстренных ситуациях (разрывы аорты, кровотечение в
плевральную полость), когда необходима инициация
периферического подключения ИК еще до торакотомии либо параллельно с ней.
Начинают ЛБО. Прежде всего пережимают дугу
аорты, для чего, поместив большой аортальный зажим
между левыми общей сонной и подключичной артериями, медленно смыкают его бранши, увеличивая
производительность аппарата Bio-Pump. Артериальное давление при работе левопредсердно-бедренного
обходного шунта должно быть нормальным. Важное
значение придается контролю анестезиологом наличия пульса на левой сонной артерии, как показателю адекватности положения зажима на аорте. Затем
пережимают подключичную артерию и аорту ниже
аневризматического мешка.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТЫ
29.2
Для протезирования аорты используют только
гофрированные протезы с нулевой порозностью.
ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ
Перед пережатием аорты необходимо определиться в предполагаемом объеме реконструкции и
методах защиты спинного мозга и внутренних органов. Если операция ограничится ушиванием дефекта
аорты или его пластикой заплатой, то вмешательство
проводят без использования обходного шунта. Если
потребуется протезирование аорты, то необходимо
применить обходное шунтирование по схеме «левое
предсердие — бедренная артерия» или «левое предсердие — нисходящая часть грудного отдела аорты»
с использованием аппарата Bio-Pump (см. 28.4). При
«вколоченных» в купол плевры аневризмах, когда технически абсолютно невозможно выполнить доступ
к дуге аорты для ее пережатия или когда аневризма
Часть 8
29.2
388
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
Часть 8
Аневризму вскрывают скальпелем по наиболее
выбухающему месту, как правило, на ее переднелевой стороне. Проводят эвакуацию крови аппаратом
Cell-Saver или системой возврата крови при работе
коронарного отсоса. Аневризму рассекают вверх (на
1–2 см дистальнее подключичной артерии) и вниз до
неизмененной аорты (на 2 см выше зажима). У верхнего конца разреза аорту пересекают поперечно и
мобилизуют от расположенного сзади пищевода на
2 см. У нижнего конца разреза аорту также полностью пересекают. Изнутри аорты Z-образными швами прошивают и перевязывают все межреберные
артерии, которые обычно сильно кровоточат. Сначала формируют проксимальный анастомоз непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
3/0 или 4/0 с иглами 22 или 26 мм (см. 28.13). Протез
под анастомозом пережимают. Снимают зажим с
дуги аорты, контролируя гемостаз по линии швов.
При необходимости дополнительно накладывают
П-образные швы на тефлоновых прокладках, прокалывая протез и стенку аорты на 3–5 мм от непрерывного шва (см. 28.15). Восстанавливают кровоток
в подключичной артерии. После подкраивания необходимой длины протеза его конец анастомозируют с
аортой с использованием той же техники шитья, что
и при формировании проксимального анастомоза
(см. 28.16). Восстанавливают кровоток в аорте.
При непротяженных аневризмах (до 4–5 см) целесообразно протезировать бóльшую часть аорты,
применяя протез длиной 8–10 см. Как мы поняли из
своего опыта, работать с более длинным протезом
удобнее, чем «мучиться» с коротким протезом в небольшой по длине ране аорты.
Протез укутывают стенкой аневризмы, сшивая ее
края над протезом непрерывным обвивным швом.
При этом между протезом и стенкой аорты не должно
быть свободного пространства. Плевральную полость
дренируют двумя толстыми дренажами со множеством отверстий, помещенными по задней и передней
части плевральной полости вплоть до ее купола.
29.3
Если после пережатия аорты и вскрытия просвета
аневризмы обнаруживается дефект стенки аорты от
1 до 3 см в диаметре, его можно закрыть заплатой.
Края аневризмы, расположенные, как правило, на
расстоянии от дефекта стенки аорты, берут на держалки и отводят в стороны.
29.3
БОКОВАЯ ПЛАСТИКА АОРТЫ
При наличии у больного мешковидной аневризмы аорты можно, не пережимая аорту, выполнить ее
пристеночное отжатие вместе с аневризмой и после
удаления последней ушить дефект аорты. Такие варианты патологии встречаются редко.
Глава 29 Операции при аневризме перешейка аорты
389
29.4
Выкраивают заплату соответствующего размера
и формы из бычьего ксеноперикарда или сосудисто го
протеза с нулевой порозностью. Заплату пришивают
к омозолелым краям дефекта стенки аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
3/0 с иглами 17 или 22 мм. Восстанавливают кровообращение в аорте.
29.5
После подкраивания краев аневризмы их сшивают
над заплатой непрерывным обвивным швом. Следует
помнить, что нельзя оставлять полость между заплатой и стенкой аневризмы.
29.4
29.5
Часть 8
Глава 30
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Часть 8
Коарктация аорты — это врожденное сужение
или окклюзия аорты на ограниченном участке. Типичное место коарктации аорты — ее перешеек, сразу
ниже устья левой подключичной артерии. Заболевание может сочетаться с пороками сердца, чаще всего
с открытым артериальным протоком и пороком аортального клапана.
Показания к операции. Операция необходима
при сужении аорты с градиентом давления выше
30 мм рт. ст. независимо от возраста больного.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию. Защиту спинного мозга и внутренних органов от ишемии, как правило, не проводят
ввиду хорошо развитых коллатералей у больных с
этой патологией. Причем чем больше градиент давления и чем старше больной, тем более выражены
коллатерали.
Положение больного. Больного укладывают на
правый бок с отведенной вертикально вверх и согнутой под углом 90° в локтевом суставе левой верхней
конечностью. Правая нижняя конечность согнута в
тазобедренном и коленном суставах, левая выпрямлена.
Хирургический доступ. Выполняют заднебоковую
торакотомию по IV межреберью слева. У больных
с коарктацией аорты велика опасность массивного
кровотечения при пересечении хорошо развитых
коллатералей. Поэтому разрез тканей необходимо
выполнять с четкой ориентацией в прохождении
коллатералей и с предварительным их лигированием.
Еще до вскрытия плевральной полости анестезиолог
начинает однолегочную вентиляцию легких (только
правого) с коллабированием левого легкого. Верхнюю
и среднюю доли левого легкого отводят медиально и
вниз, обнажая конечный отдел дуги и нисходящую
грудную аорту с участком сужения.
ции — резекцию суженного участка с анастомозом
«конец в конец». Определяют протяженность суже-
ния, состояние аорты выше и ниже его, подвижность
этих участков, наличие функционирующего артери-
ального (боталлового) протока и мест отхождения
гипертрофированных межреберных артерий.
30.1
Окончательную ревизию осуществляют после продольного рассечения плевры над аортой с мобилизацией ее переднебоковых отделов. Блуждающий и
диафрагмальный нервы выделяют отдельно и отводят
медиально и вверх за держалки. Ножницами мобилизуют переднебоковые стенки дуги аорты между
левой общей сонной и подключичной артериями,
подготавливая этот участок для пережатия зажимом.
Также выделяют подключичную артерию в ее начальном отделе. При этих манипуляциях нужно помнить
о возможном отхождении аномальных и гипертрофированных сосудов от задней части дуги аорты и
подключичной артерии. Тонкостенные и гипертрофированные левые межреберные артерии перевязывают
и пересекают только в месте коарктации и в 1 см от
ее краев. Вместо перевязки артерий удобно пользоваться наложением на них металлических клипс. По
медиальной стороне аорты пересекают артериальную
связку, что значительно упрощает сопоставление краев аорты после резекции. Под нижний участок аорты
тесьму не подводят, мобилизуя его боковые стенки
для последующего наложения зажима.
Если длина стеноза не превышает 2 см и аорта достаточно мобильна, то можно выполнить резекцию
суженного участка с анастомозом «конец в конец».
ПОДГОТОВКА АОРТЫ К ПЕРЕЖАТИЮ
Проводят ревизию аорты с планированием метода восстановления кровотока. При этом в первую
очередь имеют в виду наилучший метод реконструк-
30.1
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025