Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
281
19.36
Дальнейшее шитье анастомоза осуществляют без
перехвата иглы, прошивая сразу эпикард (с целью
герметизации анастомоза), артерию и вену. При этом
ассистент одной рукой тракцией за нить приподнимает правый (от хирурга) край артерии, одновременно
разводя края рассеченной артерии, а второй рукой отводит пинцетом вену в противоположную сторону от
сшиваемого участка анастомоза. Эпикард берут в шов
только по его боковым краям, сделав отступ 1 мм от
его разреза. Лишь у дистального угла анастомоза эпикард не захватывают, стараясь как можно точнее наложить стежки с минимальным захватом стенки вены
и артерии, но в то же время обеспечивать герметичность анастомоза. Следует помнить, что дистальный
угол — самый ответственный участок анастомоза. Его
надо формировать при точном разграничении тканей
вокруг артерии, ее стенок. Нельзя шить анастамоз
«вслепую» во избежание последующего кровотечения
из этого участка либо стеноза анастамоза. Если просвет артерии плохо визуализируется, то необходимо
ввести в него буж диаметром 0,5–1 мм и уже далее,
на буже, продолжить накладывать швы. Ассистенты должны обеспечивать бескровное операционное
поле, работая специальным отсосом, сделанным из
длинной иглы диаметром 1,5 мм, или орошая анастомоз физиологическим раствором из шприца. При
значительном поступлении гемморагической жидкости на артерию через эпикардиальный жир накладывают большой изогнутый зажим «бульдог» на
2–3 см выше анастомоза. Необходимо следить, чтобы
адвентиция не попала в просвет артерии. При шитье
анастомоза в глубине эпикардиального жира особое
внимание уделяют тщательной эвакуации кусочков
жира, попавших в артерию во избежание жировой
эмболии. При частичной отслойке интимы артерии
обязательно захватывают ее в шов. Стежки шва необходимо накладывать равномерно по одному на
каждый миллиметр стенки артерии, при этом стенка
берется почти в край, а вена — на расстоянии 1 мм
от края. Неравномерные расстояния между стежками, неравномерный захват артерии, вены и эпикарда
могут привести к грубой деформации анастомоза,
кровотечению из него либо тромбозу в ранний послеоперационный период. Чтобы не допустить эти
осложнения, целесообразно использовать на данном
этапе увеличительную оптику и специальный микрохирургический инструментарий.
19.36
Часть 7
282
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.37
Дистальный угол анастомоза, если это удобно,
продолжают шить той же иглой, что и правый (от
хирурга) край анастомоза, т.е. с артерии на вену. При
этом артерию прокалывают снаружи внутрь на расстоянии 1–1,5 мм от ее края, причем без эпикарда.
Обычно без труда удается проследить ход иглы либо
визуально — под полупрозрачной стенкой артерии,
либо на основании ощущений хирурга. При этом
важно не растягивать сильно ткани у артерии, чтобы
не сплющить ее и не приблизить заднюю стенку артерии к передней. После выведения иглы из просвета
артерии на кончик иглы насаживают вену в 1,5 мм от
края, максимально поддают иглу иглодержателем и им
же протягивают иглу через прокол со стороны вены.
При этом игла в иглодержателе должна быть зажата
таким образом, чтобы ею, без перехвата рукой или
пинцетом, можно было бы сразу накладывать следующий стежок. Обычно для обработки дистального угла
анастомоза требуется наложить 3 шва: один — строго
по центру разреза артерии, два других — отступив
1 мм от него по бокам.
19.38
При наложении этих швов необходимо помнить
о таком осложнении, как подхватывание противоположной (задней) стенки артерии. Поэтому этот
метод шитья дистального угла анастомоза можно
применять только при четкой ориентации в стенках
артерии. В противном случае лучше остановиться на
расстоянии 1 мм от дистального угла разреза артерии
и продолжить шить анастомоз другой иглой от проксимального угла, причем с вены на артерию.
Часть 7
19.38
19.37
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
283
19.39
Сформировав дистальный угол анастомоза, этой
же иглой вколами с артерии на вену накладывают еще
2 стежка по боковой стенке.
19.39
19.40
После этого бужом дважды проходят (неглубоко!)
в дистальную часть артерии через анастомоз: при
ненатянутой и натянутой нити. Тем самым еще раз
проверяют, не подхвачена ли задняя стенка анастомоза, не будет ли сужен выход из анастомоза в артерию
при затягивании шва. Буж должен всегда проходить
через дистальный угол анастомоза в артерию без сопротивления. Нить с иглой отводят вправо и на нее
помещают зажим типа «бульдог».
19.40
Часть 7
284
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.41
Далее начинают шить левую (от хирурга) стенку
анастомоза нитью, выходящей из проксимального
угла артерии. Ассистент отводит вену в противоположную сторону и, ослабляя нить, раскрывает проксимальный угол отверстия в артерии. Хирург отводит
пинцетом край вены от противоположной ее стенки и
прокалывает вену снаружи внутрь в 1–1,5 мм от предыдущего стежка (А). Далее, не перехватывая иглы,
А
прокалывает стенку артерии изнутри кнаружи, подхватывая при этом край эпикарда (Б). Для лучшего
разведения краев артерии следует погрузить кончик
пинцета в эпикард у места прокола артерии, отводя
эпикард влево.
19.42
Последующие стежки накладывают, проводя иглу
с вены на артерию и эпикард без промежуточного
перехвата иглы. На этом этапе для вымывания крови
из артерии и гидравлической разбортовки краев вены
и артерии в противоположный конец вены шприцем
нагнетают изотонический раствор хлорида натрия.
Часть 7
Б
19.41
19.42
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
285
19.43
Закончив формировать анастомоз завязывают
нити. Одновременно продолжают введение в вену
изотонического раствора хлорида натрия, а узел затягивают только до исчезновения поступления раствора
через швы (А). Этим приемом предупреждают кисетирование анастомоза с его стенозированием (Б). При
этом также проверяют герметичность анастомоза.
В случае явных отверстий в анастомозе накладывают
дополнительные одиночные или Z-образные швы.
Следует знать, однако, что дополнительные швы на
А
коронарном анастомозе должны быть исключением.
Анастомоз должен сразу накладываться качественно.
Если же возникает необходимость в наложении дополнительных швов, то лучше это делать с проведением иглы в адвентициальном слое артерии и вены.
При завершении коронарного анастомоза шунт отрезают от основной вены в заранее намеченном месте.
Далее его помещают между пальцами у анастомоза и,
продвигаясь (пальцами) вверх вдоль шунта, расправляют на нем перекруты. Конец шунта прикрепляют
к перикарду зажимом типа «бульдог».
Б
19.43
Часть 7
286
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
19.44
Если при шитье предыдущей иглой с артерии на
вену дистальный угол анастомоза не был сформирован, то его шьют с вены на артерию после завершения
шитья левой стенки артерии. При этом края вены и
артерии разводят как расслаблением предыдущего
стежка нити, так и подачей в вену изотонического
раствора хлорида натрия.
19.45
Необходимо следить, чтобы в шов не была под-
хвачена задняя стенка артерии.
19.45
Контроль качества наложения коронарного анастомоза
Для хирурга это протокольное мероприятие, необходимое для того, чтобы достичь хороших результатов операции. Оно включает три основных этапа.
1. Визуальный контроль проведения иглы через
артерию и вену во время шитья анастомоза. Необходимо исключить шитье «вслепую» без четкого разграничения стенок вены и артерии.
2. Ревизия бужом выхода из анастомоза в дистальные отделы артерии.
3. Гидравлическая проба: инфузия изотонического раствора хлорида натрия в артерию через
шунт. Раствор должен поступать свободно, что
свидетельствует о достаточной емкости дистального русла и об отсутствии стенозов в артерии
и анастомозе.
19.46
Часть 7
19.44
Качественно анастомозированная вена должна
«входить» в артерию под углом менее 45°. При большем угле возникает деформация вены у анастомоза
при прижатии ее перикардом в конце операции.
60°
19.46
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
287
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ
АРТЕРИИ
19.47
Экспозицию ПКА и ЗМЖВ можно осуществить
двумя способами. При первом из них ассистент, стоящий слева от хирурга, оттягивает рукой с салфеткой
острый край сердца вверх и влево. При втором способе сердце оттягивают за окончатый зажим, наложенный на миокард (не на жировую клетчатку!) острого
края сердца. Зажим фиксируют цапкой к вертикально наложенной простыне у головы больного. Таким
образом, при шунтировании ПКА и ЗМЖВ можно
обойтись без помощи второго ассистента при экспозиции артерий.
Бифуркация ПКА и начальный отдел ее ветвей
всегда находятся под слоем эпикардиального жира.
Обнаружить артерию можно при пальцевой ревизии,
а также по белесоватому цвету эпикарда в проекции
артерии. В некоторых случаях, если эпикардиальная
жировая клетчатка сильно развита, а ПКА залегает глубоко, поиски артерии могут быть затруднены.
В этой ситуации можно выйти на ПКА ретроградно
от ее ЗМЖВ. Начиная от границы проксимальной и
средней трети ЗМЖВ всегда хорошо видна под эпикардом в задней межжелудочковой борозде. Постепенной мобилизацией из жировой клетчатки ЗМЖВ
в проксимальном направлении удается достигнуть
бифуркации ПКА.
19.48
Участок ПКА перед бифуркацией — типичное
место для наложения анастомоза при шунтировании
ПКА. Диаметр артерии здесь составляет 3–4 мм. Артериотомию проводят выше бифуркации на 5–10 мм.
Длина разреза 8–12 мм. Анастомоз с веной накладывают стандартно (см. 19.34–19.44), обязательно
захватывая эпикард, который после рассечения над
артерией в отличие от других сосудов отходит от ПКА
в сторону на 10–15 мм.
ПКА
ЗМЖВ
ЛЖВ
19.48
19.47
Часть 7
ЗМЖВ
ПКА
288
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
19.49
Если после вскрытия просвета артерии и дополнительной ревизии оказалось, что имеется локальная
стенозирующая бляшка в устье одной из ветвей ПКА,
то разрез артерии продолжают дистально через эту
бляшку с последующим вшиванием вены. Таким образом, сам анастомоз с веной будет служить одним
из вариантов истмопластики. Следует заметить, что
подобную разновидность реконструкции ПКА нужно
рассматривать как вынужденную операцию. Гораздо
лучше, когда обходное шунтирование проводят с
вшиванием шунта в неизмененный либо малоизмененный участок артерии. Только в этом случае можно
достигнуть более качественного сосудистого шва,
меньшей травмы стенки артерии, исключить прорезывание швов и тем самым обеспечить лучшее функционирование системы «аорта — шунт — коронарная
артерия» в будущем. Как правило, атеросклеротическое поражение ПКА (особенно ее бифуркации)
бывает более выраженным, чем по данным коронарографии. При этом ЗМЖВ обычно остается сохранной и пригодной для шунтирования. Учитывая, что
Часть 7Операции на коронарных артериях
именно ЗМЖВ — основная, «питающая» ветвь ПКА,
мы стараемся шунтировать именно ее при любом подозрении на наличие атеросклеротической бляшки в
бифуркации ПКА. Дистальное поражение этой ветви (как и ПМЖА) встречается относительно редко,
а диаметр артерии составляет в среднем 2 мм, т.е.
пригоден для выполнения анастомоза с аутовенозным
шунтом. Если при попытке вскрыть ПКА выявлена
выраженная бляшка, прежде всего с распадом, то мы
не применяем эндартерэктомию, считая ее опасной
процедурой для сосудов малого диаметра. В этом
случае стенку артерии ушиваем и без затруднений
выполняем шунтирование ЗМЖВ, которая проходит
в задней межжелудочковой борозде почти до верхушки сердца. В большинстве случаев при правом
типе кровоснабжения ЗМЖВ идет справа от большой
вены сердца, а при левом типе — обычно слева от
нее. Артерию вскрывают на границе проксимальной и средней трети, как раз в месте ее появления из
эпикардиального жира (см. 19.47). Анастомоз с ней
накладывают стандартно (см. 19.34–19.44).
Часть 7
ПКА
ЗМЖВ
ЛЖВ
19.49
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование
289
Коронарная эндартерэктомия
Коронарная эндартерэктомия чаще всего — вы-
нужденная процедура при правом типе кровоснабжения сердца и мелких, не пригодных для шунтирования ветвях ПКА. Именно из ПКА наиболее часто
проводят эндартерэктомию. ПМЖА с ее многочисленными септальными ветвями менее пригодна для
этой процедуры.
19.50
ПКА вскрывают продольным разрезом длиной
10–15 мм сразу над ее бифуркацией (А). Меньший
разрез артерии делать нежелательно ввиду возможного разрыва ее стенки при удалении атеросклеротической бляшки. Тонкую и узкую лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой стенки артерии между
бляшкой и непораженным слоем сосуда (медией или
адвентицией) (Б). При этом выделяют в ране артерии
бляшку на полуокружность с правой и левой стороны.
Задний участок бляшки отделяют малым остроконечным диссектором, раздвигая его бранши, после чего в
проксимальном отделе бляшку пересекают ножницами (В). Эндартерэктомию из проксимального отдела
ПКА выполнять не нужно, поскольку за счет конкурирующего кровотока в шунте этот участок артерии
в последующем, как правило, тромбируется.
ПКА
А
ЗМЖВ
ЛЖВ
Б
Часть 7
В
19.50
290
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
19.51
Осторожно подтягивая атеросклеротический
«слепок» вверх, в дистальные отделы артерии между
слепком и остальными слоями артерии вводят тонкую лопаточку для эндартерэктомии (А). Сначала
ее проводят в наиболее гемодинамически значимую
артерию — ЗМЖВ. Вращательными движениями мобилизуют «слéпок», постепенно углубляя лопаточку
по ходу артерии. Осторожной тракцией пинцетом
за проксимальный конец бляшки и осторожными
вращательными движениями лопаточки в дистальном направлении достигают момента легкого отрыва бляшки с выведением ее из артерии (Б). При
этом, как правило, дистальный участок бляшки как
бы сходит на нет, т.е. обрывается в месте перехода
измененной, пораженной атеросклерозом интимы,
в неизмененный участок артерии. Из дистального
отдела артерии обычно появляется ретроградный
кровоток. Отсутствие его может свидетельствовать о
возможном тяжелом осложнении — подвертывании
интимы в дистальных отделах артерии. Если бляшка
распространяется в левожелудочковую ветвь ПКА, то
подобную манипуляцию проводят и на ней. Если эта
артерия не поражена, то интиму в ее устье обрезают
микроножницами. В разрез ПКА после эндартерэктомии типичным образом вшивают конец аутовенозного шунта (В).
Часть 7Операции на коронарных артериях
А
Б
Часть 7
В
19.51
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025