Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
201
14.33
Обойдя устье правой почечной артерии, отдают
эту нить ассистенту и продолжают шить переднюю
стенку анастомоза противоположной нитью от чревного ствола с протеза на аорту. Удаляют катетеры
Фогарти, вытягивая их со сдутыми баллонами между
швами анастомоза. Подтягивают шов анастомоза
тракцией за концы нитей.
14.33
14.34
Нити связывают на передней стенке анастомоза у левой почечной артерии. Пробным пуском кровотока
вымывают из протеза возможные
сгустки крови, пережимают протез
сразу ниже анастомоза и восстанавливают кровообращение во внутренних органах. После этого временнóй
фактор операции уже не так важен.
Производят гемостаз по линии швов,
накладывая при необходимости дополнительные П-образные швы на
двух тефлоновых прокладках (со стороны аорты и протеза). Поясничные
артерии, не включенные в анастомоз,
и ветви ниже почечных артерий прошивают, ликвидируя кровотечение из
них. Нижнюю брыжеечную артерию
при ее диаметре 4 мм и более лучше
имплантировать в протез.
При наличии стенозов висцеральных артерий перед их реплантацией выполняют эндартерэктомию
(см. 14.30).
Часть 4
14.34
202
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
Наложение дистального анастомоза с аортой
14.35
После определения необходимой длины протеза
его пересекают поперек и анастомозируют в аорту у
ее бифуркации. Используют непрерывный обвивной
шов полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 26 мм,
формируя заднюю стенку анастомоза изнутри сосудов. Постепенно, контролируя гемодинамику, снимают зажим с протеза и восстанавливают кровообращение в конечностях и тазовых органах.
После окончательного гемостаза края рассеченной
стенки аневризмы сшивают над протезом непрерывным обвивным швом лавсановой или полипропиленовой нитью, избегая как сдавления протеза, так
и оставления большой полости между протезом и
стенкой аневризмы (см. 14.24).
Ушивание раны и ее дренирование проводят по
стандартной методике (см. 8.17).
14.35
Часть 5
ОПЕРАЦИИ
НА ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 15 Операции на почечных артериях
Глава 16
Операции на непарных висцеральных
ветвях брюшного отдела аорты
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 15
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Показания к операции. Наличие у больного ар-
териальной гипертензии с документированным стенозом почечной артерии является абсолютным показанием к ликвидации стеноза.
Мы считаем стеноз гемодинамически значимым
при сужении просвета артерии на 50% и более по
данным спиральной компьютерной томографии, ангиографии и дуплексного сканирования или же если
он сопровождается артериальной гипертензией со
снижением функции почки или без такового по результатам изотопного исследования.
У больных с вазоренальной гипертензией прежде
всего следует рассмотреть возможность выполнения
чрескожной транслюминальной ангиопластики почечной артерии. Безопасность и высокая эффективность
этого метода лечения вазоренальной гипертензии в
настоящее время не вызывает сомнений. Однако при
некоторых вариантах патологии почечных артерий
выполнить радикально ангиопластику не удается,
а иногда она противопоказана. В этих случаях выполняют хирургическую реваскуляризацию почки.
Таким образом, показаниями к хирургическому
лечению больных с вазоренальной гипертензией являются:
• стеноз почечной артерии (ПА), этиологическим
фактором которого является аортоартериит;
• стеноз устья ПА или стеноз в области ее бифур-
кации;
• кальцинированная бляшка в ПА;
• диффузное поражение ПА от устья до бифурка-
ции;
• аневризма ПА;
• артериовенозное соустье в ПА;
• неудачная попытка дилатации ПА или ее малая
эффективность;
• рестенозы ПА в ближайшие сроки (до 6 мес.) по-
сле ранее произведенных повторных операций
ангиопластики;
• рестеноз ПА после ранее выполненной операции
и при неэффективности ангиопластики;
• стеноз ПА в сочетании с хирургической пато-
логией брюшного отдела аорты и/или ее ветвей,
когда полную реваскуляризацию можно выполнить из одного доступа.
При наличии у больного хронической почечной
недостаточности, выражающейся не только наруше-
нием функции почек, но и накоплением метаболитов
(увеличение уровня креатинина и азота мочевины),
реваскуляризация почки может дать клинический
эффект, если почечная недостаточность не обусловлена нефросклерозом. У этих больных показания к
почечной ангиопластике должны быть расширены,
и в случае ее неэффективности показана хирургическая
реваскуляризация почки, но только в тех стационарах,
где имеется возможность проведения гемодиализа.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию. При вводном наркозе важно предупредить развитие выраженной артериальной гипертензии (опасность нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности!)
и гипотензии. В течение основного этапа анестезии
АД поддерживают на обычном («рабочем») для больного уровне. Особое внимание уделяют инфузионной
терапии с целью профилактики почечной недостаточности, строго поддерживая нормоволемию. С этой же
целью вводят эуфиллин, а при необходимости либо
маннитол, либо лазикс. Для защиты почки используют
антагонисты ионов кальция и дроперидол. При предполагаемой длительной ишемии почки осуществляют
ее перфузию охлажденным раствором реоглюмана.
Выбор метода реконструкции почечной артерии.
Выбор хирургической тактики при реконструкции почечной артерии во многом зависит от направления хирургической школы, концепции оперирующего хирурга и его опыта. В то же время при определенном типе
поражения почечной артерии можно рекомендовать
операции, хорошо себя зарекомендовавшие в связи с
благоприятными отдаленными результатами.
Так, при стенозе устья почечной артерии на фоне
атеросклероза оптимальный вариант реконструкции — чрезаортальная эндартерэктомия из тора-
кофренолюмботомного доступа. В то же время хорошие результаты при этом варианте поражения
наблюдаются после протезирования почечной арте-
рии или реплантации ее в аорту. При протяженном
атеросклеротическом стенотическом процессе наилучший результат наблюдается после ее протезиро-
вания.
При аортоартериите эндартерктомия не показа-
на и единственно эффективный метод реконструкции
почечной артерии в этом случае — ее протезиро-
вание.
Часть 5
206
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
Выбор метода реконструкции при фибромуску-
лярной дисплазии зависит от локализации и распро-
страненности стеноза. При локальном стенозе может
быть выполнена резекция стенозированного участка
почечной артерии с анастомозом «конец в конец»
или реплантация почечной артерии в аорту. При
диффузном поражении артерии показано ее проте-
зирование.
Независимо от причины стеноза почечной артерии
при локализации поражения в месте деления артерии
на вторичные ветви и при вовлечении их в патологический процесс показано выполнение пластической
операции на би-(три-)фуркации почечной артерии
или ее вторичных ветвях вплоть до гетеротопиче-
ской аутотрансплантации почки.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К ПОЧЕЧНЫМ АРТЕРИЯМ
Существует два принципиально различных вида
доступа к почечным артериям: внебрюшинный —
торакофренолюмботомия, и чрезбрюшинный — продольная, или поперечная, лапаротомия. Каждый из
них имеет свои преимущества и недостатки. Торакофренолюмботомия слева обеспечивает отличный
обзор всего брюшного отдела аорты и ее ветвей, за исключением правой почечной артерии, реконструкцию
которой из этого доступа выполнить практически
невозможно. Торакофренолюмботомия справа дает
хорошую экспозицию правой почечной артерии, но
не остальных ветвей брюшного отдела аорты. Преимуществом всех забрюшинных доступов является
также меньшая частота развития пареза кишечника.
Относительный же их недостаток — бóльшая травматичность по сравнению с лапаротомией.
Торакофренолюмботомия слева
Положение больного. Больного укладывают на
операционном столе на правом боку с углом между
плоскостью спины и плоскостью стола 60°. Левая рука
должна быть отведена вверх и фиксирована за стойку
над головой больного. Под поясницу кладут валик,
таз больного расположен на столе в его плоскости или
наклонен вправо (см. 8.14).
Кожный разрез по X межреберью начинают от задней подмышечной линии и ведут по направлению к
пупку до прямой мышцы живота. Рассекают послойно
подкожную клетчатку, межреберные мышцы, мышцы
брюшной стенки до наружного края влагалища прямой
мышцы живота. Вскрывают левую плевральную по-
лость и пересекают хрящ реберной дуги. Далее осторожно тупым путем с помощью тупферов и руками
отслаивают брюшину от заднебоковой стенки живота
и диафрагмы. При этом надо не только не вскрыть
брюшную полость, но и не травмировать легкоранимую селезенку. Иногда в месте расположения селезенки фиксация брюшины бывает более выраженной
за счет множества сосудов, идущих в этой зоне. Здесь
следует быть особенно осторожным и при малейшем
подозрении на травму селезенки вскрыть брюшину для
ее ревизии. Диафрагму рассекают до середины и после
этого окончательно разводят рану реберным расширителем (см. 8.16). Правой рукой, введенной в паранефральное пространство позади почки, отсепаровывают
ткани до аорты (см. 8.15, А). Левую ножку диафрагмы
пересекают продольно с использованием диссектора,
поэтапно вводимого по ходу аорты под мышечные
слои. Брюшину с почкой укрывают влажной пеленкой
и крючками отводят медиально (см. 8.17). При мобили-
зации аорты вдоль ее левого края пересекают поясничные вены, которые могут достигать диаметра 6–10 мм.
Иногда поясничные вены могут впадать в левую почечную вену, которая расположена ниже почечной
артерии. Артерия достаточно легко прощупывается,
в этом месте начинают ее мобилизацию и продолжают
до аорты. Саму аорту освобождают от окружающих
тканей в местах последующих манипуляций на ней.
Торакофренолюмботомия справа
Положение больного, разрез кожи, мышц и диа-
фрагмы аналогичны таковым при левостороннем
доступе. Особенно осторожно следует выделять брюшину в области печени, чтобы не повредить ее. Также
надо быть внимательным при подходе к аорте, ибо
здесь расположена нижняя полая вена с многочисленными легкотравмируемыми поясничными ветвями.
Нижнюю полую вену мобилизуют от поясничных ветвей на необходимом для бокового отжатия аорты расстоянии. При этом удобнее пользоваться сосудистыми
клипсами. Вену отводят кверху и медиально крючками
вместе с брюшиной. В месте будущего отжатия аорты
перевязывают и пересекают 1–3 поясничные артерии.
Аорту освобождают от окружающих тканей и отжимают по правой боковой стенке. Почечную артерию
выделяют типично, помня, что она проходит под нижней полой веной и выше почечной вены.
Выделение аорты на участке выше почечной артерии технически легче, ибо окружающая клетчатка
здесь более рыхлая, а при мобилизации нижней полой вены в этой зоне приходится пересекать меньшее
количество поясничных вен.
Глава 15 Операции на почечных артериях
Френолюмботомия
(или расширенная люмботомия)
Для уменьшения травматичности доступа на по-
чечную артерию и аорту можно выйти без вскрытия
плевральной полости. Положение больного как при
торакофренолюмботомии. Рассечение тканей производят по XI межреберью от задней подмышечной
линии до латерального края прямой мышцы живота.
После рассечения косых мышц живота и межреберных мышц осторожно надсекают диафрагму у места
ее прикрепления. При этом плевральную полость не
вскрывают. Далее типично осуществляют доступ к
аорте и к почечной артерии. Этот доступ позволяет
выполнять манипуляции как на почечной артерии,
так и на аорте на уровне устья почечной артерии
и дистальнее ее.
Лапаротомия
207
За рубежом лапаротомия служит основным доступом к почечным артериям, но в России пока должного
применения не находит. Основным преимуществом
доступа является возможность выполнить реконструкцию как на левой, так и на правой почечной
артерии, а при необходимости — и на других ветвях
брюшного отдела аорты, а также на инфраренальном
отделе аорты.
15.1
Предпочтительнее продольная срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения (А). У больных с широком реберным углом
хорошую экспозицию можно получить при поперечной лапаротомии (Б).
Часть 5
15.1
208
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Экспозиция левой почечной артерии
После выведения поперечной ободочной кишки
с большим сальником вверх тонкую кишку выводят
из брюшной полости вправо. Петли кишечника и
сальник располагают между смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия пеленками.
Нисходящую ободочную кишку отводят левой рукой
медиально, натягивая брюшину по ее латеральному
краю (см. 28.10). В этом месте коагулятором рассе-
кают брюшину, начиная от левой подвздошной артерии, направляя разрез вверх через селезеночный угол
кишки и далее к селезенке. Рукой и тупфером тупым
путем расслаивают забрюшинную клетчатку, отводя
нисходящую ободочную кишку медиально. Мелкие
кровоточащие сосуды коагулируют.
15.2
При работе на уровне селезеночного угла толстой
кишки следует соблюдать особую осторожность, чтобы не ранить селезенку. Обычно здесь расположена
складка брюшины между нижним полюсом селезенки и диафрагмой. Осторожно отводя селезенку на
себя (т.е. медиально), коагулятором или ножницами
рассекают эту связку. Далее продолжают отделение
брюшины от диафрагмы вплоть до ее ножки, прикрывающей аорту.
Часть 5
15.2
Глава 15 Операции на почечных артериях
209
15.3
Правой рукой тупым путем мобилизуют забрюшинную клетчатку от мышц, начиная от таза и заканчивая диафрагмой. Экспозицию завершают после
появления в ране аорты, прикрытой жировой клетчаткой. Висцеральные органы, а также мочеточник отводят медиально, прикрывая их пеленкой, смоченной
теплым изотоническим раствором хлорида натрия.
Почечную артерию и левую полуокружность аорты
на уровне устьев висцеральных ветвей мобилизуют
от жировой клетчатки, как правило, сильно васкуляризированной. При этом доступе почечная вена расположена ниже артерии и «уходит» в ткани медиально
над аортой. Часто в нее впадает достаточно развитая
поясничная вена, пересекающая левую часть аорты
почти поперечно. Эту вену необходимо перевязать.
Часть 5
15.3
210
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
15.4
Экспозицию левой почечной артерии вместе с
переднелевой стенкой брюшного отдела аорты можно
осуществить другим способом. После мобилизации
нисходящей ободочной кишки и селезенки правой
рукой продолжают разделение тканей между паранефральной клетчаткой (сзади) и брыжейкой кишки с
поджелудочной железой (спереди). Внутренние органы отводят медиально, при этом особенно аккуратно
работая в зоне поджелудочной железы. Мобилизацию
прекращают после появления в ране переднелевой
стенки аорты, почечной вены и артерии. При этом
почка и мочеточник расположены слева от аорты.
Почечная артерия прикрыта спереди одноименной
веной. Для экспозиции артерии необходимо отвести
вену вниз, предварительно перевязав надпочечниковую вену, расположенную сверху.
Часть 5
15.4
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025