Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
101
8.40
При грубом поражении общей бедренной артерии,
начального отдела глубокой артерии бедра и окклюзии поверхностной бедренной артерии дистальный
анастомоз выполняют только с глубокой артерией
дистальнее стеноза. Техника анастомоза ничем не
отличается от наложения анастомоза с общей бедренной артерией. Некоторые хирурги и в этом случае
предпочитают формирование анастомоза с общей бедренной артерией с переходом на глубокую артерию
бедра, предварительно выполнив эндартерэктомию
из глубокой артерии бедра, что допустимо. Однако
мы предпочитаем дистальное шунтирование с неизмененной артерией, а не вшивание искусственного
протеза в травмированную после эндартерэктомии
артерию.
Профилактика эмболии
Перед восстановлением кровотока в конечности
необходимо строго соблюдать протокол профилактики эмболии дистального артериального русла конечности.
8.41
1. Аорта или основная (аортальная) часть протеза остается пережатой. Снимают зажим с глубокой
артерии бедра и поверхностной бедренной артерии,
наполняя протез ретроградно до появления крови
из контрлатеральной бранши. Таким образом освобождают дистальное русло от возможных сгустков
крови и эмболов.
Часть 3
8.40
8.41
102
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.42
2. Снова пережимают бедренные артерии. Устье
подшитой бранши протеза, находящееся в брюшной
полости, перекрывают зажимом, а зажим у анастомоза с аортой приоткрывают для вымывания детрита и
сгустков крови с места хирургической манипуляции
на аорте через неподшитую браншу протеза. Кровопотеря должна быть не более 50 мл.
8.43
3. Отсосом эвакуируют кровь и сгустки из непод-
шитой бранши протеза.
8.42
8.43
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
103
8.44
4. Зажимом перекрывают устье неподшитой бран-
ши протеза. Далее снимают зажимы с подшитой бранши и с бедренных артерий.
8.45
5. Снимают зажим с аорты, одновременно сдавливая рукой глубокую артерию бедра и поверхностную бедренную артерию для направления потока
крови ретроградно в общую бедренную артерию и
для эвакуации воздуха через швы анастомоза. Восстанавливают кровоток в конечности и тампонируют
салфеткой рану на бедре.
После этого проводят свободную браншу протеза
через забрюшинный туннель для анастомозирования
с бедренной артерией на противоположной конечности (см. 8.33). Здесь перед наложением последних
двух стежков анастомоза необходимо:
Часть 3
8.44
8.45
104
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.46
6. Развести края протеза и разреза бедренной артерии, создав «окно» в анастомозе для эвакуации
сгустков крови.
8.47
7. Приоткрыть зажимы на бедренной артерии дистальнее анастомоза, вымыв ретроградным кровотоком возможные тромбы через отверстие в анастомозе.
8.46 8.47
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
105
8.48
8. Временным снятием зажима у основания бранши протеза вымыть через анастомоз возможные
сгустки крови в бранше.
8.49
9. Быстро закончить анастомоз и снять все за-
жимы.
Часть 3
8.48
8.49
106
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Закрытие операционных ран
8.50
После тщательного контроля гемостаза ушивают
париетальную брюшину над аортой и протезом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью либо викрилом, лавсаном или кетгутом. При этом
особое внимание обращают на двенадцатиперстную
кишку, стараясь не распластывать ее на протезе и
не создавать излишнюю тракцию ее стенки нитями.
Тупферами осушают брюшную полость, и особенно
малый таз. Дренирование брюшной полости не производят. Брюшину ушивают непрерывным обвивным
швом рассасывающимися или нерассасывающимися нитями; апоневроз — отдельными лавсановыми
швами. Стандартно ушивают подкожную клетчатку
и кожу. Брюшину и апоневроз можно ушивать не
раздельно, а вместе непрерывным швом лавсаном № 5
или полипропиленовыми нитями 2/0.
Раны на бедрах ушивают после достижения абсолютного гемо- и лимфостаза. Для этого осуществляют
дополнительную коагуляцию кровоточащих участков,
а лимфатические узлы прошивают Z-образными швами и перевязывают. К анастомозу подводят 5-миллиметровый дренаж, подсоединенный к вакуумному
отсосу с давлением 5–10 мм рт. ст. или (что хуже)
резиновый выпускник. Дренажи удаляют на следующее утро.
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ
АОРТЫ
Выполняют продольную срединную лапаротомию
и обнажают переднебоковые стенки брюшного отдела
аорты, начиная от устья нижней брыжеечной артерии
до места отхождения почечных артерий и на 1–2 см
выше последних (см. 8.9–8.12).
8.51
Сразу ниже почечных артерий должен быть подготовлен участок для пережатия аорты с примеркой
положения зажима в этой позиции. Производят пальпаторную ревизию почечных артерий и аорты, а при
сомнении — измерение кровотока в почечных артериях. Не накладывая зажимы на аорту, отступив 2 см
от устья левой почечной артерии, продольно вниз
выполняют аортотомию на протяжении 3 см. Разрез
проводят по центру аорты на ее передней стенке.
8.50
8.51
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
107
8.52
Лопаточку для эндартерэктомии вводят в пространство между тромбом и интимой аорты, затем
отслаивают тромб по боковым стенкам аорты, по
боковым и задним стенкам в нижнем углу разреза
аорты. На 1 см ниже разреза аорты пересекают тромб
и отсепаровывают его по задней стенке.
8.52
8.54
Почечные артерии пережимают зажимами для
предупреждения эмболии в них при последующих
манипуляциях. Пальцами руки или специальным инструментом — компрессором аорты — пережимают
аорту над почечными артериями. Потягивая лапчатым пинцетом тромб на себя, временно освобождают
аорту. За счет тракции за тромб и давления крови в
аорте проводят тромбэктомию. Контрольным пуском
крови из аорты оценивают адекватность освобождения просвета аорты от тромбов. Через разрез аорты
выполняют визуальную ревизию устий почечных
артерий для исключения отслойки интимы в этих местах и наличия эмболов или флотирующих тромбов.
Сразу ниже почечных артерий аорту пережимают зажимом, после чего восстанавливают кровоток по почечным артериям и пальцем контролируют адекватность пульсации артерий. В просвет аорты вшивают
конец основной бранши бифуркационного протеза
типичным образом (см. 8.26–8.31). Операцию закан-
чивают восстановлением кровотока в конечностях
через бедренные артерии (см. 8.32–8.49).
Часть 3
8.53
Следует избегать тромбэндартерэктомии, т.е. нельзя отслаивать ретроградно помимо тромба еще и
интиму, что может повлечь ее отслойку у устий почечных артерий с последующим тромбозом артерий
(А). Далее круговым движением лопаточкой вокруг
тромба в сторону почечных артерий мобилизуют
тромб от стенок аорты, не вскрывая просвет аорты
в проксимальном отделе (Б).
А
Б
8.53
8.54
108
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОПОДВЗДОШНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
8.55
Показания к операции. Показанием служат сте-
ноз или окклюзия брюшного отдела аорты и/или
начальных отделов подвздошных артерий при не-
пораженных наружных подвздошных и бедренных
артериях. Такая ситуация является достаточно редкой
в ангиохирургической практике и поэтому в пода-
вляющем большинстве случаев больным выполняют
аортобедренное шунтирование.
Реплантация нижней брыжеечной артерии
У большинства больных при аортобедренном
шунтировании в момент выполнения аортального
анастомоза удается сохранить кровоток в нижней
брыжеечной артерии. Однако при грубых изменениях
стенки аорты, при ее окклюзии или протезировании
аорты в некоторых случаях требуется восстановить
кровоток в нижней брыжеечной артерии. Критерии
необходимости реплантации нижней брыжеечной артерии в протез до конца не определены. Мы считаем
показанной реплантацию в случае достаточного диаметра артерии (более 3 мм) с плохим ретроградным
кровотоком в ней, что отражает неэффективность
коллатеральной компенсации кровоснабжения кишки
через дугу Риолана. Реплантация показана, если после завершения основного этапа операции и ревизии
брюшной полости обнаруживается недостаточное
кровоснабжение нисходящей ободочной и/или сигмовидной кишки.
8.56
Мобилизуют участок нижней брыжеечной артерии
длиной 3–4 см от ее устья. Вокруг устья, отступив
от него 5 мм, иссекают стенку аорты. Пристеночно
отжимают основную браншу протеза. Скальпелем
вырезают в протезе отверстие диаметром 13–15 мм,
куда затем вшивают нижнюю брыжеечную артерию
с участком стенки аорты непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 5/0. Шов проводят
не через брыжеечную артерию, а через окаймляющую
ее устье стенку аорты.
8.55
Хирургический доступ. При аортоподвздошном
шунтировании не требуется экспозиция бедренных
артерий и всю операцию можно выполнить, используя срединную лапаротомию (см. 8.9–8.12). Анастомоз
с аортой выполняют типичным образом (см. 8.23–
8.31). Наружные подвздошные артерии вскрывают
дистальнее места стеноза или окклюзии продольным
разрезом 20–25 мм после предварительного рассечения над ними брюшины. Бранши протеза без труда
проводят через забрюшинные туннели от аорты до
подвздошных артерий. Последующие моменты хирургической тактики ничем не отличаются от таковых
при бифуркационном аортобедренном шунтировании (см. 8.34–8.36, 8.41–8.49).
8.56
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
109
8.57
После наложения анастомоза нижнюю брыжеечную артерию располагают в отверстии стенки аорты
в месте бывшего устья артерии.
8.57
Реплантация
внутренней подвздошной артерии
8.58
При наличии у больного васкулогенной импотенции с билатеральной окклюзией внутренних подвздошных артерий реплантация одной из них может
привести к клиническому улучшению. Реплантацию
производят до включения бранши в кровоток, пока
она не заполнена кровью, но уже проведена через ретроперитонеальный канал на бедро. Внутреннюю подвздошную артерию легко обнаружить пальпаторно на
боковой стенке малого таза, отступив 3–5 см от бифуркации аорты. Над артерией рассекают париетальную брюшину. Устье артерии перевязывают и, сделав
отступ 3 см от него, пережимают артерию зажимом.
Артерию пересекают на 5 мм дистальнее устья или
дистальнее окклюзирующей бляшки. В бранше протеза
на ее боковой стороне скальпелем формируют отверстие соответственно диаметру подвздошной артерии.
Анастомоз «конец внутренней подвздошной артерии
в бок протеза» накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 5/0. Техника шитья
аналогична таковой при реплантации подключичной
артерии в общую сонную артерию (см. 5.33).
Часть 3
8.58
110
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Показания к операции. Этот вид операции слож-
нее в исполнении по сравнению с бифуркационным
аортобедренным шунтированием, так как включает
в себя достаточно опасный момент — наложение
анастомоза на задней стенке аорты, кровотечение
из которой иногда трудно остановить. При стенотических и окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий протезирование находит меньшее
применение, однако этот вариант операции считается
методом выбора при лечении высокой (инфраренальной) окклюзии аорты и абсолютно показан при
сочетании синдрома Лериша с аневризмой брюшного
отдела аорты.
Хирургический доступ. Выполняют продольную
срединную лапаротомию с типичным обнажением
аорты (см. 8.9–8.12). Аорту пережимают одним зажимом под почечными артериями поперечно, общие
подвздошные артерии — недалеко от устьев. Второй
большой аортальный зажим кладут по задней стенке
аорты, блокируя им ретроградное поступление крови
из аорты и поясничных артерий (см. 8.23, 8.24). Аорту
пересекают поперек полностью или на
Дистальный отрезок аорты ушивают непрерывным
обвивным швом в поперечном направлении для последующего лучшего расположения протеза в ране.
8.59
При полном пересечении аорты для удобства шитья мобилизуют заднюю стенку аорты на 1 см от края.
Основную браншу бифуркационного протеза соответствующего диаметра пересекают поперек на 2–3 см от
места бифуркации. Протез помещают в рану рядом с
аортой, откинув его бранши вверх. При этом ассистент
подтягивает аорту за зажим кверху, делая экспозицию
задней стенки аорты удобной для шитья. Формирование анастомоза начинают с заднелевой части аорты
непрерывным швом полипропиленовой нитью 3/0
или 4/0 с иглами 26 или 22 мм, проводя иглу с аорты на
протез или с протеза на аорту (как удобнее!). Анастомоз шьют «на себя». Закончив формирование задней
стенки анастомоза, протез кладут в его естественную
2
/3 окружности.
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.59
позицию в ране и продолжают шить боковые и переднюю стенки анастомоза. Нить связывают на передней
стенке. Протез пережимают у места его бифуркации,
снимают зажим с аорты и проводят пропитку протеза
кровью (см. 8.20, 8.21). Затем контролируют кровотечение из анастомоза, особенно на его задней стенке.
При необходимости накладывают дополнительные
швы (лучше П-образные на тефлоновых прокладках).
Убедившись в герметичности анастомоза, дистальнее
его на 1 см пережимают протез и выполняют реваскуляризацию конечностей путем включения бедренных
или подвздошных артерий по типу «конец протеза в
бок артерии» (см. 8.34–8.40).
При неполном пересечении аорты анастомоз вы-
полняют, как описано ранее (см. 2.21, 2.22). При этом
дистальный отрезок аорты ушивают в поперечном
направлении непрерывным обвивным швом. На
кровоточащие поясничные артерии, расположенные
между ушитой и поперечно рассеченной аортой, накладывают Z-образные гемостатические швы.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025