Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 3 Диагностика, показания к операции, анестезия, до- и послеоперационный этапы
41
больных следует как можно скорее переводить на
самостоятельное дыхание и активизировать.
В первые сутки после операции к больному необходимо подключить монитор для контроля за ритмом
сердца, ЭКГ, артериальным давлением, измеряемым
прямым методом, температурой тела, насыщением
артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия).
Обязательна регистрация почасового диуреза, центрального венозного давления, баланса вводимых и
выводимых жидкостей, кислотно-основного, газового
и электролитного состояния крови, кровопотери (по
дренажам), гематокрита.
При благоприятном течении послеоперационного
периода больного экстубируют, как правило, через
2–4 ч после операции.
Терапия в раннем послеоперационном периоде
включает возмещение объема циркулирующей крови,
поддержание показателей гемодинамики и особенно
артериального давления на заданном уровне, регулирование диуреза, показателей газового, кислотноосновного состояния и электролитов крови, а также
показателей свертывающей системы крови.
Обязательное требование при ведении больного
в раннем послеоперационном периоде — восполнение
объема циркулирующей крови, чтобы не допустить
развития синдрома гиповолемии. Центральное венозное давление — основной показатель, характеризующий общий объем циркулирующей крови, — должно
быть в пределах 8–10 мм рт. ст. Восполнение объема
циркулирующей крови следует проводить с учетом
показателей гематокрита. При гематокрите менее 35%
показано переливание эритроцитной массы. При более высоких значениях требуется переливание плазмы и ее заменителей.
Поддержание артериального давления на должном
уровне необходимо осуществлять в первую очередь
восполнением объема циркулирующей крови, и только потом — применением катехоламинов (допамин,
добутрекс, норадреналин).
При развитии гипертензионного синдрома после
операции во избежание прорезывания швов анастомозов (особенно на аорте), перегрузки левого желудочка сердца или мозговых осложнений должна быть
немедленно начата активная гипотензивная терапия.
Наилучшим вариантом является внутривенное введение адалата, нимодипина (нимотоп), нитропруссида
натрия или нитроглицерина, причем обязательно с
использованием дозирующих устройств. Систолическое артериальное давление необходимо снизить до
130 мм рт. ст.
Нормальный почасовой диурез после операции
должен быть не менее 20 мл. При его снижении необходимо исключить гиповолемию, ацидоз, сердечную
недостаточность. Введением растворов гидрокарбоната натрия или трисамина устраняют ацидоз, а объем
крови восполняют переливанием компонентов крови,
кровезаменителей или кристаллоидов (в зависимости
от уровня гематокрита). Если в ответ на эту терапию
диурез не увеличивается, то необходимо ввести эуфиллин, при неэффективности — лазикс 5–10–20 мг
и/или допамин 2–3 мкг/кг/мин. При развитии у больного сердечной недостаточности применяют допамин
или добутрекс в соответствующих дозах.
Уровень калия в плазме крови после операции должен поддерживаться в пределах 4–4,5 ммоль/л. При
его снижении необходимо введение калийсодержащих растворов, а при повышении более 5 ммоль/л —
выведение калия из организма с помощью лазикса.
Часть 1
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2
ОПЕРАЦИИ
НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
Глава 4
Глава 5
Глава 6 Синдром выхода из грудной клетки
Глава 7 Грудная симпатэктомия
Операции на ветвях дуги аорты
с использованием срединной стернотомии
Операции на ветвях дуги аорты
из шейного доступа
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 4
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА
Показания к операции. Основное показание —
наличие у больного гемодинамически значимого
стеноза или окклюзии брахиоцефального ствола.
Обычно патология проявляется каротидной и вертебробазилярной недостаточностью. Помимо анализа клинической картины заболевания (мозговая
симптоматика, шум при аускультации в правой надключичной области, резкое снижение пульсации на
правой сонной артерии и артериях правой верхней
конечности) основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерометрия, спиральная
компьютерная томография с контрастированием и
ангиография. При критическом стенозе или окклюзии брахиоцефального ствола часто регистрируется
инверсия кровотока в правой сонной и позвоночной
артериях с формированием так называемых сонноподключичного и позвоночно-подключичного синдромов обкрадывания головного мозга.
Основной метод хирургического лечения стеноза
или окклюзии брахиоцефального ствола — его протезирование от восходящей аорты.
Анестезиологическое обеспечение. Проводят
общую анестезию инфузией пропофола в сочетании
с изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков
(фентанил, кетамин).
Положение больного. Больного укладывают на
спину.
Антисептиками обрабатывают кожные покровы
от нижней челюсти до пупка по передней и боковым
поверхностям грудной клетки до задних подмышечных линий, а также надплечья и боковые поверхности
шеи.
В качестве заменителя артерии можно использовать любые синтетические протезы диаметром 10 и
12 мм либо протезы из политетрафторэтилена (PTFE).
Протез срезают под углом 30°.
4.1
Хирургический доступ. Выполняют частичную
верхнюю срединную стернотомию. Кожный разрез
проводят от яремной ямки по середине грудины вниз
до уровня четвертого-пятого межреберья. Рассекают
ткани до надкостницы грудины. Затем с помощью
электроножа надкостницу рассекают продольно и
строго по середине до IV межреберья, где проводят
поперечный разрез. В этом месте тупым и острым
путем мобилизуют края грудины, стараясь не ранить внутренние грудные артерии. Также мобилизу-
4.1
ют (ножницами и пальцем) верхний край и заднюю
часть рукоятки грудины. Электрическим или механическим стернотомом рассекают грудину строго по
рассеченной надкостнице сначала продольно, потом
поперечно либо наоборот. Края грудины после ее
разведения малым грудным расширителем коагулируют. Воск можно не применять, ибо кровотечение из
Часть 2
46
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
кости, как правило, останавливается самостоятель-
но. Подлежащую загрудинную жировую клетчатку
легко раздвигают тупферами и частично пересекают
электроножом или ножницами. Мобилизуют и берут
на держалки левую безымянную вену, идущую по-
перек раны впереди основания ветвей дуги аорты.
Перикард рассекают продольно над аортой и отсе-
кают от нее перед брахиоцефальным стволом. Края
перикарда коагулируют. После смещения вены вниз
можно без труда выделить брахиоцефальный ствол
из окружающих тканей. Если требуются мобилизация
бифуркации ствола и вмешательство на проксималь-
ных отделах правой подключичной, правой общей
сонной или позвоночной артерии, то разрез кожи
продолжают вправо над ключицей на 5–7 см. При
этом необходимо последовательно пересечь грудино-
ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную и
грудино-щитовидную мышцы, стараясь не травмиро-
вать возвратный и диафрагмальный нервы.
После завершения основного этапа операции сшивают ткани над протезами сосудов, дренируют средостение и перикард, выводя дренажи через верхнюю
часть раны или парастернально. Перикард ушивают
частично. Сшивают рассеченные мышцы. Накладывают 3–4 проволочных шва на грудину с последующим
ушиванием раны наглухо. Дренажи удаляют через
сутки, кожные швы снимают на 7–9-е сутки.
4.2
Анастомоз с аортой формируют на переднеправой
ее части на середине расстояния между луковицей
аорты (bulbus aortae) и брахиоцефальным стволом.
В этом месте лапчатым пинцетом захватывают адвентицию аорты, подтягивают ее вверх и специальным зажимом (см. 1.3) отжимают пристеночно аорту
на половину ее окружности. Необходимо следить,
чтобы бранши зажима были максимально зажаты,
а анестезиолог поддерживал артериальное давление
(АД) не выше 120 мм рт. ст. Гепарин в этот момент не
применяют. Отжатую часть аорты освобождают от
адвентиции. С помощью скальпеля и ножниц формируют «окно» эллипсовидной формы, длина которого
соответствует длине срезанной под углом 30–45° части протеза.
4.2
Глава 4 Операции на ветвях дуги аорты с использованием срединной стернотомии
47
4.3
Анастомоз формируют непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 4/0, используя стандартную технику шитья анастомоза «конец в бок»
(см. 2.33–2.42). По завершении анастомоза на конец
протеза накладывают зажим и несколько раз на мгновение приоткрывают зажим на аорте, тем самым пропитывая протез кровью до создания герметичности
его стенок. При низкопорозном протезе эту манипуляцию не проводят. Зажим с конца протеза перекладывают ближе к аорте как раз над анастомозом, а сам
протез с помощью отсоса тщательно освобождают
от сгустков крови и проводят под левой безымянной
веной.
4.4
Брахиоцефальный ствол пережимают одним зажимом в области устья, а другим — дистальнее бляшки,
как правило, у бифуркации, после чего ствол пересекают у конца бляшки, в 8–10 мм от дистального
зажима. Часто приходится вшивать протез непосредственно в область бифуркации, для чего пережимают
не сам ствол, а его ветви — правую общую сонную и
правую подключичную артерии. Перед пережатием
брахиоцефального ствола или его ветвей необходимо
внутривенно ввести больному 5000 ЕД гепарина.
Часть 2
4.3 4.4
48
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
4.5
Брахиоцефальный ствол в области устья ушивают
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0 или 3/0 и, после снятия зажима с устья
ствола, в этом месте его лигируют лавсановой нитью
№ 5. Если зажим на стволе не мешает работе хирурга,
то с целью экономии времени пережатия артерий
головного мозга обработку культи можно выполнить
после пуска кровотока по протезу.
4.5
4.6
После подкраивания длины протеза формируют
анастомоз протеза с артерией «конец в конец» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
4/0 или 5/0, применяя технику наложения анастомоза
«конец в конец» на сосудах большого и среднего диаметра (см. 2.6–2.22).
4.7, 4.8, 4.9
Перед завязыванием последнего шва временно
приоткрывают зажимы сначала на артериях, а затем
на протезе для эвакуации из протеза через анастомоз
воздуха и возможных сгустков крови. Пережимая
правую общую сонную и позвоночную артерии, восстанавливают кровоток сначала в правой подключичной артерии, а через несколько секунд — в сонной
и позвоночной артериях. Такая последовательность
пуска крови позволяет надежно предупредить эмболию артерий головного мозга.
4.6
4.8
4.7
4.9
Глава 4 Операции на ветвях дуги аорты с использованием срединной стернотомии
49
4.10, 4.11
Если атеросклеротическая бляшка из брахиоцефального ствола распространяется на устье одной из
его ветвей, то можно применить различные варианты
протезирования правой общей сонной или правой
подключичной артерии с имплантацией в бок протеза
соответственно другой артерии.
АОРТОБИСОННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ИЛИ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
4.13
Основные показания к операции. Показанием
является протяженное поражение общих сонных
артерий и брахиоцефального ствола у больных с аортоартериитом (синдром Такаясу).
Первоначально обнажают область бифуркации
общих сонных артерий, тем самым определив возможность выполнить операцию. Если внутренние
сонные артерии проходимы, то операция выполнима.
Приступают к осуществлению доступа к аорте, производя частичную верхнюю срединную стернотомию
(см. 4.1). Лучше всего использовать бифуркационный
протез из политетрафторэтилена (PTFE) размером
16 × 8 × 8 или 14 × 7 × 7 мм, однако с успехом можно применить гофрированный дакроновый протез
с нулевой порозностью. Основную браншу проте-
Часть 2
4.10 4.11
4.12
Если же стенозированы устья как сонной, так и
подключичной артерий, то лучше выполнить протезирование брахиоцефального ствола с использованием бифуркационного протеза и вшиванием его
браншей в правую общую сонную и правую подключичную артерии.
4.12
4.13
за, срезанную под углом 30–45° в непосредственной
близости от места бифуркации, анастомозируют с
восходящей частью аорты на ее переднеправой поверхности тем же методом, что и при протезировании брахиоцефального ствола линейным протезом
(см. 4.3). Бранши протеза проводят в канале, сделанном по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, и выводят в местах бифуркации общих сонных артерий. После введения гепарина последовательно пережимают
общую, внутреннюю и наружную сонные артерии.
50
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
Общую сонную артерию вскрывают продольным раз-
резом, начиная от ее бифуркации и продолжая на
внутреннюю сонную артерию, либо пересекают сразу
после участка окклюзии. Определяют длину протеза
и косым срезом под углом 30° формируют протез для
анастомозирования в бок сонной артерии. Анастомоз
накладывают непрерывным обвивным швом поли-
пропиленовой нитью 5/0 (см. 2.33–2.42). Не затягивая
последний шов, временно пускают кровь по бран-
ше, тем самым эвакуируя воздух из протеза. Далее
снимают зажим с наружной сонной артерии, затем с
протеза. Через несколько секунд можно восстановить
кровоток по внутренней и общей сонным артериям.
Подобную операцию проводят на противоположной
сонной артерии.
При другом варианте протезирования конец срезанной немного наискосок бранши протеза анастомозируют с общей сонной артерией у ее бифуркации, используя стандартную технику наложения анастомоза
«конец в конец» (см. 2.6–2.22).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025