Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
81
8.6
Под артерию со стороны вены подводят диссектор, которым захватывают специальную силиконизированную тесьму или две толстые лигатуры либо
резиновую трубку диаметром 2 мм. Ассистент вводит
натянутую тесьму в раскрытые кончики диссектора с помощью пинцета. Подтягивая артерию вверх
за тесьму, продолжают мобилизацию артерии вниз,
переходя на поверхностную бедренную артерию, которую достаточно освободить на расстояние 3 см.
Под нее также подводят держалку. Подтягиванием за
держалки вверх и медиально на задней или задненаружной стороне общей бедренной артерии находят
устье глубокой артерии бедра. У 20% больных может
быть два устья. Ножницами рассекают ткани над
устьем глубокой артерии бедра.
8.7
Далее глубокую артерию бедра обычно пересекает
довольно крупная одноименная вена, которая расположена под поверхностной бедренной артерией
и впадает в бедренную вену. Эту вену необходимо
пересечь и перевязать между двумя зажимами. Часто
в этом месте проходят ветви бедренного нерва, которые отводят кнаружи. Глубокую бедренную артерию
в 2–3 см от устья берут на держалку и проводят пальцевую ревизию артерий. При окклюзии поверхностной бедренной артерии, свободной общей бедренной
артерии и стенозированной в устье глубокой артерии
бедра выделение артерий прекращают.
Часть 3
8.6
8.7
82
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.8
Если бляшка спускается в глубокую бедренную
артерию вниз, то необходимо рассечь ткани над ней,
помня, что эта артерия идет глубже и практически
параллельно поверхностной бедренной артерии. При
этом крючками латерально отводят портняжную и
прямую мышцы бедра, а в дистальном отделе, ближе
к бедренной кости, над артерией пересекают часть
большой приводящей мышцы бедра. Мобилизация
может быть выполнена до ветвей 3-го порядка, т.е. на
протяжении 10–15 см.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К БРЮШНОМУ ОТДЕЛУ АОРТЫ
Лапаротомия
8.9
Универсальным доступом к брюшному отделу
аорты и подвздошным артериям является полная
продольная срединная лапаротомия от основания
мечевидного отростка до лобкового сочленения с
обходом пупка слева (А). При этом под поясничный
отдел спины больного должен быть подложен валик.
После фиксации брюшины зажимами Микулича к
операционному белью края раны раздвигают ранорасширителем. Поверх расширителя и зажимов по
всему периметру раны кладут смоченные в теплом
изотоническом растворе хлорида натрия пеленки во
избежание контакта кишечника с металлом. В верхнюю часть раны выводят сальник с поперечной ободочной кишкой, а в правую — тонкую кишку. Все, что
выведено из брюшной полости, тщательно укрывают
пеленками, пропитанными теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Сигмовидную кишку отводят в брюшной полости влево.
8.8 8.9
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
83
8.10
В брюшную полость помещают влажные пеленки,
тщательно отгородив ими кишечник, и вводят 3 глубоких и широких крючка. Двумя из них отводят через
пеленки кишечник вправо и влево, обнажив левую
часть основания корня брыжейки тонкой кишки.
Третий крючок помещают в верхний угол раны и им
отводят двенадцатиперстную кишку. Пальпацией
окончательно определяют положение аорты, после
чего непосредственно над ней рассекают париетальную брюшину. Парааортальную клетчатку, как правило, обильно васкуляризированную, лучше всего
рассекать электроножом.
8.11
При этом необходимо помнить, что справа обычно
находится двенадцатиперстная кишка, слева — нижняя брыжеечная вена. Спереди от аорты и на середине расстояния от почечных артерий до бифуркации
аорты отходит нижняя брыжеечная артерия, которая
идет влево или влево и вниз. В верхней части спереди
аорту пересекают левая почечная вена и восходящая
часть двенадцатиперстной кишки. После обнажения передней поверхности брюшного отдела аорты острым и тупым путями мобилизуют ее боковые
стенки, не доходя до люмбальных артерий. При этом
важно работать ножницами и пальцем в нададвентициальном слое, где обычно удается достаточно легко
разъединять ткани. Аорту освобождают на протяжении 4–5 см таким образом, чтобы можно было легко
наложить на нее зажим для пристеночного отжатия.
Перед мобилизацией аорты или в ее начале необходимо отпрепарировать участок нижней брыжеечной
артерии на протяжении 2 см для последующего его
временного пережатия, перевязки или реплантации в
бок протеза. Мобилизацию области бифуркации аорты производить не следует ввиду возможной травмы
находящихся там нервных сплетений, ответственных
за функцию эякуляции у мужчин. Тесьму под аорту
мы никогда не подводим, считая это опасным мероприятием в связи с возможной травмой люмбальных
артерий, полой вены и стенки аорты. Безопаснее сделать хорошую экспозицию аорты, а наложить на нее
Часть 3
8.10
8.11
84
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
зажим можно под контролем зрения или пальца. Если
же хирург предпочитает брать аорту на держалку, то
подводить тесьму под аорту надо с помощью большого тупоконечного диссектора со стороны нижней полой вены. При этом в момент проведения диссектора
необходимо раздвигать его кончик не более чем на
5 мм, а сам диссектор проводить без особого сопротивления во избежание травмы люмбальных артерий
и стенки аорты. Если произошло ранение люмбальной артерии, то необходимо вынуть диссектор и, отвернув аорту в противоположную сторону, наложить
зажим на артерию с последующими ее прошиванием
и перевязкой. При массивном кровотечении необходимо пережать аорту выше и ниже этого места, дополнительно отмобилизовать заднебоковую стенку и
ликвидировать источник кровотечения прошиванием
поясничной артерии или ушиванием стенки аорты.
8.12
Дальнейшая тактика зависит от патологии аорты.
При стенозе аорты указанного выше приема вполне достаточно, чтобы выбрать наименее измененный участок аорты для отжатия ее боковой стенки.
Как правило, этим участком является сегмент между
нижней брыжеечной и почечными артериями. Если
же у больного имеется окклюзия аорты в этом месте, распространяющаяся до почечных артерий, то
необходимо мобилизовать аорту выше, освободив
ее от идущих спереди двенадцатиперстной кишки
(с пересечением связки Трейтца) и левой почечной
вены, которые крючком отводят вверх. В этом случае
сначала удобнее мобилизовать передненижнюю часть
левой почечной вены на протяжении 2–3 см и отвести
ее крючком краниальнее. Затем следует рассечь ткани
по передней стенке аорты в направлении снизу вверх в
нададвентициальном слое. В этом же слое ножницами
необходимо освободить боковые стенки аорты и, введя парааортально указательный палец, окончательно
отмобилизовать сначала левую, потом правую стенку
аорты вплоть до почечных артерий. Переместив крючки вверх, необходимо раздвинуть ткани над аортой до
визуализации ее переднебоковых отделов, начальных
отделов левой и правой почечных артерий, которые
необходимо дополнительно мобилизовать ножницами для удобства пережатия артерий зажимами.
При случайном пересечении яичковой (яичниковой)
вены, впадающей в почечную, ее нужно прошить и
перевязать. При травме почечной вены необходимо
наложить на нее шов для обеспечения нормального
кровотока по ней. В случае травмы нижней брыжеечной вены лучше всего ее прошить и перевязать.
8.12
Параректальный доступ
Основным преимуществом доступа является меньшая травма кишечника, поскольку он представляет
собой внебрюшинный доступ к аорте и подвздошным
артериям. Для подхода к аорте используют, как правило, левосторонний параректальный доступ. Вместе
с тем доступ не позволяет получить хорошую экспозицию аорты, расположенной выше нижней брыжеечной артерии, особенно у тучных больных, поэтому
находит ограниченное применение при бифуркационном аортобедренном шунтировании. Кроме того,
используя этот доступ, сложнее провести правую
браншу протеза на бедро. Но при линейном аортобедренном шунтировании, когда необходима экспозиция
бифуркации аорты, этот доступ — оптимальный.
Существенный недостаток параректального доступа
заключается в необходимости пересекать межреберные нервы, что в дальнейшем приводит к атрофии
прямой мышцы живота и может обусловить развитие
вентральной грыжи. При повторных операциях на
аорте после ранее перенесенного больным перитонита эти недостатки нивелируются преимуществом
свободного доступа к аорте.
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
85
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком, подложенным под поясничную область.
Разрез кожи проводят соответственно проекции
латерального края прямой мышцы живота от реберной дуги вниз, не доходя 3 см до паховой складки
(см. 8.9, Б). Обнажив край фасциального влагалища
прямой мышцы живота, электроножом рассекают
апоневроз и доходят до брюшины. Брюшину тупым
путем (тупферами и рукой) отслаивают от фасции
и мышц и отводят медиально.
8.13
В рану со стороны брюшины помещают пеленку
и двумя глубокими и широкими крючками отводят
брюшину медиально. В этот момент анестезиолог
наклоняет операционный стол в противоположную
от хирурга сторону. При доступе слева в ране видны
общая подвздошная артерия, аорта и расположенный рядом с аортой мочеточник, который пересекает общую подвздошную артерию спереди в месте
отхождения внутренней подвздошной артерии. Доступ дает возможность без затруднений выполнить
поясничную симпатэктомию (см. главу 11). Область
бифуркации аорты освобождают от парааортальной
клетчатки таким образом, чтобы можно было отжать
аорту либо выше бифуркации, либо у места отхождения общей подвздошной артерии, проведя браншу
зажима позади аорты.
Торакофренопараректальный доступ
Доступ обеспечивает широкий подход не только
ко всему брюшному отделу аорты, но и к ее висцеральным ветвям, за исключением правой почечной
артерии. Он удобен при протезировании инфраренального отдела аорты при ее высокой окклюзии, так
как не требуется мобилизация двенадцатиперстной
кишки. При этом без труда можно наложить зажим на
аорту выше почечных артерий. Доступ создает оптимальные условия для реконструкции инфраренального отдела аорты одновременно с висцеральными ветвями. Этот же доступ применяют при реконструкции
супраренального отдела брюшной аорты.
Положение больного. Больного укладывают на
операционном столе таким образом, чтобы грудь
была на правом боку с запрокинутой левой рукой,
как для переднебоковой торакотомии, таз и нижние
конечности лежат на столе. Под поясницу подкладывают валик.
8.14
Кожный разрез проводят по VII–VIII межре берью,
начиная от задней подмышечной линии. Выбор межреберья зависит от вида патологии у больного и предполагаемого объема реконструкции. У реберной дуги
разрез кожи поворачивают и ведут вниз в соответствии с проекцией латерального края прямой мышцы живота. Разрез заканчивают, не доходя 5 см до
паховой складки. Межреберные мышцы пересекают
по верхнему краю нижележащего ребра. Вскрывают
плевральную полость.
Далее пересекают хрящ реберной дуги и апоневроз
по латеральному краю влагалища прямой мышцы
живота.
Часть 3
8.13
При доступе справа в ране ближе к хирургу расположены мочеточник и нижняя полая вена, дальше — аорта с отходящей от нее правой общей подвздошной артерией.
8.14
86
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
8.15
Входят в предбрюшинное пространство и, работая
тупфером и рукой, широко отделяют брюшину вместе
с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц,
начиная от области таза и заканчивая диафрагмой
(А). Аккуратно тупо и остро отделяют брюшину от
диафрагмы, помня о близком расположении легкоранимой селезенки.
8.15
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
87
8.16
Электроножом пересекают диафрагму в направ-
лении аорты (показано пунктиром), где находится
левая ножка диафрагмы. Ребра широко разводят
грудным ранорасширителем. На отслоенную брюшину помещают влажную пеленку и пару глубоких и
широких крючков, которыми отводят брюшину медиально. Одновременно медиально отводят и левую
почку. После пальпации аорты над ней рассекают
левую ножку диафрагмы и парааортальную клетчатку. Для этого от диафрагмы между ее ножкой и
аортой проводят большой тупоконечный диссектор,
направляя его кончик вдоль левой полуокружности
аорты вниз. Бранши диссектора раздвигают и приподнимают над аортой. Электроножом рассекают
ножку диафрагмы вдоль волокон вместе с парааортальной клетчаткой. Обнажение аорты ведут строго
по ее левой боковой стенке, чтобы не повредить важные анатомические структуры. Все висцеральные
ветви аорты находятся впереди. Там же на отслоенной брюшине лежит мочеточник, а ниже почечной
артерии — левая почечная вена. При этом доступе
хорошо видны левые поясничные и межреберные
артерии, отходящие от аорты. Это важно, так как
их хорошая экспозиция снижает риск повреждения
при пережатии аорты.
Часть 3
8.16
88
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.17
Острым путем проводят мобилизацию аорты по
ее передней стенке, где выделяют верхнюю брыжеечную артерию и при необходимости выше ее — чревный ствол. Левую почечную артерию, отходящую
от левой стенки аорты, легко выделить вплоть до
ворот почки. Выше и ниже почечных артерий аорту мобилизуют таким образом, чтобы было легко
подвести и сомкнуть бранши аортальных зажимов.
При этом следует помнить, что сразу ниже почечной артерии в клетчатке расположена легкоранимая
почечная вена.
После завершения основного этапа операции через
отдельные отверстия ниже раны по средней подмышечной линии вводят дренажи в плевральную полость и забрюшинное пространство. Диафрагму сшивают отдельными лавсановыми швами либо непрерывным швом.
Ребра сводят двумя палиспасными швами с отдельной
фиксацией хряща реберной дуги лавсановой лигатурой
№ 8. Апоневроз сшивают отдельными лавсановыми
нитями № 5, мышцы — хромированным кетгутом, толстыми нитями «Викрил» или лавсаном. Подкожную
клетчатку и кожу сшивают типичным образом. Дренажи
удаляют через сутки, кожные швы — на 8–9-е сутки.
8.17
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
89
Расширенный ретроперитонеальный
доступ к аорте
При поражении инфра- и юкстаренального отделов аорты оптимальная экспозиция, помимо лапаротомии и торакофренолюмботомии, достигается при
использовании расширенного ретроперитонеального
доступа к аорте. Преимущество этого доступа перед
торакофренолюмботомией — отсутствие френо- и торакотомии, что делает операцию для больного лучше
переносимой.
8.18
Положение больного. Такое же, как для передне-
боковой торакотомии слева: с поднятой и запрокинутой левой верхней конечностью и с ротированным на
30° вправо тазом. Под поясницу подкладывают валик.
Стол должен быть наклонен вправо.
Разрез кожи начинают от середины проекции
прямой мышцы живота и на 2 см ниже пупка, ведут
латерально вверх и заканчивают в XI межреберье
по задней подмышечной линии. Рассекают фасции,
разъединяют косую и поперечную мышцы живота
и входят в пред- и забрюшинное пространство. При
рассечении тканей в межреберье соблюдают осторожность во избежание вскрытия плевральной полости.
Часть 3
8.18
90
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.19
Ретрактором разводят края раны и ребра. Тупым
путем — рукой и тупферами — мобилизуют брюшину
с жировой клетчаткой, отделяя ее от мышц и отводя
медиально. В рану медиально со стороны брюшины
помещают влажную пеленку и вводят глубокий и широкий крючок. Дополнительной мобилизацией, ориентируясь на пульсацию аорты, добиваются хорошей
экспозиции аорты. При этом мочеточник находится на
брюшине и отведен с нею вверх и медиально, в правой
части раны находятся почечная артерия и вена, идущие вверх к поднятой почке. В ране легко определяется
цепочка симпатических ганглиев, а после мобилизации
стенки аорты — поясничные и нижняя брыжеечная
артерии. В левой части раны расположена бифуркация
аорты с левой общей подвздошной артерией.
После завершения основного этапа операции забрюшинное пространство дренируют через отдельное
отверстие ниже основной раны по средней подмышечной линии.
8.19
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025