Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
61
меток пережимают артерию и ножницами иссекают
этот участок. Анастомоз «конец в конец» выполняют
стандартно (см. 2.9–2.14). Подобную же тактику применяют при извитости общей сонной артерии. Как
правило, наружная сонная артерия не создает препятствий для сближения краев пересеченной общей
сонной артерии и расправления кинкинга внутренней сонной артерии. Однако если такое случается,
то можно без последствий для больного пересечь
и перевязать наружную сонную артерию непосредственно у ее устья.
Извитость внутренней сонной артерии
со стенозом
5.25
В большинстве случаев стеноз образуется в месте
перехода участков извитой внутренней сонной артерии в параллельное расположение. Этот стеноз не
бывает атеросклеротическим. Подтягивание общей
сонной артерии и ликвидация извитости не устраняют стеноз, поэтому хирургическая тактика направлена на иссечение этого участка артерии. Внутреннюю
5.26
При наличии стеноза устья внутренней сонной артерии с ее патологической извитостью устье артерии
отсекают от общей сонной артерии вместе с участком
стеноза (Б). При этом образуется довольно большое
«окно» в общей сонной артерии. Внутреннюю сонную
артерию натягивают пинцетом, прикладывают к отдаленному участку «окна» в общей сонной артерии и
определяют необходимую длину резекции внутренней сонной артерии (А, Б). Последнюю пересекают
поперечно и надсекают продольно по медиальной
стенке на величину, равную длиннику «окна» в общей
сонной артерии. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0
или 7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием
узлов проводят профилактику воздушной эмболии
и восстанавливают кровоток (см. 5.11).
5.26
А
Часть 2
5.25
сонную артерию мобилизуют от окружающих тканей
как можно выше. Пережимают общую, наружную и
(высоко) внутреннюю сонные артерии. Сразу после
участка стеноза, где просвет артерии не изменен или
слегка расширен, артерию пересекают под углом 45°.
Ножницами под тем же углом пересекают внутреннюю сонную артерию в начальном отделе, до ее извитости. Концы артерий сшивают между собой полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0, используя технику
наложения анастомоза с сосудами малого диаметра
(см. 2.25–2.32).
Б
62
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
ПОДКЛЮЧИЧНО-СОННЫЙ АНАСТОМОЗ
Показания к операции. Показанием служат
окклюзия или стеноз первого отдела подключичной артерии с позвоночно-подключичным стиллсиндромом, проявляющимся клинической картиной
вертебробазилярной недостаточности. Суть операции
состоит в перемещении первого отдела подключичной артерии с анастомозированием его в бок общей
сонной артерии. Таким образом, если операция выполняется слева (чаще всего), то создается как бы
еще один брахиоцефальный ствол. Исследования
показали, что при отсутствии стенозов в «донорской»
общей сонной артерии обкрадывания кровотока в
ней не происходит. Если же у больного имеется стеноз в области бифуркации общей сонной артерии,
то эту операцию следует сочетать с первоочередной
каротидной эндартерэктомией.
При окклюзии устья общей сонной артерии и наличии проходимой подключичной артерии операция выбора — сонно-подключичный анастомоз. Обе
операции выполняют из одного доступа, но так как
окклюзия первого отдела подключичной артерии,
особенно левой, по частоте поражения занимает
2-е место после стеноза в области бифуркации общей сонной артерии, мы опишем технику операции
подключично-сонного анастомоза.
Анестезиологическое обеспечение. Общую анестезию проводят инфузией пропофола в сочетании
с изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков
(фентанил, кетамин).
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков. Разрез кожи длиной 5–6 см выполняют вдоль
верхнего края ключицы, отступив от него на 1 см.
Разрез начинают на 1 см кнаружи от яремной ямки
и проводят над латеральной (ключичной) частью
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают
платизму, перевязывают и пересекают наружную
яремную вену.
5.28
Под ключичную часть грудино-ключичнососцевидной мышцы подводят указательный палец
левой руки и на нем, отступив 1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом.
5.28
5.27
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под шеей и плечами, приведенной
рукой на стороне оперативного вмешательства. Голова больного должна быть повернута в сторону,
противоположную операционному полю.
5.27
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
63
5.29
В медиальной части раны находят внутреннюю
яремную вену. Прескаленную жировую клетчатку
тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с расположенным на ее передней поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют,
берут на держалку и отводят медиально вверх. Переднюю лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сзади малым тупфером и пальцем. Особенно осторожно
манипулируют позади мышцы, помня о проходящем
там сосудисто-нервном пучке. После подведения под
мышцу пальца ее пересекают электроножом ближе
к I ребру.
5.30
Левая подключичная артерия лежит глубже правой
и в первом отделе прикрыта общей сонной артерией.
Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея с возвратным нервом, а между подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, идет грудной
лимфатический проток. От медиально-задней полуокружности подключичной артерии отходит позвоночная артерия. Спереди в этом месте подключичную
артерию пересекает блуждающий нерв, а латеральнее
его рядом с передней лестничной мышцей проходит
диафрагмальный нерв.
Правая подключичная артерия в первом отделе
проходит рядом и чуть позади правой общей сонной артерии. Здесь нет лимфатического протока. Латеральнее сонной артерии подключичную артерию
спереди пересекает блуждающий нерв, отдающий
возвратный нерв, который сразу же уходит за подключичную артерию, огибая ее. Спереди от подключичной артерии между щитошейным стволом и передней
лестничной мышцей проходит диафрагмальный нерв.
Знание топографии этих нервов должно быть абсолютным во избежание послеоперационных осложнений.
Часть 2
5.29
5.30
64
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
5.31
Под мышцей расположена подключичная артерия,
которую необходимо мобилизовать. У яремной вены
от верхнезадней части подключичной артерии отходит позвоночная артерия, ее обязательно сохраняют.
Следующую крупную ветвь — щитошейный ствол,
можно перевязать и пересечь для создания лучшей
подвижности подключичной артерии. Перевязывают и пересекают внутреннюю грудную артерию, отходящую от нижней части подключичной артерии.
Одноименные вены, впадающие в нижерасположенную подключичную вену, также перевязывают и пересекают. При доступе слева необходимо помнить,
что в место слияния подключичной и внутренней
яремной вен открывается легкоранимый грудной
лимфатический проток, идущий из средостения. Его
сохраняют. Выделяют общую сонную и подключичную артерии проксимальнее позвоночной артерии.
Отмобилизованную подключичную артерию подтягивают за держалку из раны и ближе к ее устью,
где находится бляшка, прошивают переднюю стенку
5.32, 5.33
Общую сонную артерию рассекают продольно
между двумя зажимами в ближайшем к подключичной артерии месте. Для формирования анастомоза
используют непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 5/0. Первый шов накладывают у угла
разреза общей сонной артерии.
5.31
артерии прочным шовным материалом. Шов проводят в толщине стенки артерии, не входя в ее просвет,
далее обходят нитью артерию и связывают концы
нитей на ее передней стенке. Таким образом удается
избежать соскальзывания лигатуры с артерии в этой
ответственной зоне в глубине раны. Отступив 5–7 мм
от места перевязки, артерию пересекают, мобилизуют
ее заднюю стенку таким образом, чтобы артерия без
труда была дистопирована к общей сонной артерии.
Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Проводят
тест-окклюзию сонной артерии (см. 5.4).
5.32
Сначала шьют заднюю стенку анастомоза изнутри
сосудов (А), затем переводят концы нитей наружу и
шьют переднюю стенку (Б). Перед затягиванием по-
следнего шва временным пуском крови эвакуируют
воздух из сосудов. Далее последовательность снятия
зажимов такова: с подключичной артерии, затем с общей сонной (ближе к аорте), с позвоночной артерии,
последним снимают зажим с общей сонной артерии
дистальнее анастомоза. Таким образом остатки воздуха и возможные тромбы будут смыты кровью в
подключичную артерию, а не в артерии, кровоснабжающие головной мозг.
А
Б
5.33
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
65
5.34
Рану закрывают, оставляя резиновый выпускник,
и накладывая редкие швы на фасции и мышцы.
5.34
5.35, 5.36
В некоторых случаях альтернативой подключичносонного анастомоза является операция сонноподключичного шунтирования. Ее применяют, если:
1) технически сложно мобилизовать первый отдел
подключичной артерии; 2) предполагается натяжение
в планируемом подключично-сонном анастомозе
ввиду анатомических особенностей расположения
артерий; 3) атеросклеротический процесс распространяется вплоть до позвоночной артерии. После
выделения общей сонной и подключичной артерий
(дистальнее позвоночной артерии) подготавливают
3-сантиметровые участки стенки артерий для нало-
жения шунта. В качестве шунта можно использовать
любой синтетический протез диаметром 8–10 мм в зависимости от диаметра артерий. Сначала выполняют
анастомоз по типу «конец шунта в бок артерии» либо
с сонной, либо с подключичной артерией. В первом
варианте используют технику шитья анастомоза «конец в бок» под прямым углом (см. 5.33), а при наложении анастомоза с подключичной артерией — под
острым углом (см. 2.33–2.42).
Часть 2
5.36
5.37
После восстановления кровотока в шунте кровь
из общей сонной артерии идет как дистально —
в головной мозг, так и в шунт, распространяясь по
подключичной артерии ретроградно — в позвоночную
артерию и антеградно — в верхнюю конечность.
5.35
5.37
66
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Показания к операции. Показанием является
наличие вертебробазилярной недостаточности при
документированном (ангиография, СКТ и допплерометрия) стенозе позвоночной артерии. Клиническая
картина стеноза позвоночной артерии обычно развивается при билатеральном поражении артерий,
при стенозе одной артерии и гипоплазии или атрезии
другой, при сопутствующем стенозе в области бифуркации общей сонной артерии с одной или обеих
сторон, препятствующем компенсации нарушенного вертебрального кровообращения в вилизиевом
круге и резко снижающем коллатеральный резерв
головного мозга. При стенозе общей сонной артерии
прежде всего необходимо выполнить каротидную
эндартерэктомию, а в случае остающейся у больного
вертебробазилярной недостаточности за счет стеноза
позвоночной артерии — ставить вопрос о ее реконструкции.
Анестезиологическое обеспечение операции и
защита головного мозга от ишемии аналогичны та-
ковым при операциях на сонных артериях (см. 5.4).
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под шеей и плечами, голову максимально отводят в противоположную сторону.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков.
Хирургический доступ. Разрез кожи длиной
5–6 см выполняют вдоль верхнего края ключицы,
отступив от него на 1 см. Разрез начинают на 1 см
кнаружи от яремной ямки и проводят над ключичной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают платизму, перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Под ключичную часть
грудино-ключично-сосцевидной мышцы подводят
указательный палец левой руки и на нем, отступив
1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом
(см. 5.27–5.31). В медиальной части раны находят
внутреннюю яремную вену. Прескаленную жировую
клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с идущим на ее передней
поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют, берут на держалку и отводят медиально вверх.
Мышцу мобилизуют по бокам и сзади, используя для
этого малый тупфер и палец. Особенно осторожно
манипулируют позади мышцы, помня о проходящем
там сосудисто-нервном пучке. После подведения под
мышцу пальца ее пересекают электроножом ближе к
I ребру. Под мышцей расположена подключичная артерия, которую необходимо мобилизовать. У яремной
вены от подключичной артерии отходит позвоноч-
ная артерия. Щитошейный ствол, начинающийся от
передней стенки подключичной артерии, перевязы-
вают и пересекают для создания лучшего доступа к
позвоночной артерии, отходящей на этом уровне от
верхнезадней стенки подключичной артерии. Одно-
именные вены, впадающие в нижерасположенную
подключичную вену, перевязывают и пересекают.
При доступе слева необходимо помнить, что в ме-
сто слияния подключичной и внутренней яремной
вен впадает легкоранимый грудной лимфатический
проток, идущий из средостения. Под подключичную
артерию проксимальнее и дистальнее, а также под по-
звоночную артерию подводят держалки. Выполняют
пальпаторную ревизию артерий с целью определения
локализации бляшек и измеряют кровоток в артери-
ях. Больному вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина.
В зависимости от патологии (стеноз, кинкинг) и лока-
лизации бляшки выполняют ту или иную операцию.
Операции при стенозе устья
позвоночной артерии
Истмопластика
5.38
Отступив 5–7 мм от устья позвоночной артерии
и параллельно ее ходу скальпелем вскрывают про-
свет подключичной артерии (А) и тонкими угловыми
ножницами продолжают разрез по передней стенке
позвоночной артерии на 5–7 мм дистальнее бляшки.
А
Б
5.38
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
67
5.39
В разрез артерий вшивают эллипсовидную заплату шириной 7–8 мм, приготовленную из сегмента
подкожной вены голени, телячьего ксеноперикарда
или политетрафторэтилена (PTFE). Швы выполняют
полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглой 13 или
10 мм, начиная от дистального угла разреза позвоночной артерии (А). Таким образом исходно суженный
участок позвоночной артерии (Б) за счет заплаты на
передней стенке становится широким, хотя бляшка
на задней стенке артерии сохраняется (В).
А
Эндартерэктомия из позвоночной артерии
Эндартерэктомия методом выворачивания. Эта
методика применима при наличии устьевой бляшки позвоночной артерии, четко отграниченной от
остальных неизмененных отделов этого сосуда.
Тонким скальпелем выполняют эллипсовидный
разрез подключичной артерии, отступив 5 мм от
устья позвоночной артерии (см. 5.38, Б). Концы разре-
за должны доходить до проекции середины позвоночной артерии. Остальные манипуляции необходимо
выполнять коронарными или микрохирургическими
инструментами.
5.40
По передней стенке подключичной артерии (по
направлению к позвоночной) лопаточку для эндартерэктомии вводят в пространство между бляшкой
и стенкой артерии. Лучше всего начинать с наиболее
утолщенного участка бляшки, где она наименее плотно соединена со стенкой сосуда. Круговыми движениями лопаточки отслаивают бляшку по переднебоковым и задней стенкам устья позвоночной артерии.
Часть 2
А
Б
В
5.39
Б
5.40
68
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
Далее, приподнимая пинцетом край бляшки у места
артериотомии, ножницами перерезают бляшку или
утолщенную отслоенную интиму по задней стенке
подключичной артерии (А, показано пунктиром).
Лопаточкой продолжают мобилизацию бляшки круговыми движениями по заднебоковым стенкам, отводя при этом бляшку вверх и в сторону пинцетом.
Захватив пинцетом переднюю и заднюю части бляшки и поддавая в сторону раны позвоночную артерию,
вытягивают бляшку на себя. При выполнении этого
этапа эверсионной эндартерэктомии иногда приходится лопаточкой дополнительно мобилизовать
бляшку по окружности (Б).
5.41
Как правило, бляшка сама отрывается у места ее
перехода в неизмененный отдел интимы. Удаленная
бляшка внешне очень напоминает небольшой грибок
с кратером и отверстием в центре и истонченной у
конца ножкой (А). Свисающие концы интимы в позвоночной артерии отстригают ножницами и артерию
возвращают в исходное положение, проверив ретроградный кровоток в ней. Рану промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Подключичную
артерию ушивают полипропиленовой нитью 5/0 или
6/0 с иглами 13 мм (Б).
А
Б
Прямая открытая эндартерэктомия
Метод (в отличие от эверсионной эндартерэктомии) показан при наличии нечетко отграниченной
бляшки в области устья с распространением ее в дистальные отделы артерии. В этом случае альтернативой
ему служит истмопластика (см. 5.38, 5.39). Эта мето-
дика с успехом может быть выполнена и при локальной бляшке в устье позвоночной артерии.
Разрез вдоль позвоночной артерии начинают на
5–7 мм от ее устья на подключичной артерии, проводят по передней стенке позвоночной артерии через
бляшку и завершают на 5–7 мм дистальнее бляшки
(см. 5.38, А).
5.42
В месте наибольшего утолщения бляшки вводят
лопаточку в пространство между бляшкой и медией
артерии, мобилизуя бляшку с обеих сторон разреза
артерии (А). У подключичной артерии бляшку пересекают поперечно и, мобилизуя заднюю ее часть по
позвоночной артерии, доходят до неизмененной или
малоизмененной интимы. Здесь бляшка либо сама
отрывается, либо ее отсекают микрохирургическими
ножницами (Б). Контролируют прочность фиксации
утолщенной интимы по задней (как правило) стенке
артерии, и если таковой нет, то пришивают интиму
одним или двумя одиночными швами полипропиленовой нитью 7/0 с выколом иглы наружу артерии
(см. 5.10). Целесообразнее разрез артерии не уши-
вать, а выполнить пластику с помощью заплаты из
аутовены, телячьего ксеноперикарда или заплаты из
политетрафторэтилена (В) (см. 5.39, А).
5.41
Б В
А
5.42
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
69
Позвоночно-сонный анастомоз
Метод может быть с успехом применен в том случае, когда анатомически близкое расположение участков артерий позволяет без натяжения выполнить
анастомоз «конец позвоночной артерии в бок общей
сонной артерии». Непременное условие операции —
отсутствие атеросклеротического поражения стенки
общей сонной артерии в месте анастомоза.
Позвоночную артерию мобилизуют как можно
выше. В медиальной части раны обнажают общую
сонную артерию и выбирают ее участок, наиболее
близко расположенный к позвоночной артерии
и к месту будущего анастомоза.
5.43
Позвоночную артерию лигируют в устье и пересекают сразу же после бляшки. Заднюю часть артерии мобилизуют и делают артерию максимально
подвижной. Конец артерии надсекают продольно на
величину ее диаметра и подводят без натяжения к
месту будущего анастомоза на боковой стенке сонной артерии. Отсепаровывают адвентицию с общей
сонной артерии, после чего пережимают ее ниже и
выше этого места. Производят косую артериотомию
с ориентацией дистального угла к позвоночной артерии. В общей сонной артерии делают овальное «окно»
скальпелем либо круглое отверстие специальным выкусывателем (см. 1.10).
5.44
Формируют анастомоз «конец позвоночной артерии в бок общей сонной артерии» непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или
7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием швов
анастомоза и пуском крови производят эвакуацию
воздуха из артерий.
Часть 2
5.44
Операции при патологической извитости первой
(предпозвоночной) части позвоночной артерии
5.43
Патологическая извитость первой части позвоночной артерии (до вхождения ее в позвоночный
канал) — достаточно частая ангиологическая находка.
Показанием к операции служит гемодинамически
значимая извитость, приводящая к вертебробазилярной недостаточности и редукции кровотока (по
данным допплерометрии) у больного, а также сопутствующее атеросклеротическое поражение (стеноз)
позвоночной артерии.
После выполнения стандартного хирургического
доступа к позвоночной и подключичной артериям
(см. 5.27–5.31) приступают к основному этапу опера-
ции, направленному на ликвидацию извитости и создание широкого входа в позвоночную артерию.
70
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
5.45
Позвоночную артерию прикладывают к подклю-
чичной артерии параллельно ей на величину, при
которой исчезает извитость (А–Б = Б–В).
В
Б
А
5.46
Отмерив это расстояние, скальпелем и ножницами
рассекают верхнюю стенку подключичной артерии на
соответствующую длину (А–Б), и разрез той же вели-
чины продолжают на позвоночную артерию (Б–В).
В
Б
А
5.45
5.46
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025