Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 801 - файл
.pdf
Глава 23
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
Причинами раннего (до 6 мес.) рецидива стенокардии после АКШ являются, как правило, погрешности хирургической техники с последующим
тромбозом шунта (шунтов) или неполная реваскуляризация миокарда. В более поздние сроки тромбоз
шунтов наступает в результате прогрессирования
атеросклеротического сужения артерии дистальнее
анастомоза либо пролиферации интимы в шунтах.
Рецидив стенокардии может возникнуть и при появлении стеноза в ранее нешунтированной коронарной
артерии.
Показания к повторной операции. При рецидиве стенокардии показания аналогичны таковым при
первичной операции (см. с. 256, 257). Однако показания к реваскуляризации одной «симптомсвязанной»
артерии расширяются. В большинстве случаев такой
артерией является ПМЖА, реже — ПКА и ОА. Причем в случае окклюзии шунта к ПМЖА больного в
первую очередь надо рассматривать как кандидата на
минимально-инвазивное коронарное шунтирование
(см. 21.1–21.3). Наложение анастомоза с использо-
ванием мини-торакотомии на работающем сердце в
случае повторной операции технически даже легче,
чем при первичной реконструкции, за счет фиксации
сердца спайками. Выполнение иного доступа, чем
рестернотомия, позволяет значительно обезопасить
операцию.
ОСОБЕННОСТИ
ПОВТОРНОЙ СТЕРНОТОМИИ
У подавляющего большинства больных после
первичной операции развивается выраженный спаечный процесс в переднем средостении, причем в
случае незашитого перикарда процесс распространяется на переднюю стенку правого желудочка. Все это
надо учитывать при повторном выполнении доступа
к сердцу.
Старый рубец иссекают, извлекают проволочные
швы из грудины и мобилизуют верхний и нижний
края грудины. Обычно без труда удается мобилизовать заднюю стенку рукоятки грудины. Гораздо
сложнее мобилизовать задненижнюю часть грудины:
есть опасность порвать стенку правого желудочка.
При возникновении осложнения необходимо пре-
кратить манипуляции и зажать образовавшуюся
ранку желудочка пальцем. Продолжать стернотомию
можно только после подключения АИК по схеме «бедренные вена — артерия» и начала ИК. При гладком
течении операции осторожно пальцем, ножницами
и тупфером отделяют от кости рубцы по задней
стенке грудины правее от ее предыдущего распила.
Часто при этом вскрывают правую плевральную
полость. Далее формирование туннеля продолжают
двумя пальцами, продвигая их навстречу друг другу, и заканчивают проведением проводника пилы
Джигли. Распил грудины производят также правее
первичного разреза. Намного удобнее стернотомию
осуществлять маятниковой электро- или пневмопилой или ручной пилой для стернотомии. Перед
введением ранорасширителя и разведением краев
грудины необходимо полностью отделить переднюю
стенку правого желудочка от грудины. Если у больного тромбирован шунт к ПМЖА, то решунтирование артерии лучше выполнить с использованием
ВГА, которую выделяют обычным образом, но при
обязательном вскрытии левой плевральной полости
(см. 20.1–20.6).
МОБИЛИЗАЦИЯ СЕРДЦА ИЗ СПАЕК
В первую очередь освобождают те отделы сердца,
которые необходимы для подключения АИК. Ножницами и пальцем освобождают от спаек дистальный
отдел восходящей аорты и правое предсердие. Рассекать спайки следует ближе к перикарду, первоначально найдя в ране его края. Если спайки рыхлые,
то можно продолжать мобилизацию и левого желудочка, в противном случае лучше подключить АИК
и начать ИК.
ПОИСК КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
После выделения сердца из спаек приступают
к поис ку объекта операции — артерии. Ориентиром
для этого служит закрытый шунт, вшитый в артерию.
Дистальнее анастомоза с эпикарда снимают плоскостные спайки и находят артерию. Сложнее обстоит
дело, если требуется найти вновь стенозированную
Часть 7
312
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 7Операции на коронарных артериях
артерию. Для этого в ее проекции также рассекают
и разводят в сторону плоскостные спайки, лучше
всего это делать в тех отделах артерии, где она всегда
свободна от жировой ткани, т.е. на границе среднего
и дистального сегментов.
Дальнейший ход операции ничем не отличается от
стандартного АКШ, за исключением формирования
аортальных анастомозов. Иногда бывает трудно най-
ти участок аорты для вшивания шунта, а тем более
нескольких шунтов. Поэтому помимо сокращения
числа аортальных анастомозов за счет использования
ВГА приходится накладывать шунты не на передней,
а на правой половине аорты. Если заранее ясно, что
отжать аорту будет очень трудно, лучше сформировать аортальные анастомозы на пережатой аорте при
кардиоплегии.
Часть 7
Часть 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ГРУДНОГО
И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО
ОТДЕЛОВ АОРТЫ,
ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Операции при аневризмах
Глава 24
Глава 25
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты
Глава 28
Глава 29 Операции при аневризме перешейка аорты
Глава 30 Операции при коарктации аорты
восходящей части аорты
без аортальной недостаточности
Операции при аневризмах
восходящей части аорты в сочетании
с аортальной недостаточностью
Операции при аневризмах
нисходящей части грудного
и торакоабдоминального отдела аорты
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 24
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Причинами заболевания могут быть атеросклероз,
дегенеративные изменения аорты и аортит.
Диагностика основывается на данных рентгено-
скопии грудной клетки, аортографии, компьютерной
томографии и ультразвукового сканирования.
В большинстве случаев аневризмы только вос-
ходящей аорты бывают нерасслаивающими.
Обеспечение операций. Все радикальные опера-
ции при аневризме восходящей части аорты выполняют в условиях искусственного кровообращения и
кардиоплегии. Искусственное кровообращение осуществляют по схеме «полые вены — бедренная артерия». Канюляцию аорты выполнять не следует ввиду
возможного ограничения операционного поля, имеющейся у этих больных слабости аортальной стенки,
чреватой осложнениями при деканюляции.
В этом случае используют только гофрированные
протезы с нулевой порозностью, за исключением
экзопротезирования аорты, при котором можно использовать протезы с любой порозностью. Возможно
применение кольцевой техники фиксации протеза
внутри аорты, для чего используют специальные лавсановые протезы с кольцами на концах.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
эндотрахеальную сбалансированную анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с разведенными руками, как при всех операциях с искусственным кровообращением.
Хирургический доступ. Используют продольную
срединную стернотомию (см. 19.9–19.14).
ЗАМЕНА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
ИСКУССТВЕННЫМ ПРОТЕЗОМ
(ШОВНАЯ ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ)
После охлаждения больного до температуры
26–27 °C аорту пережимают дистальнее аневризмы,
обычно у брахиоцефального ствола. Выполняют ортоградную комбинированную фармакохолодовую кардиоплегию через иглу-канюлю, проведенную сквозь
стенку аневризмы, и наружное охлаждение сердца
ледяной крошкой.
24.1
Аорту рассекают продольно по наиболее выступающей части, что обычно соответствует ее переднеправой поверхности (А).
А
Часть 8
24.1
316
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
24.2
Нижний, у сердца, разрез аорты заканчивают у синотубулярного соединения. При этом лучше ориентироваться на положение ножниц внутри аорты, где
отчетливо виден аортальный клапан. Разрез стенки
аорты заканчивают, не доходя 10–5 мм до верхней
части комиссуральной стойки аортального клапана.
Именно в этом месте находится синотубулярное соединение, изнутри аорты представленное небольшим,
едва заметным валиком — синотубулярным гребнем.
После этого разрез аорты ведут вдоль синотубулярного соединения (гребня), ориентируясь на две другие
комиссуры аортального клапана. Далее можно поступить двумя способами. Первый способ — закончить
поперечное пересечение аорты у мест ее соединения
с легочной артерией по заднелевой части, второй
способ — полностью пересечь аорту после предварительной мобилизации ее от легочной артерии (А).
Верхний, у брахиоцефального ствола, разрез аорты
завершают, не доходя 15 мм до аортального зажима.
Здесь аорту надсекают поперек наполовину окружности или полностью пересекают (Б).
В последние годы мы предпочитаем полное пересечение аорты с удалением аневризматически измененного участка аорты, т.е. выполняем аневризмэк-
томию. Именно полное пересечение аорты позволяет
применить дополнительные и весьма надежные методы герметизации анастомозов: на проксимальном
анастомозе — тефлоновую полоску плюс биоклей,
на дистальном — биоклей плюс экзопротезирование
анастомоза и аорты до брахиоцефального ствола.
24.3
Если хирург полностью пересек аорту, то на проксимальном анастомозе удобнее применить следующую технику шитья. Конец сосудистого протеза диаметром 28 или 30 мм прикладывают к корню аорты,
как показано на рис. 24.3, А. Под край аорты подводят
тефлоновую полоску шириной 5 мм и толщиной 1 мм.
Шьют, начиная от устья левой коронарной артерии,
«на себя» по схеме «протез снаружи-внутрь — стенка
аорты изнутри-наружу — тефлоновая полоска». Расстояние между стежками — 5 мм, глубина захвата
стенки аорты — 5–8 мм. Формирование задней стенки
анастомоза заканчивают на середине некоронарного
синуса аортального клапана.
Часть 8
Б
А
24.2
А
24.3
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности
317
24.4
Далее шьют противоположной иглой также «на
себя», но по другой схеме «тефлоновая полоска —
стенка аорты снаружи-внутрь — протез изнутринаружу». При проведении шва по передней стенке
аорты важно не подхватить в него устье правой коронарной артерии (контроль изнутри аорты!). Нити
связывают между собой в области некоронарного
синуса аортального клапана. Тщательно осушив анастомоз, при работающем дренаже левого желудочка,
шов анастомоза покрывают слоем биоклея. После
экспозиции в пределах двух минут в герметичности
такого анастомоза можно не сомневаться.
24.5
Затем приступают к формированию дистального
анастомоза протеза с аортой. Для этого, умеренно
натянув протез, его прикладывают к концу пересеченной аорты ниже зажима и пересекают либо поперек, либо косо, оставляя меньшую часть на левой
полуокружности протеза.
Используют полипропиленовую нить 3/0 или 4/0
с иглами 22 мм. Заднюю стенку анастомоза шьют изнутри аорты и «на себя», начиная с левого, у легочной
артерии, края. Вколы иглы осуществляют по схеме
«протез изнутри-наружу — тефлоновая полоска —
стенка аорты снаружи-внутрь». Расстояние между
стежками — 5 мм, глубина захвата стенки аорты —
5–8 мм. Шитье задней стенки анастомоза заканчивают
на правой части аорты и на эту нить помещают зажим
«москит» с пластмассовыми «губками», сделанными
из системы для переливания крови.
24.4
Часть 8
24.5
318
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
24.6
Противоположной иглой формируют переднюю
стенку анастомоза, при этом движение иглой осуществляют по схеме «протез снаружи-внутрь — стенка аорты изнутри-наружу — тефлоновая полоска».
Нити связывают на верхнеправой части анастомоза,
а сам анастомоз покрывают биоклеем. После двухминутной экспозиции, необходимой для застывания
клея, и выполнения мероприятий по профилактике
воздушной эмболии снимают зажим с аорты.
24.7
Дистальный анастомоз можно выполнить и без
тефлоновых прокладок. Для этого лучше использовать нить 4/0 с тонкими 22-миллиметровыми иглами.
Техника наложения анастомоза ничем не отличается
от описанной выше. Однако здесь существует бóльшая
вероятность кровотечения по линии шва. Для абсолютной герметичности анастомоза мы с успехом
применяем технику экзопротезирования анастомоза
и аорты перед брахиоцефальным стволом. Для этого
перед выполнением анастомоза на протез аорты надевают отрезок этого же протеза длиной до 5 см (А).
После завершения анастомоза и покрытия его клеем
свободный отрезок протеза сдвигают на анастомоз и
выше его. Снимают зажим с аорты и продвигают наружный сегмент протеза вплоть до брахиоцефального
ствола (Б). Этот прием позволяет достичь два важных
результата. Во-первых, создается опорный каркас на
анастомозе, за счет которого анастомоз как бы стягивается протезом снаружи. При этом «разгружаются»
швы на анастомозе, что особенно важно для профилактики их прорезывания в момент подъема АД в
послеоперационном периоде. При этом композиция
«шов + клей + экзопротез» по качеству герметичности
анастомоза нас ни разу не подводила. Во-вторых, экзопротезирование весьма «слабой» части аорты между
Часть 8
24.6
Б
А
24.7
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности
319
анастомозом и брахиоцефальным стволом, тем более
где располагался зажим на аорте, надежно предотвращает дилатацию этого сегмента аорты в будущем.
А о радикальности данного вмешательства говорить
не приходится — ведь протезирована вся тубулярная
часть восходящей аорты!
24.8
При неполностью пересеченной аорте края стенки
аневризмы берут на держалки и разводят в стороны.
24.9
Конец протеза соответствующего диаметра фик-
сируют к супрааннулярному отделу аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью
3/0 или 4/0 с колющими иглами 22–26 мм. Заднюю
полуокружность анастомоза шьют изнутри аорты и
протеза, начиная с уровня устья левой коронарной
артерии и делая стежки на себя.
Переднебоковые стенки анастомоза шьют проти-
воположными иглами с завязыванием узла на передней стенке и укреплением анастомоза отдельными
П-образными швами на тефлоновых прокладках.
Протез с умеренным натяжением примеряют к месту будущего дистального анастомоза, обрезают
под небольшим углом с учетом того, что заднелевая
стенка восходящей аорты имеет меньшую длину, чем
передне правая.
24.8
Часть 8
24.9
320
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
24.10
Конец протеза вшивают в аорту, используя ту же
технику шитья, что и при выполнении предыдущего анастомоза. Расстояние между стежками в обоих
анастомозах по 5 мм, аорту шьют через всю стенку.
Перед завязыванием узла на передней стенке дистального анастомоза больному придают положение
Тренделенбурга, после чего приоткрывают зажим на
аорте, прижимая устья коронарных артерий пальцами другой руки. Струей крови эвакуируют воздух
из протеза. Аорту вновь пережимают, распускают
турникеты на полых венах и раздувают легкие, наполняя левый желудочек кровью. Далее вновь распускают шов на анастомозе и, сдавливая рукой левый
желудочек, выгоняют из него воздух через отверстие
в анастомозе. Связывают концы нитей анастомоза,
снимают зажим с аорты и включают дренаж левого
желудочка. Переднюю стенку аорты выше анастомоза
пунктируют тонкой иглой Дюфо с боковой прорезью
для эвакуации возможных мелких пузырьков воздуха
при работе левого желудочка.
24.11
После проверки анастомозов на герметичность излишки стенки аневризмы иссекают и ушивают аорту
над протезом непрерывным обвивным швом. При наличии источника струйного кровотечения накладывают дополнительный П-образный шов обязательно
на тефлоновых прокладках.
Часть 8
24.11
24.10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025