Переломный момент как незначительные изменения приводят к глобальным переменам

моментов совершенно иная. Как я уже писал, одна из причин, по которой некоторые экспериментирующие с никотином люди больше никогда не курят, а другие превращаются в пожизненных заядлых курильщиков, состоит в том, что разные люди обладают весьма различной врожденной переносимостью никотина. В идеальном мире мы бы дали заядлым курильщикам таблетку, которая понизила бы их переносимость до уровня, скажем, умеренного курильщика. Это был бы отличный способ лишить привычку курить ее прилипчивости. К сожалению, мы не знаем, как это сделать. У нас есть никотиновый пластырь, который медленно и регулярно выделяет дозу никотина, чтобы курильщики не хватались за вредоносные сигареты. Это стратегия против прилипчивости, которая помогла миллионам курильщиков. Но ясно и то, что этот пластырь далеко не идеален.

Наиболее привлекательный для наркоманов способ получить свою дозу — это «ударный» вариант, когда большая доза вводится быстро и подавляет негативные ощущения. Потребители героина не ложатся под героиновую капельницу: они делают себе укол два или три раза в день, вводя сразу большие дозы. Курильщики поступают точно так же. Они делают глубокую затяжку, потом пауза, и еще одна глубокая затяжка. А пластырь дает постоянную дозу наркотика в течение всего дня. Это довольно скучный способ употребления никотина. Пластырь ка-

жется не более эффективным переломным моментом в борьбе против эпидемии курения, чем детские молочные смеси — переломным моментом в борьбе против избыточного веса. Но есть ли способы лучше?

Думаю, есть два варианта. Первый можно увидеть

всвязи между курением и депрессией, связи, обнаруженной совсем недавно. В 1986 году обследование амбулаторных пациентов психиатрической клиники

вМиннесоте показало, что половина из них курила, а это показатель выше средненационального. Два года спустя Александр Глассман, психолог из Колумбийского университета, обнаружил, что 60% заядлых курильщиков, которых он изучал в рамках совершенно другого исследовательского проекта, страдали в прошлом глубокой депрессией. Вслед за этим он провел широкомасштабное исследование с участием произвольно отобранных 3200 взрослых испытуемых, опубликовав результаты в Journal of the American Medical Association в 1990 году. Из тех, кто когда-либо в жизни имел диагноз серьезного психического расстройства, 74% в какой-то период курили, а 14% бросили курить. Из тех, кто никогда не имел в анамнезе психического расстройства, 53% какое-то время курили, а 31% сумели отказаться от этой привычки. По мере нарастания психиатрических проблем растет и процент курящих. Примерно 80% алкоголиков курят. Около 90% шизофреников курят. В одном из шокирующих своими результатами исследований группа британ-

ских психиатров соотнесла привычку к курению среди 12- и 15-летних подростков с эмоциональными

иповеденческими проблемами среди подростков того же возраста из обычных школ. Половина проблемных подростков выкуривала больше 21 сигареты в неделю, в то время как более благополучные выкуривали за это же время 10 сигарет. Иными словами, по мере падения общего уровня курения эта привычка усиливается среди наиболее неблагополучных

имаргинальных членов общества.

Есть ряд теорий, объясняющих, почему курение так хорошо отражает эмоциональные проблемы. Первая состоит в том, что факторы, которые делают кого-то подверженным заразительному воздействию курения (скажем, низкая самооценка или нездоровая

инесчастливая семейная жизнь), — те же самые, что ведут к депрессии. Однако более привлекательной представляется теория о том, что обе проблемы могут иметь аналогичную генетическую природу. Например, полагают, что депрессия — это, по крайней мере отчасти, результат недостаточной выработки организмом некоторых химических веществ, чрезвычайно важных для мозга, в частности нейротрансмиттеров, известных как серотонин, дофамин и норэпинефрин. Эти химические вещества регулируют настроение, помогают получить ощущение удовольствия и уверенности в себе, чувство самообладания. Такие препараты, как Zoloft

иProzac, стимулируют мозг к выработке большего ко-

личества серотонина: иными словами, они компенсируют его дефицит, от которого страдают некоторые депрессивные люди. Никотин, похоже, действует точно так же в отношении двух других нейротрансмиттеров — дофамина и норэпинефрина. Получается, что, депрессивные курильщики, по сути дела, используют табак в качестве дешевого средства лечения своей депрессии, повышая уровень выработки определенных химических веществ в мозгу. Этот эффект настолько силен, что, когда курильщики с психическими проблемами отказываются от сигарет, они сильно рискуют вновь погрузиться в депрессию. Вот вам мстительная прилипчивость: некоторым курильщикам трудно бросить курить не только потому, что они пристрастились

кникотину, но и потому, что без никотина они подвержены риску получить изматывающее психическое заболевание.

Это отрезвляющий фактор. Но он также подсказывает, что табак имеет свою ахиллесову пяту: если вы сумеете вылечить курильщиков от депрессии, вы сможете облегчить для них отказ от пагубной привычки. Так на самом деле и получается. В середине 1980-х годов исследователи из организации, известной теперь как фармацевтическая фирма Glaxo Wellcome, проводили широкомасштабные клинические испытания нового антидепрессанта под названием бупропион и,

ксвоему удивлению, начали получать отчеты касательно курения. «Я получал сообщения, в которых па-

циенты утверждали: “Меня больше не тянет курить”, или “Я резко сократил число выкуренных сигарет”, или “Я потерял интерес к сигаретам”, — говорит Эндрю Джонстон, возглавлявший в компании отделение психотропных средств. — Можете себе представить, что человек, занимающий такую должность, как моя, получает массу самых разнообразных отчетов, так что я не отнесся к ним особо серьезно. Но я продолжал их получать, и это было очень необычно».

Это происходило в 1986 году, когда связь между депрессией и курением еще не была осознана, поэтому сотрудники компании были сначала озадачены. Но вскоре они поняли, что бупропион действовал как своего рода заменитель никотина. «Дофамин, который высвобождается никотином, поступает в префронтальную кору головного мозга, — объясняет Джонстон, — а это мозговой центр удовольствий. Это то, что, как полагают, отвечает за ощущение удовольствия, чувство благополучия, ассоциирующееся с курением. Это одна из причин, по которой так сложно бросить эту привычку. Никотин также повышает содержание норэпинефрина, и по этой причине, когда вы пытаетесь бросить курить, вы не получаете прежнего количества этого вещества и испытываете возбуждение и раздражение. Бупропион действует двояко. Он повышает содержание дофамина, поэтому у курильщиков пропадает тяга к сигаретам, и затем он восполняет некоторое количество норэпинефрина,

поэтому у них отсутствует возбужденность и абстинентный синдром».

Компания Glaxo Wellcome испытывала препарат (теперь он продается под названием Zyban) среди самых заядлых курильщиков (выкуривающих больше 15 сигарет в день) и получила отличные результаты. В контрольной группе 23% курильщиков, которые прошли курс антиникотинового консультирования и приема успокоительного, бросали курить через четыре недели. Однако в случае применения препарата Zyban тот же показатель составил 49%, а среди самых заядлых курильщиков, которые применяли одновременно Zyban и никотиновый пластырь, 58% бросали курить уже через месяц. Интересно, что Zoloft и Prozac (препараты с серотонином), похоже, не помогали курильщикам отказаться от пагубной привычки. Они были недостаточны для поднятия настроения; его надо поднимать тем же способом, каким действует никотин, и на это способен Zyban. Нельзя сказать, что это идеальный препарат. Как и все остальные средства, помогающие бросить курить, он не смог помочь всем заядлым курильщикам. Но первоначальный успех препарата доказал, что можно найти действенный переломный момент в устранении прилипчивости курения: сведя к нулю депрессию, вы можете воздействовать на «слабое место» процесса привыкания.

Существует и вторая возможность добиться переломного момента в устранении прилипчивости.

Для того чтобы понять, что это за возможность, надо вернуться назад и снова рассмотреть то, что происходит с подростками, когда они начинают курить. Вначале, когда подростки впервые пробуют сигареты, они все являются умеренными курильщиками. Они курят лишь время от времени. Большинство из этих подростков вскоре отказываются от сигарет и больше никогда не курят. Другие продолжают умеренно курить еще долгие годы, так и не становясь заядлыми курильщиками. Примерно треть курит регулярно. Однако вот что интересно — у подростков из последней группы на то, чтобы превратиться из эпизодических курильщиков в заядлых, уходит три года. В среднем они приходятся на период с 15 до 18 лет. Затем в течение последующих пяти или семи лет происходит постепенное усугубление привычки. «Когда кто-то в средней школе курит постоянно, он не выкуривает пачку сигарет в день, — говорит Нил Беновитц, специалист по наркозависимости из Калифорнийского университета, Сан-Франциско, — он достигнет этого уровня, когда ему исполнится 20 лет».

Значит, зависимость от никотина не возникает мгновенно. Большинству людей требуется время, чтобы привязаться к сигарете, и если 15-летние подростки курят, это не означает, что они обязательно станут заядлыми курильщиками. У вас есть примерно три года на то, чтобы их остановить. Второе, еще более интересное следствие — это то, что никотиновая зави-

симость представляет собой нелинейное явление. Тут нельзя утверждать, что если вам нужна одна сигарета в день, то у вас слабая привычка; если нужны две сигареты, то привычка более сильная; и если вам нужны 10 сигарет в день, то ваша привычка в десять раз сильнее по сравнению с тем случаем, когда вам достаточно всего одной сигареты. Ситуация предполагает, что у зависимости есть переломный момент — порог, т. е. если вы курите меньше определенного количества сигарет, то вы вообще не пристрастились, но если вы переходите некое магическое число, то внезапно становитесь заядлым курильщиком. Вот еще один способ описать умеренных курильщиков — это люди, которые просто-напросто никогда не превышают некое число выкуренных сигарет и не переходят порога зависимости. Заядлый курильщик, наоборот, — человек, который в какой-то момент перешел эту черту.

А каков он, этот порог зависимости? Никто не думает, что для всех людей он одинаков. Однако Нил Беновитц и Джек Хеннингфилд (пожалуй, главные специалисты в мире по никотиновой зависимости) выдвинули некоторые обоснованные предположения. Умеренные, по их словам, — это люди, способные курить по пять сигарет в день, не рискуя пристраститься окончательно. Это позволяет предположить, что количество никотина в пяти сигаретах (примерно от четырех до шести миллиграммов), по всей видимости, приближено к порогу зависимости. Исходя из этого,

Хеннингфилд и Беновитц предлагают, чтобы от табачных компаний потребовали снижения уровня никотина, так, чтобы даже самые заядлые курильщики (которые выкуривают, скажем, по 30 сигарет в день) не могли получить дозу никотина, превышающую пять миллиграмм в течение 24 часов. Такого уровня, как утверждают эти ученые в статье, опубликованной престижным изданием New England Journal of Medicine, «будет достаточно, чтобы предотвратить или ограничить развитие зависимости у большинства молодых людей. В то же время оно может обеспечить достаточно никотина для вкусовой и сенсорной стимуляции». Иными словами, подростки будут продолжать свои опыты с сигаретами по тем же причинам, по которым они вообще их пробуют, — потому что эта привычка заразительна, потому что все крутые парни курят, потому что они хотят быть как все. Но благодаря сокращению количества никотина до уровня ниже порога зависимости эта привычка больше не будет прилипчивой. Курение сигарет будет меньше похоже на грипп и больше — на обычную простуду: легко подхватить, но легко и избавиться.

В перспективе важно учитывать эти два фактора прилипчивости. Активисты борьбы с курением до сих пор направляли свои усилия на удорожание сигарет, сокращение табачной рекламы, выступления о вреде курения по радио и телевидению, ограничение доступа к сигаретам для несовершеннолетних,

антиникотиновую пропаганду среди школьников. И в разгар этой широкомасштабной и, на первый взгляд, доходчивой кампании уровень подросткового курения взлетел вверх, как ракета. Мы добились перемены в отношении к табаку в массовом масштабе, но нам не удалось пробиться к социальным группам, чье отношение надо было изменить в первую очередь. Мы увлеченно взялись за отмену влияния курящих Продавцов. Но становится все более очевидным, что влияние этих Продавцов мы никогда не сумеем сломить. Короче говоря, мы каким-то образом убедили себя в том, что нам надо решать проблему целиком, всю сразу. Но правда в том, что этого не требуется. Нам надо было только найти переломные моменты устранения прилипчивости, а это решение проблемы депрессии и установление порога никотиновой зависимости.

Второй урок, который можно из всего этого вынести, заключается в том, что стратегия борьбы с прилипчивостью предполагает более разумный подход к проблеме экспериментирования среди подростков. Абсолютистский подход в борьбе против наркотиков основан на том, что экспериментирование сродни зависимости. Мы не хотим, чтобы наши дети вообще имели возможность попробовать героин, марихуану или кокаин, потому что считаем притягательность этих веществ такой мощной, что будет достаточно даже малейшего опыта. Но знаете ли вы статистику