Неотложная эндокринология

Тиреотоксический криз 8 1

Если больной не может принять мерказолил внутрь самостоятельно, препарат вводится в желудок че рез зонд.

При улучшении состояния больного, начиная со вторых суток лечения, назначают поддерживающую дозу мерказолила по 30–60 мг в сутки. Л.И.Дани лова (2005) рекомендует применять мерказолил в меньших дозах — по 20 мг каждые 4 часа.

За рубежом мерказолил (тиамазол) выпускается также в ампулах для парентерального введения.

Можно применить для снижения синтеза гормо нов щитовидной железы пропилтиоурацил. В отли чие от мерказолила, он не только блокирует все этапы образования тиреоидных гормонов, но также оказы вает периферическое действие, уменьшает конверсию тироксина в трийодтиронин. Пропилтиоурацил вы пускается в таблетках по 25 мг и 50 мг и назначает ся при кризе в первоначальной дозе 600 мг, затем по 300 мг каждые 6 ч (максимум до 1500 мг в сут ки), через 24 часа дозу уменьшают до 100 200 мг каждые 8 часов.

Л.И.Данилова (2005) рекомендует применять пропилтиоурацил по 200–500 мг каждые 6 часов. Лечение мерказолилом и пропилтиоурацилом про тивопоказано при выраженном нарушении функции печени и агранулоцитозе.

Для снижения образования тиреоидных гормонов в щитовидной железе ранее широко применялись препараты йода. Они так же, как и тиреостатики, блокируют органификацию йода, т.е. образование моно и дийодтирозина, снижают биосинтез тирео глобулина и угнетают реабсорцию коллоида и пос ледующее высвобождение из него трийодтиронина и тироксина.

8 2 2. Нарушения функции щитовидной железы

М.И.Балаболкин (1998) рекомендует вводить препараты йода через 1–2 ч после начала лечения тиреостатиками. Если применять препараты йода до назначения тиреостатиков, происходит накопление йода в щитовидной железе, что после снижения дозы тиреостатических препаратов приводит к уси лению синтеза тиреоидных гормонов.

Препараты йода можно применять внутривенно в виде 10 процентного раствора натрия йодида по 10 мл каждые 8 ч или внутривенно капельно в виде 1 процентного раствора Люголя 10 мл в 500–800 мл 5 процентного раствора глюкозы. В растворе Лю голя для внутривенного введения следует заменить калия йодид на натрия йодид во избежание токси ческого влияния калия на сердце и его возможной остановки во время внутривенного введения. Про пись раствора Люголя для внутривенного введения: Jodi puri 0,2, Natrii jodidi 0,4, Aquae destillatae 20,0.

В настоящее время раствор Люголя внутривенно практически не применяется.

Semenkovich (1992) рекомендует принимать внутрь насыщенный раствор калия йодида (содер жащий 750 мг калия йодида в 1 мл) по 5 капель каждые 8 ч. Если больной не может глотать, вве дение производится в желудок через зонд.

В.В.Потемкин и Е.Г.Старостина (2008) указывают, что ингибирование высвобождения тиреоидных гор монов и блокада превращения тироксина в трийод тиронин может достигаться пероральным примене нием йодсодержащих рентгеноконтрастных средств

– иподата натрия (препараты билимин, ораграфин натрий) или иопаноевой кислоты (препараты иопаг ност, холевид, телепак) в начальной дозе 1 2 г внут ривенно медленно 3 раза в сутки в первый день и по

Тиреотоксический криз 8 3

500 мг 2 раза в сутки в дальнейшем. Широкого при менения эта методика не получила.

Купирование надпочечниковой недостаточности

Глюкокортикоидная недостаточность всегда раз вивается при тиреотоксическом кризе, поэтому сле дует применять глюкокортикоидные препараты.

И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадеев (2000) считают, что внутривенное введение глюкокорти коидов является первым этапом выведения больного из тиреотоксического криза. Рекомендуется приме нение следующих глюкокортикоидных препаратов.

Гидрокортизона гемисукцинат или сукцинат (со лукортэф) — водорастворимый препарат гидрокор тизона, вводится внутривенно в суточной дозе 400– 800 мг, распределяется на 4–6 инъекций, так как длительность действия препарата составляет около 3– 4 ч. Гидрокортизон обладает не только глюкокорти коидным, но и минералокортикоидным эффектом и поэтому лучше стабилизирует артериальное давление.

При отсутствии водорастворимых препаратов гид рокортизона можно применить преднизолон внутри венно в суточной дозе 200–360 мг (60–90 мг 3–4 раза в день) или дексаметазон (дексазон) внутривенно по 0,5 мл (2 мг) 2–4 раза в сутки (суточная доза 4–8 мг). При внутривенном струйном введении длитель ность действия преднизолона, дексаметазона состав ляет 3–4 ч, для увеличения продолжительности дей ствия можно использовать внутривенное капельное введение.

Глюкокортикоидные препараты оказывают заме стительное действие, устраняя глюкокортикоидную недостаточность, стабилизируют артериальное дав

8 4 2. Нарушения функции щитовидной железы

ление, уменьшают периферическую конверсию ти роксина в трийодтиронин и высвобождение тирео идных гормонов из щитовидной железы.

Критерием эффективности лечения глюкокорти коидами прежде всего является стабилизация арте риального давления, при благоприятном течении тиреотоксического криза глюкокортикоидные пре параты обычно отменяют через 2 3 суток.

Борьба с дегидратацией, интоксикацией, электролитными нарушениями

Борьба с обезвоживанием и интоксикацией про изводится путем внутривенного капельного влива ния 5% раствора глюкозы, изотонического раство ра натрия хлорида, раствора Рингера в количестве 3–4 л в сутки.

При выраженной рвоте и диарее следует прове рить содержание в крови натрия, хлоридов, калия, и в случае развития электролитных нарушений про водится их коррекция: при гипохлоремии вводит ся 30–40 мл 10% раствора натрия хлорида, при ги покалиемии — 50 мл 4% раствора калия хлорида в 500 мл 5% раствора глюкозы, при гипокальциемии

— 10–20 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата.

Купирование гиперреактивности симпатической нервной системы

Важнейшей группой лекарственных средств, ку пирующих гиперреактивность симпатической не рвной системы, являются D)адреноблокаторы. Они ослабляют влияние катехоламинов на миокард, уменьшают потребность миокарда в кислороде, спо

Тиреотоксический криз 8 5

собствуют урежению ритма сердца, оказывают ан тиаритмическое действие, снижают высокое систо лическое артериальное давление.

Кроме того, D адреноблокаторы защищают миокард от токсического действия тиреоидных гормонов и уменьшают проявление тиреотоксического криза, уг нетая продукцию тиреоидных гормонов и блокируя конверсию в периферических тканях тироксина в трийодтиронин.

D адреноблокаторы вводят внутривенно медленно каждые 3–4 ч. Наиболее часто применяется индерал (анаприлин, пропранолол), который выпускается в виде 0,1 процентного раствора по 5 мл в ампуле (т.е. в ампуле содержится 5 мг препарата).

Анаприлин следует вводить внутривенно каждые 4 ч по 1–2 мг (т.е. по 1–2 мл 0,1 процентного раство ра). Введение производится после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Действие D адреноблокаторов при внутри венном вливании проявляется уже через 3–8 мин. Внутривенное введение производится под тщательным контролем за уровнем артериального давления (воз можно значительное его снижение).

Внутрь анаприлин назначается по 40–60 мг каждые 6 ч, при этом действие препарата начинается через 1 ч после приема, продолжительность действия 4–6 ч.

Применение D адреноблокаторов противопоказано при артериальной гипотензии и выраженной сердеч ной недостаточности. При наличии атриовентрику лярной блокады вместо D адреноблокаторов может применяться резерпин 1 мл 0,25% раствора (2,5 мг) внутримышечно каждые 6 8 часов или внутрь по 0,25 0,5 мг 3 4 раза в сутки под контролем АД.

Существует мнение, что сердечная недостаточность

8 6 2. Нарушения функции щитовидной железы

тиреотоксического генеза не считается противопо казанием к D адреноблокаторам; она может даже уменьшиться при уменьшении тахикардии и бло каде катехоламинов с помощью D адреноблокаторов (В.В.Потемкин, Е.Г.Старостина, 2008). Однако при тяжелой сердечной недостаточности все же следует соблюдать осторожность в отношении лечения D адреноблокаторами.

Нормализация деятельности сердечно' сосудистой системы

По мере выполнения вышеизложенных меропри ятий состояние сердечно сосудистой системы заметно улучшается. Однако в ряде случаев ее поражение выражено весьма значительно (мерцательная арит мия, острая левожелудочковая недостаточность) и требует неотложных мероприятий.

При развитии острой левожелудочковой недостаточ ности на фоне мерцательной аритмии показано введе ние сердечных гликозидов — внутривенно 2 мл 0,025%

раствора дигоксина (0,5 мг) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (лучше внутривенно капель но в течение 30 минут, в последующем возможно по вторное введение дигоксина в дозе 0,25 мг через 4 часа, высшая суточная доза 1,5 мг), внутривенно 60–80 мг фуросемида (при развитии отека легких). Однако в на стоящее время дигоксин применяется редко в связи с возможной угрозой повышения возбудимости миокар да. Необходимы ингаляции увлажненного кислорода, а при появлении симптомов отека легких — ингаля ции кислорода, пропущенного через спирт.

При развитии острой левожелудочковой недоста точности на фоне синусового ритма показано внут ривенное капельное введение допмина (он повышает

Тиреотоксический криз 8 7

сократительную способность миокарда, стимулируя D1 адренорецепторы). 80 мг допмина растворяют в 200 мл 5 процентного раствора глюкозы (1 капля ра створа содержит 10 мкг допмина) и вводят внутри венно капельно со скоростью от 2 до 10 мкг/кг/мин; вливание с большей скоростью приводит не только к повышению сократительной способности миокарда, но и к повышению артериального давления. Внут ривенное капельное введение допмина одновремен но стимулирует число сокращений сердца.

Положительным эффектом обладает также добут) рекс. Он стимулирует D1 адренорецепторы миокарда и повышает сократительную функцию миокарда, не вызывая тахикардию. Препарат выпускается во фла конах по 20 мл, в 1 мл содержится 12,5 мг препарата. Содержимое флакона (250 мг препарата) переносится в 500 мл 5 процентного раствора глюкозы, 1 мл та кого раствора содержит 500 мкг препарата, а 1 капля

— 25 мкг. Внутривенное капельное вливание добут рекса производится с начальной скоростью 2 мкг/кг/ мин, в дальнейшем повышается до 10 мкг/кг/мин.

Добутрекс обладает также периферическим сосу дорасширяющим эффектом, поэтому не применя ется при выраженной артериальной гипотензии.

Больным с мерцательной аритмией, частыми же лудочковыми и суправентрикулярными экстрасисто лами целесообразно внутривенное капельное введение поляризующей смеси (300 мл 10 процентного раствора глюкозы, 50 мл 4 процентного раствора калия хло рида, 8 ЕД инсулина, 100 мг кокарбоксилазы).

Для купирования мерцательной аритмии, впервые возникшей у больного диффузным токсическим зо бом во время тиреотоксического криза можно при менить пропафенон, который является одним из наибо

8 8 2. Нарушения функции щитовидной железы

лее активных антиаритмических препаратов. Про пафенон (ритмонорм, пропанорм) выпускается в ам пулах по 20 мл, содержащих 70 мг препарата, и в таблетках по 150 и 300 мг. Для купирования мерца тельной аритмии рекомендуется ввести препарат внут ривенно в дозе 1,5–2,0 мг/кг массы тела за 10 мин. (П.Х.Джанашия, В.А.Назаренко, С.А.Николенко, 2001), т.е. 25–30 мл препарата в 20 мл изотоническо го раствора натрия хлорида. Восстановление синусо вого ритма на фоне комплексной антитиреоидной терапии происходит через 30–45 мин. после введения.

Эффективным может быть однократный прием пропафенона внутрь в дозе 600 мг (4 таблетки по 150 мг).

Купирование нервного и психомоторного возбуждения

Для этого рекомендуется внутривенное введение 1–2 мл седуксена (реланиума) или 1 2 мл 0,25% ра створа дроперидола (нейролептик), внутримышеч ное введение 1–3 мл 2,5% раствора левопромазина (тизерцина), 1 мл 0,5% раствора галоперидола. Ле вопромазин обладает нейроплегическим, адреноли тическим, анальгетическим эффектами.

Следует помнить, что эти препараты могут значи тельно снижать артериальное давление и при их при менении оно должно тщательно контролироваться.

Борьба с гипертермией

При тяжелом течении тиреотоксического криза мо жет развиться выраженная гипертермия, представля ющая большую опасность для организма больного.

С целью снижения температуры тела рекоменду ются следующие мероприятия:

Тиреотоксический криз 8 9

•прием парацетамола;

•охлаждение больного (пузыри со льдом, влаж ные холодные обтирания, обтирания эфирно спир товой смесью, охлаждение вентилятором);

•внутримышечное введение 2–4 мл 50 процент ного раствора анальгина, 2 мл 1 процентного раство ра димедрола или 1 мл пипольфена. Эти препараты обладают способностью понижать температуру тела.

Не рекомендуется применять в качестве жаропо нижающих средств салицилаты и ацетилсалициловую кислоту, так как они конкурируют с тироксином и трийодтиронином за связь с тироксинсвязывающи ми белками крови и повышают уровень свободного тироксина и трийодтиронина в крови.

Ингибирование чрезмерной активности калликреин'кининовой системы

При тиреотоксическом кризе установлена высокая активность калликреин кининовой системы и подав ление ее чрезмерной активности позволяет быстрее купировать явления коллапса и значительно умень шить тяжесть клинических проявлений криза.

Рекомендуется внутривенное капельное вливание ингибиторов протеолитических ферментов, напри мер, 40 000 ЕД трасилола (контрикала) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 2 дней.

Эфферентная терапия

При неэффективности проводимой терапии, нали чии противопоказаний к назначению больших доз тиреостатических препаратов и D адреноблокаторов или их непереносимости необходимо провести фор

9 0 2. Нарушения функции щитовидной железы

сированное удаление из крови тиреоидных гормонов.

Сэтой целью проводятся плазмаферез и гемосорбция.

Спомощью этих методов из организма быстро выводятся большие количества тиреоидных гормонов и тиреостимулирующих иммуноглобулинов, циркули рующих в крови. Также эти методы эфферентной терапии оказывают иммуномодулирующее действие.

Средняя продолжительность тиреотоксического криза составляет 3–4 суток, однако интенсивная те рапия должна проводиться значительно дольше (7– 10 суток) до полного устранения всех клинических проявлений и нормализации уровня тиреоидных гор монов. Период полувыведения тиреоидных гормонов составляет более 4 дней. Если консервативная тера пия тиреотоксического криза не приводит к улучше нию в течение 24 часов, следует обсудить необходи мость срочной жизнеспасающей тиреоидэктомии. Она купирует резистентный к медикаментозному лечению

тиреотоксический криз. После операции тиреостати ки, D блокаторы удается быстро отменить.

Схема лечения тиреотоксического криза пред ставлена в табл. 10.

Таблица 10

Схема лечения тиреотоксического криза (В.С.Лукьянчиков, с изм., 2001)