Неотложная эндокринология

Гипергликемическая некетоацидотическая кома 5 1

39–56 ммоль/л, иногда более — до 80 ммоль/л); ги перосмолярность (осмотическое давление плазмы кро ви выше 350 мосм/л и может достигать 400–500 мосм/ л); гипернатриемия (более 150 ммоль/л); увеличение содержания мочевины в крови; общий анализ крови характеризуется увеличением уровня гемоглобина, гематокрита (за счет сгущения крови), количества лейкоцитов; общий анализ мочи характеризуется глю козурией, иногда альбуминурией, отсутствием ацетона в моче; уровень бикарбонатов и рН крови нормаль ные; возможно повышение в крови уровня КФК, КФК МВ из за миолиза в связи с централизацией кровообращения и гипоперфузии мышц.

Осмолярность крови рассчитывается по формуле:

Осмолярность крови (мосм/л) = = 2 [Na (ммоль/л) + К (ммоль/л)]

+глюкоза (ммоль/л) +

+мочевина (ммоль/л) +

+0,03 общий белок (г/л)

Внорме осмолярность крови составляет 285–295 мосм/л.

Лечение

Лечение гипергликемической гиперосмолярной комы проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации. Организационные мероприятия и пе речень лабораторных исследований те же, что при кетоацидотической коме. Основное внимание уде ляется восстановлению объема внеклеточной жид кости (борьбе с дегидратацией), нормализации ос молярности плазмы и уровня гликемии.

5 2 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

Борьба с дегидратацией

Гиперосмолярная кома характеризуется значи тельно более выраженной дегидратацией и артери альной гипотензией по сравнению с кетоацидоти ческой комой. Тотальный дефицит свободной воды можно определить по формуле:

дефицит воды = осмолярность плазмы – 295 0,6 масса тела, где осмолярность плазмы выража ется в мосм/л, масса тела в кг, дефицит воды в л.

Начальный объем регидратации, как правило, боль ше, чем при кетоацидотической коме и составляет: в 1 й час – 1,0 1,5 л жидкости, во 2 й и 3 й час – 0,5 1,0 л, в последующие часы – 300 500 мл.

Большинство авторов рекомендуют регидратацию при кетоацидотической коме, особенно при гипо волемическом шоке, начинать с введения внутри венно капельно 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Изотонический раствор при гиперосмоляр ной коме можно рассматривать как гипотоничный по сравнению с внеклеточной жидкостью. Изото нический раствор натрия хлорида сохраняется во внеклеточном пространстве, возмещает дефицит внеклеточной жидкости и потому может быть при менен при гиповолемическом шоке и на начальном этапе борьбы с дегидратацией.

После первоначального введения 1 л изотоничес кого раствора за 1 час далее продолжают вводить или изотонический, или гипотонический раствор натрия хлорида в зависимости от концентрации натрия в плазме крови. При уровне натрия в крови 150 165 ммоль/л и более переходят на инфузию гипотони ческого 0,45% раствора натрия хлорида. Для полу чения этого раствора следует взять 0,9% изотони

5 4 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

крови – 3 5 мосмоль/л в час. Более быстрое сниже ние названных показателей может усугубить осмоти ческий дисбаланс между внутри и внеклеточной сре дой, что способствует развитию отека головного мозга.

Инсулинотерапия при гиперосмолярной коме про водится чаще всего очень малыми дозами инсулина, вводимыми внутривенно капельно. При гиперосмо лярной коме чувствительность к инсулину выше, чем при кетоацидотической, поэтому для выведения боль ного из комы обычно требуются меньшие дозы ин сулина. Используются препараты инсулина коротко го, быстрого действия (инсулин актрапид, инсулрап, моноинсулин ЧР и другие – см. раздел «Лечение кетоацидотической комыª). Лечение инсулином обычно начинают не сразу, а с началом регидрата ции, после введения 1 2 л жидкости. Большинство эндокринологов придерживается следующей методи ки инсулинотерапии: ежечасно вводится инсулин 2 4 ЕД или 0,05 ЕД/кг массы тела. Если через 4 5 часов от начала терапии, включая регидратацию, сохраня ется выраженная гипергликемия, переходят на режим инсулинотерапии, применяемый при кетоацидотичес кой коме.

В.В.Потемкин и Е.Г.Старостина (2008) применяют очень малые дозы инсулина (0.5 1 ЕД ежечасно) че рез 1 2 часа от начала регидратации, если использует ся гипотонический раствор, и стандартные малые дозы (0.1 ЕД/кг/ч) с самого начала регидратации, если ис пользуется изотонический раствор натрия хлорида.

Американская диабетологическая Ассоциация (2004 г.) рекомендует начинать лечение гиперосмо лярной комы введением изотонического раствора натрия хлорида 1 л в час, одновременно инсулин короткого действия вводится внутривенно болюс

Гипергликемическая некетоацидотическая кома 5 5

но в дозе 0,15 ЕД/кг, а затем налаживается внут ривенная инфузия инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/час; если в 1 й час гликемия не снижается минимум на 2,7 ммоль/л, доза инсулина в час удваивается, пока гликемия не станет стабильно снижаться со скоро стью 2,7 3,9 ммоль/л/час.

Коррекция электролитных расстройств

Для больных в гиперосмолярной коме наиболее характерны гипокалиемия, развивающаяся в ходе регидратации, и гипернатриемия. Гипокалиемия развивается быстрее и чаще и выражена значитель нее, чем при кетоацидотической коме. Коррекция дефицита калия проводится так же, как при лече нии кетоацидотической комы. Американская диа бетологическая Ассоциация (2004) рекомендует про водить коррекцию нарушений уровня калия в крови при гиперосмолярной коме следующим образом:

•при исходном уровне калия в крови <3,3 ммоль/л инсулин не вводить; ввести 40 ммоль К+ до величины калия в крови 3 ммоль/л;

•при исходном уровне калия в крови 5,0 ммоль/л калий не вводить, но определять его со держание в крови каждые 2 часа;

•при исходном уровне калия в крови 3,3 , но <5,0 ммоль/л, вводить 20 30 ммоль калия на каж дый литр вводимой внутривенно жидкости для под держания калия в крови на уровне 4 5 ммоль/л.

Гипернатриемия устраняется при регидратации гипотоническим раствором хлорида натрия с после дующим введением изотонического раствора хлорида натрия.

5 6 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

Восполнение запасов глюкозы и гликогена

Восполнение запасов глюкозы и гликогена про изводится так же, как при лечении кетоацидотичес кой комы.

Устранение гиперкоагуляции

Для профилактики тромбозов и улучшения мик роциркуляции необходимо введение гепарина. В первые 3 ч в сочетании с гипотоническим раство ром хлорида натрия внутривенно вводится до 6000– 10000 ЕД гепарина, в дальнейшем его введение про изводится под кожу живота с контролем АЧТВ, обычно по 4000–5000 ЕД 4 раза в сутки. Возмож но применение низкомолекулярных гепаринов.

Профилактика отека мозга

Летальный исход при гиперосмолярной коме на фоне лечения может быть обусловлен отеком моз га. Он развивается в результате быстрого измене ния осмотического градиента между кровью и спин номозговой жидкостью и обычно наблюдается при быстром снижении уровня глюкозы в крови под влиянием больших доз инсулина или избыточном введении гипотонического раствора хлорида натрия. Обычно отек мозга развивается в период, когда со стояние больного уже улучшается и уровень глю козы в крови снижается до 14 ммоль/л и ниже. С целью его предупреждения и для коррекции ме таболизма в клетках ЦНС внутривенно вводится 30–50 мл 1 процентного раствора глютаминовой кислоты, назначается лечение пирацетамом и окси генотерапия.

Гиперлактацидемическая кома 5 7

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ги перосмолярной комы, летальность при ней остает ся высокой и достигает 15–50%.

Гиперлактацидемическая кома

Гипергликемическая гиперлактацидемическая кома — острое осложнение сахарного диабета, раз вивающееся вследствие дефицита инсулина и накоп ления в крови большого количества молочной кислоты, что ведет к тяжелому ацидозу и потере со знания.

Этиология

1.Инфекционные и воспалительные заболевания.

2.Гипоксемия из за дыхательной и сердечной не достаточности различного генеза (хронический об структивный бронхит, бронхиальная астма, врожден ные пороки сердца, недостаточность кровообращения

ит.д.).

3.Хронические заболевания печени с печеночной недостаточностью.

4.Хронические заболевания почек с хронической почечной недостаточностью.

5.Массивные кровотечения.

6.Острый инфаркт миокарда.

7.Хронический алкоголизм.

8.Лечение бигуанидами (при поражениях пече ни и почек даже терапевтическая доза бигуанидов может вызвать развитие лактатацидоза в результа те их кумуляции в организме). Частота развития лактатацидоза при лечении метформином составляет

5 8 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

2,4–8,4 случаев в год на 100 000 пациентов, полу чающих этот препарат.

С учетом причин возникновения различают 2 типа лактатацидоза: А и В. Лактатацидоз типа А является следствием тканевой гипоксии и может развиваться даже в отсутствие сахарного диабета при кардиогенном, эндотоксическом, гиповолемическом шоке, при отравлении окисью углерода, тяжелой анемии, феохромоцитоме, левожелудочковой недо статочности и эпилепсии. Лактатацидоз типа В не связан с тканевой гипоксией, а обусловлен усилен ным образованием лактата и снижением его утили зации, и развивается по причинам, указанным в табл. 6. Различают три подтипа В лактатацидоза.

При хронической декомпенсации сахарного диабета пациенты всегда имеют повышенный риск лактатацидоза в связи с наличием тканевой гипоксии. Однако при наличии у больных с сахарным диабетом причин, указанных в табл. 6, у них возможно развитие различных типов лактатацидоза В.

Патогенез

В основе патогенеза гиперлактацидемической комы, как правило, лежит гипоксия. В условиях гипоксии и гипоксемии происходит активация ана эробного гликолиза с накоплением избытка молоч ной кислоты. В результате дефицита инсулина сни жается активность фермента пируватдегидрогеназы, который способствует переходу пировиноградной кислоты в ацетил КоА. Вместо этого происходит превращение пировиноградной кислоты в лактат,

Гиперлактацидемическая кома 5 9

Таблица 6

Классификация лактатацидоза по причинам возникновения (И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадеев, 2000)

что усугубляет состояние лактатацидоза. Одновре менно в условиях гипоксии тормозится использо вание лактата для синтеза гликогена.

Патогенез гиперлактацидемии при лечении бигу анидами связан с нарушением прохождения пиро виноградной кислоты через мембраны митохондрий и ускорением ее превращения в лактат. В резуль тате анаэробного гликолиза в тканях образуется много молочной кислоты, которая поступает в кровь, затем в печень, где из нее образуется гли коген. Но образование молочной кислоты происхо дит в избыточном количестве, превышающем воз можности ее использования печенью для синтеза гликогена. Лактат обладает свойством подавлять

6 0 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

сократительную способность миокарда и снижать сосудистый тонус. Следовательно, при избыточном накоплении лактата создаются условия для разви тия шока.

Клиническая картина

Гиперлактацидемическая кома развивается быс тро, однако в ряде случаев удается выявить ее пред шественники — диспепсические расстройства, боли в мышцах, стенокардитические боли. Основные симптомы комы:

•сознание полностью утрачено;

•кожа бледная, иногда с цианотичным оттенком (особенно при наличии сердечно легочной патоло гии, сопровождающейся гипоксией);

•дыхание Куссмауля без запаха ацетона в вы дыхаемом воздухе;

•пульс частый, слабого наполнения, иногда арит мичный. Выраженный ацидоз вызывает нарушение возбудимости миокарда и его сократимости, а так же парез периферических сосудов, в результате чего снижается артериальное давление и иногда разви вается коллапс;

•живот вначале мягкий, не напряжен, по мере нарастания ацидоза усиливаются диспепсические расстройства (появляется выраженная рвота), могут появиться боли в животе;

•может наблюдаться двигательное беспокойство;

•лабораторные признаки: содержание молочной кислоты в крови обычно больше 6–8 ммоль/л, ди агностическим критерием лактат ацидоза считает ся уровень лактата в сыворотке крови выше 4,0