Неотложная эндокринология

Гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический) криз 151

области верхней челюсти, рахитической деформации скелета;

•пальпаторное выявление паратиреоаденомы (при пальпации области щитовидной железы);

•типичные симптомы гиперкальциемического криза:

а) острые боли в эпигастрии, тошнота, неукроти мая рвота, полиурия (сменяющаяся олигоанурией), резкая мышечная слабость, боли в костях;

б) выраженное обезвоживание (сухость кожи, языка, губ, снижение тургора кожи, заострившие ся черты лица);

в) высокая лихорадка (38–39°С); г) психоневрологические нарушения (спутанность

сознания, ступор или острый галлюцинаторный психоз, снижение сухожильных рефлексов);

д) выраженные нарушения со стороны органов пищеварения (желудочно кишечное кровотечение, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит);

е) тяжелая острая дыхательная и сердечно сосу дистая недостаточность, что проявляется выражен ной одышкой, цианозом, холодным потом, нитевид ным пульсом, артериальной гипотензией вплоть до коллапса, глухостью тонов, аритмией сердца, часто ритмом галопа;

ж) острая почечная недостаточность, что прояв ляется анурией, нарастающей интоксикацией, усу гублением диспепсических явлений.

3. Лабораторные и инструментальные:

•высокий уровень содержания кальция в кро ви (обычно >3,5 ммоль/л);

•резко положительная проба Сулковича (проба на кальциурию), которая выполняется следующим

152 5. Нарушение содержания кальция в крови

образом. В пробирку наливают 5 мл свежевыпущен ной мочи и по капле добавляют 2 мл реактива Сул ковича (щавелевая кислота и щавелевокислый ам моний — по 2,5 мл, ледяная уксусная кислота — 5 мл, дистиллированная вода — до 150 мл). Опало вое помутнение, наступающее в течение 2 мин после добавления реактива, указывает на кальциурию. От четливое помутнение через 30 с после добавления реактива или образование крупных хлопьев немед ленно после добавления указывает на высокую сте пень гиперкальциемии;

•снижение содержания в крови магния, калия, фосфора, однако при развитии острой почечной не достаточности возможны гиперкалиемия и гипер фосфатемия;

•высокий уровень креатинина, мочевины, оста точного азота в крови при развитии почечной не достаточности;

•высокое содержание в крови паратгормона, ок сипролина, однако выполнение этих анализов тре бует длительного времени;

•резкое повышение содержания в крови щелоч ной фосфатазы;

•на ЭКГ наблюдается укорочение интервала РQ

иQT, расширение комплекса QRS, уплощение или инверсия зубца T;

•экстренное рентгенографическое исследование выявляет генерализованный остеопороз, очаги ко стной деструкции (круглые или овальные диамет ром 1–3 см) в метафизах и диафизах трубчатых костей, периостальную резорбцию концевых фаланг пальцев кистей, дистрофию костей черепа («ватнаяª структура), деформацию костей;

•экстренное УЗИ щитовидной железы выявля ет нередко паратиреоаденому;

Гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический) криз 153

• обнаружение паратиреоаденомы методом ком пьютерной томографии.

Лечение

Лечебная программа при гиперпаратиреоидном кризе преследует цель снижение уровня кальция в крови до 2,6 ммоль/л (при этой величине кальци емии симптомы гиперкальциемического криза ис чезают) и включает:

1.Увеличение почечной экскреции кальция с мочой с помощью метода форсированного диуреза.

2.Уменьшение гиперкальциемии путем связыва ния кальция в крови.

3.Повышение фиксации кальция в костях.

4.Применение глюкокортикоидных средств.

5.Лечение антагонистами паратгормона.

6.Применение диализной терапии.

7.Срочное хирургическое лечение.

8.Лечение нестероидными противовоспалитель ными средствами.

Больной с гиперкальциемическим кризом должен быть немедленно госпитализирован в отделение ин тенсивной терапии и реанимации. Необходимо пун ктировать кубитальную вену или произвести катете ризацию подключичной вены. Сразу же налаживается неотложная терапия и одновременно выполняется экстренная диагностическая программа минимум, которая включает определение содержание в крови кальция, фосфора, общего белка и белковых фракций, креатинина, мочевины, калия, натрия, pH крови, за пись ЭКГ, а по мере улучшения состояния — рент генографию черепа, грудной клетки, предплечий, кистей, обзорную рентгенографию почек.

Следует также обязательно произвести катетери

154 5. Нарушение содержания кальция в крови

зацию мочевого пузыря и тщательно учитывать диурез и количество выпитой и введенной парен терально жидкости.

Регидратация и увеличение почечной экскреции кальция с мочой с помощью метода форсированного диуреза

С целью увеличения почечной экскреции кальция, а, следовательно, уменьшения гиперкальциемии, при меняется метод форсированного диуреза, который яв ляется весьма эффективным и считается методом выбора. В первые 2–3 ч внутривенно капельно вво дят 2–3 л изотонического раствора натрия хлорида, а затем 100 мг фуросемида (лазикса). Следует отметить, что введение фурсемида внутривенно должно прово диться не ранее, чем через 30 минут от начала регид ратации или лучше после полной регидратации, в про тивном случае может усугубиться внеклеточная потеря жидкости. В дальнейшем инфузии проводятся с мень шей скоростью, по 200–300 мл/ч (суточная доза — 4–6 л), а введение фуросемида можно производить по 80–100 мг каждые 2–3 ч (под контролем артериаль ного давления, центрального венозного давления).

Согласно М.И.Балаболкину (1989), при форсиро ванном диурезе удается увеличить выделение каль ция с мочой до 1000 мг в сутки и снизить содер жание кальция в крови на 0,25–0,5 ммоль/л.

Следует помнить, что для проведения форсиро ванного диуреза нельзя применять тиазидовые ди уретики, так как они уменьшают экскрецию каль ция с мочой и усиливают гиперкальциемию.

При лечении диуретиками необходимо проводить частый контроль за содержанием калия в крови (существует опасность гипокалиемии).

Гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический) криз 155

Форсированный диурез может осложниться разви тием отека легких, поэтому его следует проводить под контролем ЦВД, а при наличии у больного острой левожелудочковой недостаточности он не проводится.

Уменьшение гиперкальциемии путем связывания кальция в крови

Для связывания кальция при отсутствии почечной недостаточности внутривенно капельно вводят до 250 мл 2,5% раствора натрия цитрата. При уровне не органического фосфата в крови меньше 1 ммоль/л (норма 1–1,5 ммоль/л) применяют препараты, содер жащие фосфаты — натрий)калий фосфатный буфер

следующего состава: Na2HPO4 — 81 ммоль (11,583 г), KH2PO4 — 19 ммоль (2,662 г), 5% раствор глюкозы

—до 1000 мл (вместо раствора глюкозы можно ис пользовать 1 л дистиллированной воды), pH раствора составляет 7,4. В 1 л этого раствора содержится 100 ммоль (3,18 г) атомарного фосфора. Вводится раствор внутривенно капельно в течение 8–12 ч. Под влия нием такого введения уровень кальция в крови мо жет снизиться на 0,5–1,75 ммоль/л.

Фосфаты можно давать также внутрь в виде

микстуры следующего состава: Na2HPO4 — 3,6 г, Na2PO4∑2H2O — 1 г, фруктовый сироп — 6 мл, вода

—60 мл. В этой микстуре содержится 6,5 ммоль

(0,203 г) фосфора. Na2HPO4 можно применять внутрь в капсулах по 1,5 г (до 12–14 г в сутки).

Однако лечение фосфатами может вызвать раз витие следующих побочных явлений:

•повышение содержания фосфора в крови при водит к повышению внутрисосудистого образова ния преципитатов коллоидного фосфата кальция и отложению его в органах и тканях; в связи с этим

156 5. Нарушение содержания кальция в крови

внутривенное введение фосфатов следует осуществ лять под контролем содержания неорганического фосфора в крови и не допускать его увеличения более 1,71–1,74 ммоль/л;

•внутривенное введение фосфатов может выз вать артериальную гипотензию и острую почечную недостаточность.

Противопоказанием к лечению внутривенными инфузиями фосфатов являются артериальная гипо тензия и почечная недостаточность (олигоанурия, гиперазотемия), а также гиперфосфатемия, гипер магниемия, гиперкалиемия. В настоящее время ле чение фосфатами применяется только при неэффек тивности всех других методов лечения и только при сочетании гиперкальциемии и гипофосфатемии.

Для уменьшения гиперкальциемии рекомендует ся применение бифосфонатов — синтетических ана логов эндогенного пирофосфата. Бифосфонаты в ко стях связываются с кристаллами гидроаппатитов и угнетают их диссоциацию, тормозят активность ос теокластов и резорбцию костной ткани и тем самым уменьшают вымывание кальция из костей в кровь. Применяют следующие препараты бифосфонатов:

•памидронат (аредия) – 60 90 мг в/в капельно

втечение 4 часов, однократно;

•ибандронат (бондронат) – 4 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора натрия хлорида в течение 2 часов;

•золедронат (зомета) – 4 мг в/в (вводить в те чение 15 минут однократно);

•клодронат (бонафос) – 300 мг в/в капельно в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в течение 2 часов ежедневно

втечение 5 дней;

Гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический) криз 157

• этидронат — внутривенно капельно 7,5 мг/кг массы тела в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 ч до нормализации уровня кальция в сыворотке крови, но не более 7 сут.

Натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кис лоты (Na2ЭДТА) также связывает кальций (1 г Na2ЭДТА связывает 216 мг кальция). Препарат вы пускается в ампулах по 5 и 10 мл 5% раствора (т.е. в 5 мл содержится 250 мг вещества, в 10 мл — 500 мг). Na2ЭДТА вводится внутривенно капельно из расче та 50 мг на 1 кг массы тела (например, 3500 мг, т.е. 7 мл 5% раствора больному с массой тела 70 кг) в 300–400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 8– 12 капель в минуту в течение 4–6 ч.

Внутривенное капельное введение Na2ЭДТА при водит к снижению уровня кальция в крови. При быстром введении препарата может развиться гломе рулонекроз, возможны кровоизлияния в паренхима тозных органах и резкое снижение артериального давления. В настоящее время Na2ЭДТА практичес ки не применяется, так как эффективность и безо пасность препарата остаются неизученными.

Повышение фиксации кальция в костях

Для повышения фиксации кальция в костях и сни жения уровня кальция в крови можно применять лечение кальцитонином. Кальцитонин является гор моном щитовидной железы и способствует интенсив ному поступлению кальция из крови в костную ткань, противодействует резорбтивному действию паратгор мона на кость. Обычно используют кальцитонин лосося в виде препарата кальцитрин внутримышечно в дозе 4–8 МЕ/кг каждые 6–12 ч. Обычно кальци тонин назначается при недостаточном эффекте бифос

158 5. Нарушение содержания кальция в крови

фонатов (памидроната). Препарат по сравнению с другими гипокальциемическими средствами можно применять и при почечной недостаточности. При ле чении кальцитрином возможны побочные явления: приливы, тошнота, аллергические реакции.

Применение глюкокортикоидных средств

Глюкокортикоиды широко применяются для ле чения гиперкальциемического криза. Они оказыва ют в этом случае следующее действие:

•уменьшают всасывание кальция в кишечнике, блокируя действие витамина D3;

•увеличивают экскрецию кальция с мочой;

•уменьшают явления коллапса. Рекомендуется внутривенное введение водора

створимого гидрокортизона гемисукцината или со) лукортэфа по 50 мг 3 раза в день или преднизоло на по 30 мг 2–3 раза в день.

Глюкокортикоиды особенно эффективны при лечении гиперкальциемии, обусловленной интокси кацией витамином D, саркоидозом, миеломной бо лезнью, лимфопролиферативными заболеваниями.

Лечение антагонистами паратгормона

К антагонистам паратгормона относится митрами) цин — антибиотик цитостатического действия. Под влиянием митрамицина снижаются уровни кальция и фосфора в крови и уменьшается экскреция гидро ксипролина с мочой. В последние годы сформирова лось представление о том, что митрамицин тормозит резорбцию костной ткани. При гиперкальциемичес ком кризе митрамицин вводится внутривенно капель но в дозе 10–25 мкг/кг. Митрамицин токсичен, при

160 5. Нарушение содержания кальция в крови

самым эффективном методом лечения криза явля ется хирургическое лечение — удаление паратирео аденомы или субтотальная резекция гиперплазиро ванных паращитовидных желез.

Однако к хирургическому лечению гиперпарати реоидного криза следует приступать после улучше ния общего состояния, ликвидации сердечно сосу дистой и почечной недостаточности.

Лечение нестероидными противовоспалительными средствами

Причиной гиперкальциемического криза могут быть метастазы злокачественных опухолей в кости или их миеломное поражение. В этом случае гипер кальциемия обусловлена разрушением костной тка ни и вымыванием из нее кальция. Медиаторами де структивного процесса являются простагландины. Нестероидные противовоспалительные средства бло кируют синтез простагландинов и уменьшают содер жание кальция в крови, в связи с этим их можно применять в комплексном лечении гиперкальцие мического криза (если он связан с повышенной ак тивностью простагландинов) при отсутствии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Неотложные состояния при гипопаратиреозе

Гипопаратиреоз — заболевание, характеризующе еся абсолютным или относительным дефицитом паратгормона, что приводит к нарушению всасыва ния кальция в кишечнике, понижению его моби