Неотложная эндокринология

Гипотиреоидная кома 101

рактерна к проводимой терапии (методику введения см. в разделе «Лечение кетоацидотической комыª).

Сцелью улучшения метаболических процессов

вмиокарде полезно внутривенное введение 50–100

мг кокарбоксилазы (кофермента витамина B1), 0,02 г пиридоксальфосфата (кофермента витамина B6), 2 мл 0,5 процентного раствора липоевой кислоты, 5 мл 10 процентного раствора милдроната.

Устранение выраженной анемии

При выраженной анемии, когда содержание ге моглобина падает до 50 г/л и ниже, необходимо производить переливание эритроцитарной массы, в наиболее тяжелых случаях даже повторно.

Купирование анемии уменьшает гипоксию орга нов и тканей, в том числе головного мозга, и спо собствует быстрейшему выходу из комы.

Лечение тиреоидными препаратами также способ ствует уменьшению анемии.

Устранение гипотермии

Прогрессирующее снижение температуры тела зна чительно ухудшает прогноз. Необходимо укрыть больного теплыми одеялами, а также медленно по вышать комнатную температуру (на 1°C в час), но не выше 25°C. Активное обогревание больного грел ками, лампами, бутылками с горячей водой не ре комендуется, потому что при этом происходит пе риферическая вазодилатация, что ухудшает гемодинамику внутренних органов и вызывает раз витие коллапса. В дальнейшем по мере проявления эффекта тиреоидных гормонов температура тела постепенно повышается.

102 2. Нарушения функции щитовидной железы

Лечение инфекционно'воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы

Для борьбы с инфекционно воспалительными процессами и пневмониями проводится лечение ан тибиотиками широкого спектра действия, однако их дозы до выхода больного из комы могут быть сни жены, учитывая замедление процессов метаболиз ма и выведения антибиотиков из организма.

Для быстрейшего выведения больных гипотире озом из комы следует устранять причины, ее вы зывающие (см. этиологию гипотиреоидной комы).

Во избежание развития комы следует своевременно диагностировать гипотиреоз, добиваться эутиреоид ного состояния, проводить тщательную диспансери зацию больного и пожизненную заместительную терапию.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения больные в гипотиреоидной коме умирают преимущественно от дыхательной и сердечной не достаточности, в некоторых случаях — от тампона ды сердца вследствие большого скопления выпота в полости перикарда. Летальность от гипотиреоид ной комы в последние годы снизилась с 80 до 50%.

3

Неотложные состояния при нарушениях функции надпочечников

Надпочечниковый криз 105

кортикоидов, что приводит к глубокому нарушению всех видов обмена, уменьшению глюконеогенеза, ги погликемии, снижению объема циркулирующей крови, коллапсу, тяжелому нарушению функции почек, сердечно сосудистой, пищеварительной и нервной систем.

Надпочечниковый криз является неотложным со стоянием и должен быть немедленно диагностирован. Криз развивается в срок от нескольких часов до не скольких дней. В предкризовом периоде нарастает мышечная слабость, усиливается пигментация кожи, исчезает аппетит, появляются боли в мышцах, умень шается масса тела, снижается артериальное давление.

Клиническая картина

Клинические симптомы надпочечникового криза:

•сознание сохранено, но больной очень вял, ади намичен, с трудом говорит и поворачивается в по стели, голос тихий, невнятный;

•кожа сухая, гиперпигментированная, тургор и эластичность резко снижены, лицо осунувшееся, черты его резко заострены, глаза запавшие; пигмен тация кожи отсутствует только при вторичной над почечниковой недостаточности;

•характерны выраженная тошнота, рвота, боли

вживоте различной локализации, частый жидкий стул, иногда с примесью крови;

•возможны боли в поясничной области;

•при пальпации живота может определяться на пряжение мышц брюшной стенки;

•пульс нитевидный, частый;

•артериальное давление резко снижено: систо лическое давление падает до 60 мм рт. ст. и ниже,

106 3. Нарушения функции надпочечников

диастолическое давление в наиболее тяжелых слу чаях может не определяться;

•возможно появление симптомов тяжелого на рушения функции ЦНС: затемнение сознания, сту пор, судороги, псевдоменингиальный синдром (вследствие гипогликемии) с ригидностью мышц за тылка и положительным симптомом Кернига, де лириозный синдром;

•олигоанурия.

Лабораторные проявления надпочечникового криза:

•эритроцитоз, увеличение содержания гемогло бина (за счет сгущения крови);

•лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ, эозинофилия, лимфоцитоз;

•в моче определяются белок, единичные цилин дры, эритроциты, иногда ацетон;

•гипогликемия;

•снижение содержания в крови натрия, хлори дов, увеличение содержания в крови калия, мочеви ны, креатинина.

На ЭКГ отмечается увеличение амплитуды зубца T, он становится высоким и остроконечным, возможно уширение комплекса QRS, замедление атриовентри кулярной проводимости. Эти изменения обусловле ны гиперкалиемией (ЭКГ при гипо и гиперкалие мии представлена в разделе «Кетоацидотическая комаª, см. рис. 2).

В зависимости от клинической симптоматики раз личают следующие клинические формы надпочечни кового криза.

1. Желудочно)кишечная (псевдоперитонеальная) фор) ма. Ведущие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, боли

вэпигастрии, распространяющиеся по всему животу, напряжение мышц живота, понос. Все указанные сим

Надпочечниковый криз 107

птомы сопровождаются тяжелой артериальной гипотен зией.

2.Миокардиальная или сердечно)сосудистая (коллап) тоидная) форма характеризуется тем, что в клиничес кой картине на первый план выступают симптомы коллапса.

3.Менингоэнцефалитическая или нервно)психическая форма. В клинической картине на первый план выс тупают адинамия или, напротив, возбуждение с на рушением сознания, бредом, судорогами и псевдоме нингиальным синдромом.

Дифференциальная диагностика надпочечникового криза представлена в табл. 11, 12, 13.

Таблица 11

Дифференциальная диагностика коллаптоидной (сердечно?сосудистой) формы надпочечникового криза и инфаркта миокарда

110 3. Нарушения функции надпочечников

Таблица 12 (продолжение)

Надпочечниковый криз Острый гастроэнтерит

Боль в животе