Неотложная эндокринология

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 1 3

докринологическое отделение, лечение должно про водиться с контролем гликемии, определяемой в те чение суток 5–6 раз, наиболее целесообразно прове рять гликемию перед каждым введением инсулина;

•больному необходимо изменить диетический ре жим: из рациона исключаются блюда и продукты, содержащие жиры, в состав диеты вводятся овся ные, гречневые каши, кисели, нежирный творог, отварная рыба, нежирное отварное мясо; общее ко личество углеводов составляет около 60% энергети ческой ценности рациона (суточного калоража); ука занное изменение диеты способствует подавлению кетогенеза на фоне инсулинотерапии; остальные принципы диеты остаются теми же, что при лече нии больного вне кетоацидоза;

•коррекция гипергликемии проводится препа ратами инсулина короткого, но быстрого действия (инсулин актрапид, инсулрап, хоморап, хумулин, ве лосулин, моноинсулин ЧP, хуминсулин нормаль и др.) дробными дозами не реже 5–6 раз в сутки внут римышечно или подкожно, суточная доза инсули на составляет 0,9–1 ЕД/кг фактической массы тела; при этом важно не пропускать инъекции также и

вночное время, так как существует потребность в базальном («фоновомª) инсулине. Е.Г.Старостина (1996) рекомендует при умеренном диабетическом кетоацидозе сочетанную терапию инсулином про дленного и короткого действия. «Фоновыйª (про дленный) инсулин назначается в той же дозе, что была до кетоацидоза или в несколько большей, и в дополнение к этому вводится инсулин короткого действия 3–5 раз в сутки. Как правило, при уме ренном кетоацидозе инсулин короткого действия на значают перед завтраком, обедом, ужином, в 23–24

1 4 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

часа (не более 4–8 ЕД) и в ранние утренние часы (5–6 ч). По мере улучшения гликемии и коррекции кетоацидоза инъекции инсулина короткого действия перед сном и в 6 ч постепенно отменяют;

•для устранения ацидоза больному назначается щелочное питье в количестве около 3 л в сутки (ще лочные минеральные воды, кипяченая вода с добав лением питьевой соды — 2 3 чайные ложки на 1 л воды), можно пить обычную кипяченую воду, клюквенные морсы, в редких случаях приходится вводить внутривенно капельно изотонический ра створ натрия хлорида 0,5–1 л.

Обычно перечисленных мероприятий достаточно для выведения больного из состояния умеренного кетоацидоза. Обязательным является устранение причины, вызвавшей состояние кетоацидоза, в пер вую очередь выявление и тщательное лечение ин фекции, в частности, пневмонии, пиелонефрита. Ранняя диагностика и своевременное лечение спо собствуют предупреждению перехода умеренного кетоацидоза в кетоацидотическую прекому, кото рая опасна для жизни больного.

2. Кетоацидотическая прекома — это состояние нарастающего кетоацидоза и резчайшего обострения всех симптомов сахарного диабета. Клиническая сим птоматика кетоацидотической прекомы следующая:

•сознание у больного сохранено, он правильно ориентирован во времени, в пространстве, однако вял, заторможен, сонлив, на все вопросы отвечает не сразу, односложно, монотонно, тихим, невнят ным голосом;

•больной жалуется на резчайшую слабость, жаж ду, сухость во рту, резко выраженную тошноту, не редко рвоту (иногда даже «кофейной гущейª в связи

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 1 5

с резко выраженными ангиопатиями желудка, разви тием острых эрозий слизистой оболочки желудка), полное отсутствие аппетита, боли в животе разлитого характера, боли в области сердца, головную боль, снижение зрения, одышку, частые позывы на моче испускание;

•кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная;

•лицо осунувшееся, черты лица заостренные, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие, в области щек выраженная гиперемия кожи — резко выра женный диабетический румянец;

•губы и язык сухие, губы потрескавшиеся, в уг лах рта «заедыª;

•тонус мышц резко снижен;

•дыхание глубокое, шумное (дыхание Куссма уля), с резким запахом ацетона в выдыхаемом воз духе;

•пульс частый, малого наполнения, нередко арит мичный, артериальное давление снижено, тоны сер дца глухие, возможен ритм «галопаª, иногда арит мии;

•живот несколько втянут, в дыхании участвует ограниченно, возможна болезненность при пальпа ции в различных отделах (может быть разлитая бо лезненность), иногда определяется резистентность брюшной стенки при пальпации (картина диабети ческого псевдоперитонита);

•сухожильные рефлексы снижены;

•лабораторные данные: в общем анализе крови

—нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в общем анализе мочи — альбу минурия, цилиндрурия, микрогематурия (даже если до развития комы этих изменений не было), в боль

1 6 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

шом количестве определяются кетоновые тела, глю козурия; при резком нарушении функции почек глюкозурия невелика, иногда даже отсутствует, ги пергликемия достигает 20–30 ммоль/л, повышает ся осмолярность плазмы до 320 мосм/л, существенно нарушается электролитный баланс, что проявляет ся гипонатриемией (меньше 120 ммоль/л), гипока лиемией (меньше 4 ммоль/л); в крови повышается количество мочевины, креатинина (за счет катабо лизма белков); мочевой синдром и накопление в крови азотистых соединений особенно выражены у больных с диабетической нефропатией; возможно увеличение содержания в крови аминотрансфераз, умеренное повышение креатинфосфокиназы (суб клинический рабдомиолиз в условиях дефицита инсулина), C амилазы (даже при отсутствии панк реатита);

• нарушение кислотно щелочного равновесия проявляется развитием метаболического ацидоза, лабораторными признаками которого являются снижение рН крови (норма 7,37–7,43), снижение уровня стандартного бикарбоната в крови (норма 21–25 ммоль/л), дефицит буферных оснований (норма от 2,5 до +2,5 ммоль/л) и нормальное или сниженное парциальное напряжение СО2 в крови (норма 35–45 мм рт.ст.). Метаболический ацидоз обусловлен избытком кетоновых тел в организме больного.

Если в прекоматозном состоянии больному не ока зать помощь, то в течение 1–2 ч развивается пол ная кетоацидотическая кома.

В зависимости от преобладания в клинике кето ацидотической прекомы тех или иных симптомов

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 1 7

различают следующие клинические варианты:

•сердечно)сосудистый, или коллаптоидный (в клинике на первый план выступают явления сосу дистого коллапса и сердечно сосудистой недостаточ ности — цианоз, спавшиеся вены, холодные руки и ноги, нитевидный пульс, падение артериального дав ления, тахикардия, одышка, нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии, мерцательной арит мии); перечисленные явления могут имитировать картину острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Основными при чинами сердечно сосудистой недостаточности явля ются уменьшение объема циркулирующей крови вследствие тяжелого обезвоживания, резкое сниже ние тонуса сосудов в результате токсических влия ний и электролитных нарушений, большие метабо лические изменения в миокарде;

•абдоминальный вариант, или диабетический псевдоперитонит (в клинической картине на пер вый план выступают тошнота, рвота (нередко «ко фейной гущейª), боли в животе в связи с атонией кишечника и перерастяжением его кишечным со держимым), напряжение мышц живота; подобная картина может имитировать клинику «острого жи вотаª, по поводу чего иногда производятся оператив ные вмешательства, что резко ухудшает состояние больного; в некоторых случаях ошибочно диагнос тируется острый гастроэнтерит, пищевая токсикоин фекция. Развитие диабетического псевдоперитони та обусловлено раздражением солнечного сплетения токсическими продуктами, накапливающимися при диабетическом кетоацидозе, потерей воды и элект ролитов, парезом и расширением желудка, спазмом

1 8 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

привратника, нарушением моторной функции ки шечника, появлением множественных эрозий на слизистой оболочке в области гастродуоденальной зоны. Дифференциальная диагностика диабетичес кого псевдоперитонита и острого живота представ лена в табл. 1;

• почечный вариант (на первый план выступают олигурия и проявления выраженного мочевого синд рома — протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гипо изостенурия при отсутствии выраженной глюкозурии и кетонурии в связи с пониженной клубочковой

Таблица 1

Дифференциальная диагностика истинного «острого животаª и прекоматозного диабетического псевдоперитонита

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 1 9

Таблица 1 (продолжение)

2 0 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

фильтрацией; возможно даже развитие анурии и ОПН с нарастающей азотемией). Такое течение кетоацидо за наблюдается обычно у больных с диабетической нефропатией и может неправильно расцениваться как острый гломерулонефрит с ОПН;

•энцефалопатический вариант (характеризуется клиникой острого нарушения мозгового кровообра щения, нередко эта симптоматика доминирует, осо бенно у лиц пожилого возраста с атеросклерозом це ребральных артерий, и диагноз кетоацидотической прекомы ставится несвоевременно). Энцефалопатичес кий вариант кетоацидотической прекомы обусловлен интоксикацией центральной нервной системы, пери васкулярным отеком, стазом крови в церебральных сосудах, нередко — очагами мелких кровоизлияний, отеком головного мозга. Этот вариант кетоацидоти ческой прекомы следует дифференцировать с цереб ральной комой вследствие геморрагического инсуль та и других нарушений мозгового кровообращения.

Больные в состоянии кетоацидотической преко мы немедленно госпитализируются в отделение ин тенсивной терапии и реанимации, лечение прово дится так же, как при кетоацидотической коме (см. ниже).

3. Кетоацидотическая кома — самая тяжелая сте пень диабетического кетоацидоза, проявляющаяся полной потерей сознания. Клиническая картина сле дующая:

•сознание у больного полностью утрачено;

•шумное дыхание Куссмауля с выраженным за пахом ацетона в выдыхаемом воздухе;

•резкая сухость кожи, языка, губ, слизистой по лости рта;