Неотложная эндокринология

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 2 1

•тургор и эластичность кожи резко снижены;

•кожа холодная, температура тела снижена;

•зрачки сужены;

•тонус мышц низкий, сухожильные, периосталь ные рефлексы резко снижены или даже полностью отсутствуют;

•пульс учащенный, нитевидный, аритмичный, артериальное давление резко снижено, может совсем не определяться при очень тяжелом состоянии;

•тоны сердца очень глухие, нередко аритмич ны, может определяться ритм «галопаª;

•живот слегка вздут, брюшная стенка может быть резистентна или напряжена, при пальпации может определяться увеличение печени;

•мочеиспускание непроизвольное, может быть олигурия или даже анурия;

•лабораторные данные: общий анализ крови ха рактеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ; изме нения в общем анализе мочи такие же, как в преко ме; гликемия, как правило, превышает 30 ммоль/л; повышено содержание в крови мочевины и креати нина; регистрируется выраженная гипокалиемия, ги понатриемия; имеется выраженный метаболический ацидоз (рН крови снижается до 7,1 и ниже); в моче выраженная ацетонурия, глюкозурия; имеется гипер кетонемия.

Значительное снижение рН крови имеет плохое прогностическое значение, показатель рН ниже 6,8 свидетельствует о состоянии, несовместимом с жиз нью. Во многом это объясняется тем, что ацидоз угнетает активность сосудодвигательнго центра, снижает тонус гладких мышц артериальной стенки

2 2 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

и способствует развитию коллапса, уменьшает со кратительную способность миокарда.

Патогенез потери сознания при кетоацидотичес) кой коме:

•токсическое действие на мозг избытка кетоно вых тел;

•ацидоз цереброспинальной жидкости, внутри клеточный ацидоз в ЦНС;

•гиперосмолярность внутриклеточного простран ства в ЦНС;

•гипоксия ЦНС вследствие снижения 2,3 дифос фоглицерата и повышения уровня гликированного гемоглобина;

•снижение содержания гамма аминомасляной кис лоты в ЦНС.

Лечение кетоацидотической комы производится только в стационаре, больной должен быть немед ленно госпитализирован в отделение интенсивной терапии и реанимации. При угнетении дыхательно го центра, что наблюдается при позднем поступле нии больного, должны быть немедленно произведе ны интубация и перевод больного на искусственную вентиляцию легких. Сразу же необходимо установить постоянный венозный микрокатетер, при невозмож ности пунктировать кубитальные вены необходимо произвести катетеризацю подключичной вены, что позволит измерять венозное давление и производить внутривенные вливания. Необходимо определить содержание в крови глюкозы, натрия, калия, хлори дов, показатели кислотно щелочного равновесия, креатинин, мочевину. В ходе лечения необходимо проверять гликемию каждые 2 ч. Должна быть так же произведена катетеризация мочевого пузыря, сле

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 2 3

дует почасово измерять диурез, необходимо опреде лить содержание в моче глюкозы, кетоновых тел, зарегистрировать ЭКГ.

Лечебная программа при выведении больного из кетоацидотической комы.

1.Регидратационная терапия.

2.Устранение дефицита инсулина и нормализа ция углеводного обмена (инсулинотерапия).

3.Восстановление электролитного баланса.

4.Восстановление нормального кислотно щелоч ного равновесия.

5.Борьба с шоком.

6.Восстановление запасов глюкозы (гликогена)

ворганизме.

7.Устранение патологических состояний, вызвав ших кетоацидотическую кому.

Регидратационная терапия, устранение дефици та инсулина, восстановление электролитного баланса и борьба с шоком производятся одновременно.

Регидратационная терапия

Восполнение дефицита жидкости (регидратация) является важнейшим первоочередным мероприяти ем.

При кетоацидотической коме дефицит внутри и внеклеточной жидкости составляет 10–15% массы тела, т.е. около 6–8 л. Следует помнить, что слиш ком быстрая регидратация может привести к ост рой левожелудочковой недостаточности, отеку лег ких и может стать причиной чрезмерно быстрого снижения гликемии, вызвать отек мозга. Поэтому вводить жидкости в организм больного следует с оп ределенной скоростью. Регидратация начинается од

2 4 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

новременно с инсулинотерапией путем введения внутривенно изотонических растворов натрия хло рида, раствора Рингера. В течение 1 го часа вводится внутривенно капельно 1 л изотонического раство ра натрия хлорида или раствора Рингера; в течение 2 го и 3 го часа — по 0,5 л; в дальнейшем — по 0,3 л каждый час в течение 8 ч. Инфузионная те рапия должна проводиться под контролем диуреза, который должен быть не менее 40–50 мл/ч, пока зателей ЦВД, сердечно сосудистой системы. И.И.Дедов и М.В.Шестакова (2003) рекомендуют следующую скорость регидратации в зависимости от показателей ЦВД: при ЦВД<4 см водн.ст. – 1 л в час, 5 12 см водн.ст. – 0,5 л в час, >12 см водн.ст.

– 250 300 мл в час. После достижения уровня гли кемии 14,0–11,1 ммоль/л целесообразно подклю чить введение изотонического 5 процентного раство ра глюкозы 300–500 мл/час (всего 1–1,5 л/сут), что будет способствовать угнетению кетогенеза, умень шать энергетическое голодание клеток и позволит избежать синдрома гипогликемии.

Общее количество жидкости, введенной в первые 12 часов, должно быть не больше 10% массы тела, т.е. составлять около 6–7 л. У больных престаре лого возраста при наличии заболеваний сердца ин тенсивная регидратация допустима только при на личии непрерывного контроля за ЦВД с помощью постоянного центрального венозного катетера.

В настоящее время не рекомендуется применение гемодеза, так как входящий в его состав низкомо лекулярный поливинилпирролидон, который ток сичен, часто вызывает тяжелые аллергические ре акции и в 2005 г. в России запрещен к продаже.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 2 5

Устранение дефицита инсулина и нормализация углеводного обмена (инсулинотерапия)

Устранение дефицита инсулина (инсулинотерапия) проводится под контролем гликемии, которую сле дует определять каждые 1–2 ч. Используются пре параты инсулина короткого, но быстрого действия (инсулин актрапид, хумулин, моносуинсулин и др.), причем предпочтение отдается препаратам человечес кого инсулина. Препараты, рекомендуемые для вы ведения больного из кетоацидотической комы, пред ставлены в табл. 2.

В настоящее время для лечения кетоацидотичес кой комы применяются «малыеª дозы инсулина.

Таблица 2

Препараты инсулина, применяемые при выведении больного из кетоацидотической комы

2 6 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

Режим «малыхª доз имеет следующие преимущества:

•уменьшается опасность развития или нараста ния отека головного мозга;

•легче контролируется уровень гликемии;

•снижается риск развития гипогликемии у боль ного, находящегося в коме;

•уменьшается возможность развития выражен ной гипокалиемии и риск развития гипокалиеми ческой фибрилляции желудочков сердца и пареза кишечника.

Постоянная внутривенная инфузия малых доз инсулина

В национальном руководстве России «Эндокри нологияª под редакцией И.И.Дедова и Г.А.Мель ниченко (2008) предлагаются следующие варианты внутривенной инсулинотерапии.

1.Вариант 1. Вначале внутривенно струйно (бо люсом) медленно вводится инсулин короткого дей ствия в дозе 0,15 ЕД/кг (около 10 12 ЕД), затем налаживается непрерывная внутривенная инфузия инсулина через инфузомат по 0,1 ЕД/кг/час (около 6 8 ЕД/час). Инфузионная смесь для инфузомата готовится следующим образом: 50 ЕД инсулина ко роткого действия + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента смешивают, доводят общий объем смеси до 50 мл изотоническим раствором на трия хлорида. Белок в виде альбумина или крови пациента добавляют для предотвращения сорбции инсулина в системе.

2.Вариант 2 – применяется в отсутствие инфузо мата. Вначале внутривенно болюсом, как в варианте 1, вводится инсулин короткого действия в количестве

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 2 7

0,15 ЕД/кг (10 12 ЕД), далее производится внутри венное капельное вливание инсулина короткого дей ствия со скоростью 0,1 ЕД/кг/час (6 8 ЕД/час) через обычную инфузионную систему. Для этого готовит ся следующая инфузионная смесь: 50 ЕД инсулина короткого действия + 20 мл 20% раствора альбумина или 10 мл крови пациента + изотонический раствор натрия хлорида до объема 500 мл. В этой смеси кон центрация инсулина составляет 1 ЕД инсулина в 10 мл. Альбумин или кровь пациента добавляются для предупреждения сорбции инсулина системой для ин фузии. С этой же целью можно перед началом инфу зии промыть систему 20 50 мл инсулиновой смеси (если

внее не добавлялись альбумин или кровь пациента). Далее проводится внутривенная инфузия приготовлен ной инсулиновой смеси, при этом количество вводи мого в час инсулина регулируется количеством капель

вминуту:

•скорость вливания 20 капель в минуту – 6 ЕД/час;

•скорость вливания 27 капель в минуту – 8 ЕД/час;

•скорость вливания 33 капли в минуту – 10 ЕД/час. 3. Вариант 3 – применяется также в отсутствие

инфузомата и заключается в том, что инсулин корот кого действия вводится вначале внутривенно струйно болюсом в количестве 0,15 ЕД/кг (10 12 ЕД), а затем внутривенно 1 раз в час в дозе 0,1 ЕД/кг шприцем в «резинкуª инфузионой системы. Для удобства введе ния рекомендуется набрать инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг в инсулиновый шприц, довести объем до 1 2 мл изо тоническим раствором натрия хлорида и ввести внут ривенно медленно за 2 минуты.

Е.Г.Старостина (1989) показала, что сахароснижа ющее и гликостабилизирующее действие инсулина

2 8 1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

короткого действия после одномоментного внутри венного введения продолжается около 1 часа, что делает возможным болюсное введение инсулина каж дый час. Более того, при введении инсулина корот кого действия в соответствии с вариантом 3 нет не обходимости применять 20% раствор альбумина.

Если уровень глюкозы в крови через 2 3 часа не снижается, вводят повторно внутривенно струйно 10 ЕД инсулина и затем продолжают вводить его внут ривенно со скоростью 0,2 ЕД/кг/час (12 16 ЕД в час).

Оптимальная скорость снижения содержания глюкозы в крови не более 5 ммоль/л в час (более быстрое снижение гликемии создает опасность раз вития отека головного мозга вследствие возникно вения осмотического градиента между внутри и внеклеточным пространством в головном мозге).

При скорости снижения гликемии около 5 ммоль/л в час, а также при снижении гликемии до 14 15 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают вдвое и вводят примерно по 3 4 ЕД в час.

Если скорость снижения гликемии превышает 5 ммоль/л в час, введение инсулина в последующий час рекомендуется пропустить, однако мониториро вание гликемии следует продолжать и регулировать скорость введения инсулина в зависимости от уров ня глюкозы в крови.

При снижении гликемии до 14 ммоль/л к инфу зионному раствору добавляют 5% раствор глюкозы (для профилактики гипогликемии, восстановления запасов гликогена, обеспечения энергетических потребностей и поддержания осмолярности), кото рый вводят в количестве около 1 л и поддержива ют гликемию в пределах 8,3 11 ммоль/л. При этом

Гипергликемическая кетоацидотическая кома 2 9

В.В.Потемкин и Е.Г.Старостина (2009) рекоменду ют вводить по 3 4 ЕД инсулина короткого действия внутривенно болюсно в резинку на каждые 20 г (400 мл 5% раствора глюкозы).

При стабильной гликемии не более 11 12 ммоль/л, нормализации рН крови >7,3 переходят на подкож ное введение инсулина короткого действия в болюс ном режиме каждые 4 часа по 10 12 ЕД, регулируя в последующем дозу в зависимости от содержания глюкозы в крови. Подкожное введение инсулина может понадобиться еще в течение 2 3 дней для полного устранения декомпенсации сахарного диа бета, после чего пациент переводится на базисно болюсный режим инсулинотерапии.

Изложенная методика инсулинотерапии считается наиболее эффективной и безопасной. Введение инсулина в начале лечения внутривенно болюсом обеспечивает его поступление в кровоток при де гидратации и низком артериальном давлении, а малые дозы предохраняют от резкого снижения уровня гликемии, усугубляющего гипокалиемию и приводящего к развитию отека мозга.

Частые внутримышечные инъекции малых доз инсулина

По эффективности метод внутримышечных инъ екций несколько уступает внутривенной инфузион ной терапии инсулином, однако он значительно проще и не требует инфузомата.

Лечение начинают с внутримышечного введения 20 ЕД инсулина, лучше в дельтовидную мышцу плеча. Далее каждый час внутримышечно вводят по 6–8 ЕД. Если в течение 2 ч при внутримышечном