Мать, тревога и смерть. Комплекс трагической смерти
.pdfВажной частью процесса лечения являет ся переосмысление роли матери. В комплексе смерти, в подсознании, она является пожира ющим зверем, дьявольским врагом, уничтожа ющей силой. Как только пациент способен увидеть ее подобным образом, он также может воспринимать ее реалистически и объективно. Она становится таким же человеком, который борется со своим собственным комплексом смерти, и ее деструктивное влияние видится как результат ее собственной тревоги, а не спе цифическое предубеждение против ребенка, отражающее ее злобную натуру. У пациента может появиться сочувствующее к ней отно шение, и его взаимоотношения с ней на совре менном этапе могут стать более гармоничны ми. Подобная перемена происходит только после восприятия «дьявольской» матери. Если же терапевт пытается убедить пациента в том, что его мать была не такой плохой, как он ду мает, то это отражает защитную позицию са мого терапевта и наносит ущерб процессу ле чения.
Первичная профилактика
Предупреждение нарушений развития личности предполагает устранение нарушен ных материнско детских отношений и мини мальное пробуждение комплекса трагической смерти. Как только комплекс установился, профилактика может быть только вторичной, сменой обстановки или лечением на доста точно ранних стадиях процесса развития, чтобы избежать серьезных деформаций эго и душевного заболевания.
Передача материнской разрушительности.
Надеяться на первичное предупреждение можно, только если прервать передачу дест
341
руктивного влияния от матери к дочери. Как лицо, пользующееся благотворным влиянием своей матери, женщина оказывает благотвор ное влияние на свою дочь, как жертва мате ринской разрушительности, она является врагом своей дочери. Сыновья тоже жертвы, но они не становятся матерями. В случае с де вочкой враждебные материнские импульсы обычно сфокусированы на женской природе ребенка, и именно по этой причине комплекс трагической смерти у женщин характеризует ся страхом быть женщиной. Самоутверждение в женских ролях влечет за собой тревогу пото му, что оно активизирует угрозу уничтожения или увечья. Существуют женщины, которые отвергают не только женские роли, но и био логические функции, присущие женскому полу, а также сам факт своей принадлежнос ти к нему. Конфликт между стремлением к ис полнению своего женского предназначения и страх перед материнским возмездием оказыва ет значительное влияние на развитие личнос ти женщины, а также на ее поведение как жены и матери. Он демонстрирует в чистом виде борьбу между силами жизни — стремле нием создавать и питать жизнь, и силами смер ти — катастрофическим наказанием.
Нет женщины, которая бы не жаждала за беременеть, и, возможно, нет ни одной жен щины, которая бы не страшилась послед ствий, вне зависимости от того, осознает она их, или нет. Женщина может испытывать чув ство глубокого удовлетворения от своей бере менности, но тревога вызывает желание пре кратить беременность, уничтожив плод. Я уже упоминал ранее об эффекте, который оказывает на плод тревога беременной, и о возможности передачи враждебного отноше
342
ния. Осложнения в ходе беременности и ро дов, которые могут нанести плоду реальный или потенциальный ущерб, в основном воз никают из за отвержения материнства1. Даже если тревога во время беременности находи лась под контролем, а сама беременность и роды протекали без осложнений, кризис мо жет наступить в послеродовом периоде. На са мом деле, большую угрозу может представлять собой не сама беременность, а становление матерью. Конфликт, так сильно поражающий самую раннюю фазу материнства, лежит меж ду стремлением быть хорошей матерью, ласко вой и оберегающей, и защитной потребностью уничтожить ребенка, чтобы прервать состоя ние материнства. Интенсивность тревоги объясняет садистическую природу детоубий ственных импульсов. Существуют также дру гие механизмы отрицания материнства, но большинство из них являются вторичными по отношению к факту катастрофического нака зания. Женщина может диссоциировать осоз нание отрицания или враждебного отноше ния, но младенец «понимает» это и реагиру ет тревогой. Если младенец девочка, то она в свою очередь будет испытывать подобный
1 Это утверждение вовсе не означает, что все акушерс кие осложнения являются психогенными и связаны с конфликтом из за беременности. Я полагаю, что са мопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внематочная беременность, hyperemesis, preeclampsia и dystocia во многих случаях являются результатом этого конфликта. Клиническая документация а также обзор литературы представлены в книге «Страх быть женщиной» (1). Вне зависимости от источника трево ги, показано, что она коррелирует с нарушениями в ходе беременности и родов. У беременных, имеющих высокие показатели уровня тревоги по различным те стам, наблюдается более частое количество осложне ний, чем у женщин с низкими показателями (419 421).
343
конфликт по поводу своей женской сущнос ти и оказывать деструктивное влияние на сво их детей.
Беременность. Из самого определения про исхождения и передачи материнской разру шительности следует, что первичное предуп реждение психических расстройств состоит из психотерапевтического воздействия на женщину до беременности. Это воздействие на женщину сугубо индивидуально как коррек ция психиатрической проблемы или как вто ричная профилактика, но в перспективе оно также является и первичной профилактикой. Подобная программа невозможна в крупно масштабном объеме, так как слишком много будущих мам и слишком мало психиатров, а также потому, что психотерапия обычно не ориентируется на страх быть женщиной и комплекс трагической смерти. По практичес ким причинам необходимо сфокусировать внимание на периоде беременности, что яв ляется нашим последним шансом прервать порочное влияние, переходящее из поколе ния в поколение. И это означает, что бремя ответственности ложится на дородовое на блюдение и акушерство. Здесь мы сталкива емся с проблемой изолированности научных дисциплин и разграничения сферы интересов. Коррекция и предупреждение психических расстройств считается областью психиатрии, тогда как акушерство — это медицинская спе циальность, охватывающая наблюдение за хо дом беременности и родов. Кажется, что сфе ры интересов у этих специальностей не пересе каются, нет возможностей для сотрудничества. Однако, если разделять положения теории о комплексе трагической смерти, то тогда пси хотерапевт, наблюдающий женщину во время
344
беременности, становится наиболее значи мой фигурой в программе первичной профи лактики.
У меня сложилось впечатление, что в на стоящее время больше акушеров, чем психи атров пытаются сблизить эти области. В аку шерстве и гинекологии все больше осознают не только значение влияния эмоциональных конфликтов на заболевания тазовых органов и ход беременности и родов, но также и на значение событий, происходящих во время беременности родов, влияющих на психичес кое развитие ребенка. Например, Jackobson и Reid (422) заявляют: «Конечно, полное разви тие человеческого потенциала может быть приостановлено или замедлено на любой из стадий роста и развития. Период внутриут робного существования, а также события, со путствующие родам, могут быть решающи ми». Возрастает также понимание важной роли самоотрицания себя как женщины в возникновении конфликта. В некоторых но вейших книгах по акушерству акцент делает ся не на хирургическую технику, а на психо физиологию женщин (423). Врачей акуше ров, наблюдающих за ходом беременности, призывают рассматривать пациентку как лич ность и проявлять «сострадающее понима ние» (424).
Однако существует глубокая пропасть между этим направлением и его применени ем на практике, по крайней мере, для значи тельной части населения, и именно той, где наблюдается самая высокая пропорция бере менностей с «высокой долей риска» (а также матерей с «высокой долей риска»). Jacobson и Reid уверены, что главное несоответствие требованиям в вопросах заботы о материнстве
345
лежит именно в области дородового наблюде ния. Участники Президентского Круглого стола по вопросам задержки умственного раз вития в 1962 году (425) отметили, что «в Соеди ненных Штатах, как в городах, так и в сельс кой местности, большое количество женщин, готовящихся стать матерями (особенно среди малообеспеченных слоев населения), страдает от чрезвычайно низкого качества медицинско го обслуживания во время постнатального пе риода. Это становится серьезной проблемой». Более того, количество посещений в клиниках пренатального наблюдения снизилось до та кой степени, что Eastman (426) полагает, что «дородовое наблюдение, самое главное дос тижение акушерской науки этого века, вско ре исчезнет для большей части нашего насе ления».
Объяснение этому кроется не в том, что женщины не понимают всю важность меди цинского контроля в этот период, а, по словам Eastman, «в печальном факте, … что посеще ние многих клиник дородового наблюдения настолько неприятный опыт, что огромное количество женщин просто отказываются от него». Принимая во внимание то, что «основ ные проблемы здоровья в современном мире берут начало в недостатках в заботе о материн стве и детстве» (422), сложившаяся ситуация может служить обвинением всей медицине, включая психиатрию.
Я бы сделал упор не на количественную недостаточность, а на качество этой заботы. Kane (427), изучив более чем 400000 случаев, установил, что определенный стандарт доро дового наблюдения оказывает благотворный эффект, но увеличение количества медицин ских услуг выше этого уровня ощутимо на ре
346
зультат не влияет. По его мнению, у нас от сутствует основное знание о профилактике акушерских осложнений; он рассматривает факторы, не включенные в сферу дородово го наблюдения, но затем отвергает их, как не имеющие медицинского происхождения. Следует ли рассматривать социальные и пси хологические факторы как область, не имею щую отношения к медицине? В докладе, представленном на заседании Экспертной комиссии Всемирной Организации Здравоох ранения по состоянию здоровья матери и ре бенка в 1963 году Rice (428) описывает глав ные социальные и эмоциональные проблемы женщин во время периода материнства, под черкнув, что на каждой стадии легко возни кают новые проблемы или новые акценты. Она утверждает, что этот период является критическим в ведении матерей. McDonald (429) заявляет, что в постоянной борьбе за хо рошее физическое состояние беременных женщин их эмоциональные потребности в значительной степени игнорируются. Он об ращается с предложением ввести определен ные принципы программ подготовки к рож дению ребенка в повседневную, дородовую практику.
Дородовое наблюдение должно рассматри ваться как забота о плоде точно так же как ру ководство беременностью. Prystowsky (430) убежден, что исследования и практика в аку шерстве в большей степени будут сфокусирова ны на превратностях существования плода. Чтобы достичь благополучия плода, необходи мо, чтобы акушер разбирался в психологии женщин и их эмоциональном конфликте по поводу беременности, а также, чтобы он умел облегчить их состояние тревоги. Если бы это
347
было делом формального обучения психиатрии и овладения техниками, отнимающими много времени, то тогда бы эта проблема была бы очень серьезной. К счастью, ни то, ни другое не требуется. Необходимым является: 1) понима ние того, что какое бы самообладание не де монстрировала беременная и рожающая жен щина, она чувствует угрозу и испугана, и 2) под держивающее воздействие, или, по крайней мере, доброе отношение. Женщина находится в состоянии кризиса, и, таким образом, более восприимчива к психотерапевтическому воз действию, чем в другое время. Всего лишь чув ство защищенности, ощущение пребывания под доброй опекой врача может оказать пора зительное воздействие на тревогу. Подобная уверенность имеет большее влияние на ход бе ременности и родов и на будущие материнско детские отношения, чем мы склонны думать. Следует, по крайней мере, сделать попытку об наружить на ранних стадиях беременности женщин, относящихся к высокой группе рис ка, и обеспечить им специальное внимание. Возможно, следует организовать психиатричес кое дородовое наблюдение как службу, парал лельную акушерскому дородовому наблюде нию, или сделать доступными консультации психиатра в акушерских клиниках. Если бы специалисты психиатры провели, скажем, год, наблюдая и леча женщин во время беременно сти и родов, они бы не только узнали что либо о базовой динамике материнско детских взаи моотношений, но также внесли бы вклад в про филактику психических расстройств (как у ма тери, так, со временем, и у ребенка). Тем не ме нее, главную роль играет акушер потому, что именно ему женщина доверяет свою защиту во время тяжелого для нее испытания — родов.
348
Послеродовой период. Период первичной профилактики охватывает и самую раннюю стадию материнско детского взаимодействия. Материнская тревога может не проявлять себя до тех пор, пока не родится ребенок, или тре вога во время родов не окажет пагубное влия ние на плод. Какое бы влияние не смягчило действие тревоги, у женщины в послеродовом периоде, оно минимизирует настойчивость деструктивных импульсов. У нее нет поддер жки, которая есть у беременной и рожающей женщины. По этой самой причине в книге «Страх быть женщиной», я предлагаю, чтобы и акушер, наблюдающий женщину после ро дов, и педиатр, обращали внимание на эмоци ональное состояние женщины и ее адаптацию к материнству. Также важно присутствие дома другого человека, присутствие которого эф фективно в предотвращении появления у ма тери более интенсивных проявлений тревоги, которые могут привести к пренебрежительно му отношению к младенцу или даже плохому обращению с ним. Этим другим человеком не должна быть мать женщины потому, что, даже если она стремится оказать помощь и поддер жку, она может активизировать угрозу интер нализованной матери. Я также предлагаю со здать корпус помощников матерям для того, чтобы помогать женщинам на первых неделях материнства.
Резюме
Loeser и Bry (5) делают наблюдение, что в «литературе отсутствует интеграция страха смерти в теорию психодинамических процес сов. Она не принимается во внимание ни при
349
объяснении психопатологических синдромов, ни в лечебной практике». В этой главе я попы тался связать страх смерти, как с психопатоло гией, так и психотерапией. Но «страх смерти» интерпретируется мной не как реакция на не бытие, а на некий комплекс угроз, инфантиль ных ответных реакций. Психопатологические симптомы являются результатом страха не пе ред чем то, а перед «безобъектной» тревогой, а тревога является не прямой причиной, но, скорее, реакцией на ситуацию опасности и сопротивлением ее узнаванию.
Опасная ситуация создается материнским разрушающим влиянием. Сам по себе резуль тат подобного влияния передается из поколе ния в поколение. Реакцией младенца являет ся тревога, и, почти как часть этой реакции, с одной стороны находятся гнев и агрессия, а с другой — подавление и мазохизм. Одиноче ство, депрессия и вина как возникают из тре воги, так и защищают от нее. Из зависимости и потребности в защите вытекает привязан ность к матери, которую можно охарактеризо вать как враждебную зависимость, мазохистс кую связь или невротическую любовь. Добро желательное влияние матери, с другой стороны, чувствуется в защите с ее стороны, или, по крайней мере, отсутствии угрозы, провоциру ющей появление тревоги. Оно не является вы ражением «материнской любви», но, обуслов лено, скорее, процессом созревания или фи логенетической тенденцией к сотрудничеству как средству выживания вида. Значением пи тающего воздействия является не альтруис тичная любовь, которая, даже если и суще ствует, то встречается очень редко, а опека и поощрение стремления к жизни. Материнс кое влияние состоит как из пагубного, так и
350