Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

35.Goh BT, Smith GW, Samarasinghe L, Singh V, Lim KS. Penicillin concentrations in serum and cerebrospinal fluid after intramuscular injection of aqueous procaine penicillin 0,6 MU with and without oral probenecid. Br J Venereol Dis 1984;60:371–3

36.Benc; M, Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Inf 2000;76;73–9

37.Mascola L, Pelosi R, Alexander CE. Inadequate treatment of syphilis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1984;150:945–7

38.Donders GGG, Desmyter J, Hooft J, DeWet H. Apparent failure of one injection of benzathine penicillin G for syphilis during pregnancy in HIV-seronegative African women. Sex Transm Dis 1997;24:94–101

39.Crowe G, Theodore C, Forster GE, Goh BT. Acceptability and compliance with daily injections of procaine penicillin in the treatment of syphilis-treponemal infection. Sex Transm Dis 1997;24:127–30

40.Rompalo AM, Joesoef Mr, O’Donnell JA, Augenbraun M, Brady W, Radolf JD, et al. Clinical manifestations of early syphilis by HIV status and gender. Results of the Syphilis and HIV study. Sex Transm Dis 2001;28:158–65

41.WHO/UNAIDS. Sexually transmitted infections management guidelines. 1999 [http://www.who.int/HIV_AIDS]

42.Goh B. National guideline for the management of early syphilis. In: Radcliffe K, Ahmed-Jushuf I, Cowan F, FitzGerald M, Wilson J eds. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999;75(suppl 1):S29-S33

43.French P. National guideline for the management of late syphilis. In: Radcliffe K, Ahmed-Jushuf I, Cowan F, Fitzgerald M, Wilson J, eds. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999;75(suppl 1):S34-S37

44.Brockmeyer NH. Syphilis. In: Petzoldt D, Gross G, eds. Diagnostik und Therapie sexuell ubertragbarer Krankheiten. Deutsche Leitlinien. Berlin: Springer Verlag, 2001:101–11

45.Van Voorst Vader PC, Van der Meijden WI, Cairo I, et al.eds. Sexually transmitted diseases: Netherlands diagnosis and therapy guidelines 1997.

Utrecht: Stichting SOA-bestrijding, 1997 [http://www.soa.nl]

46.Perdrup A. Penicillin treatment of early syphilis. A follow-up study of 213 patients observed for 1–11 years. Comparison between the effect of six and twelve million units. Acta Derm Venereol 1960;40:340–57

47.Van der Valk PGM, Kraai EJ, Van Voorst Vader PC, Haaxma-Reiche H, Snijder JAM. Penicillin concentrations in cerebrospinal fluid (CSF) during repository treatment regimen for syphilis. Genitourin Med 1988;64:223–4

48.Dunlop EMC, Al-Egaily SS, Houang ET. Penicillin concentrations in CSP during repository treatment for syphilis. Genitourin Med 1990:66:227–8

49.Schoth PEM, Wolters EC. Penicillin concentrations in serum and CSF during high-dose intravenous treatment for neurosyphilis. Neurology 1987;37:1214–16

50.Wilhelmus KR, Yokoyama CM. Syphilitic episcleritis and scleritis. Am J Ophthalmol 1987;104:595–7

51.Ross WH, Sutton HFS. Acquired syphilitic uveitis. Arch Ophthalmol 1980; 98:496–8

52.Wolters EC. Review: treatment of neurosyphilis. Clin Neuropharmacol 1987;10:143–54

82Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

53.Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating Chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2000 (CD000054)

54.Brocklehurst P. Interventions for treating gonorrhoea in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2001 (CD000098)

55.Boot JM, Oranje AP, De Groot R, Tan G, Stolz E. Congenital syphilis. Int J STD AIDS 1992;3:161–7

56.Gudjonsson H, Skog E. The effect of prednisolone on the Jarisch-Herxheimer reaction. Acta Dermatol Venereol 1968;48:15–18

57.Fekade DF, Knox K, Hussein K, Melka A. Prevention of Jarisch-Herxheimer reactions by treatment with antibodies against tumor necrosis factor ?. New Engl J Med 1996;335:311–15

84Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

†При ректальной инфекции могут отмечаться выделения из заднего прохода и боли в перианальной области.

†Острый орхоэпидидимит наблюдается обычно у мужчин моложе 40 лет.

†Может иметь место бессимптомная инфекция: уретры в < 10%, прямой кишки > 85%, глотки > 90% случаев.

†Диссеминированная инфекция вызывает повышение температуры, петехии или пустулезные высыпания на коже, асимметричную артралгию, септический артрит, тендосиновит. Очень редко наблюдаются менингит или эндокардит.

Женщины

†Изменение характера влагалищных выделений и признаки цервицита (слизисто-гнойные эндоцервикальные выделения , контактное кровотечение).

†Острая боль в нижней части живота и болезненность при пальпации.

†Типична бессимптомная инфекция: шейки матки в > 50%, прямой кишки в > 85%, глотки в > 90% случаев.

†Диссеминированная инфекция вызывает повышение температуры, петехии или пустулезные высыпания на коже, асимметричную артралгию, септический артрит, тендосиновит. Очень редко наблюдаются менингит или эндокардит.

†Гнойный конъюнктивит у новорожденных.

Показания к обследованию 1

†Симптомы или признаки выделений из уретры.

†Слизисто-гнойный цервицит.

†Наличие у полового партнера инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), или воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗМТ).

†Скрининг на ИППП по просьбе пациента или при недавнем появлении нового полового партнера.

†Выделения из влагалища при наличии факторов риска ИППП (возраст моложе 25 лет, недавно появившийся новый половой партнер).

†Острый орхоэпидидимит у мужчин моложе 40 лет.

†Острое воспалительное заболевание органов малого таза.

†Гнойный конъюнктивит у новорожденных.

Лабораторная диагностика

† Диагноз устанавливается при обнаружении N. gonorrhoeae в материалах из гениталий, прямой кишки, глотки или глаз.

†Быстрый диагностический тест (микроскопия окрашенных по Граму/метиленовым синим мазков из уретры, экссудата из шейки матки или прямой кишки) позволяет немедленно установить диагноз в большинстве случаев, когда имеются клинические проявления инфекции, при обнаружении диплококков в лейкоцитах.

†Посев для выделения культуры возбудителя, амплификационные тесты для определения антигена (амплификация нуклеиновых кислот) должны проводиться во всех случаях взятия проб. Эти методы обладают высокой чувствительностью и обеспечивают подтверждение диагноза. Получение культ у- ры возбудителя позволяет провести тестирование на чувс твительность. У пациентов с бессимптомной инфекцией ампли - фикационные тесты на нуклеиновые кислоты могут быть более чувствительными, чем метод получения культуры2.

Лечение

Общие принципы

Устойчивость N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам продолжает непрерывно эволюционировать, особенно это касае тся пенициллина, тетрациклина и хинолонов. Имеются четкие ге о- графические вариации этой устойчивости, поэтому клиници сты должны получать информацию об особенностях чувствитель ности микроорганизма от соответствующих местных органов3. Инфекции, заражение которыми произошло вне пределов Северной Европы, вероятно, окажутся устойчивыми к пеницилл и- ну, а инфекции, приобретенные в Юго-Восточной Азии, вероятно окажутся устойчивы как к пенициллину, так и к хинол онам.

Показания к назначению лечения

†Обнаружение при микроскопии внутриклеточных грамотрица - тельных диплококков в мазках из урогенитальных выделен ий.

†Положительный результат посева или теста на амплификац ию антигена N. gonorrhoeae при любой локализации поражений.

†По эпидемиологическим показаниям, если у недавнего полового партнера обнаружена гонококковая инфекция.

†На основании наличия гнойных выделений из уретры у муж- чин или слизисто-гнойного цервицита у женщин, если проведение быстрых диагностических тестов не представляет ся возможным; лечение следует начинать только после сбора

86 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

материала для лабораторных исследований. В таких случая х показано комбинированное лечение гонококковой и хламидийной инфекций.

Рекомендуемые схемы лечения при инфекции уретры, шейки матки и прямой кишки4–7

†Цефтриаксон 250 мг внутримышечно (в/м) однократно èëè

†Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно, èëè

†Цефиксим 400 мг перорально однократно, èëè

†Офлоксацин 400 мг перорально однократно, èëè

†Спектиномицин 2 г в/м однократно.

†Сопутствующая инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis,

типична для пациентов с гонореей. Поэтому лечению гонореи должно обязательно сопутствовать эффективное лечен ие хламидийной инфекции, в противном случае необходимо с помощью чувствительного теста удостовериться в отсут ствии сопутствующей инфекции.

Альтернативные схемы лечения

†Схемы с пенициллином (например, амоксициллин 2,0 г или 3,0 г перорально плюс пробенецид 1,0 г перорально однократно) считаются адекватными, если обнаруженные микроорганизмы чувствительны к пенициллину, или же если лечение будет проводиться в районах, где распространенность уст ой- чивости к пенициллину составляет менее 5%, причем обязательно проводится контрольный анализ в период последую - щего наблюдения.

†Терапия пенициллином, которая включает ингибитор b-лак- тамазы (например, сультамициллин 2,25 г плюс пробенецид 1,0 г однократно перорально; или амоксициллин 3,0 г плюс клавулановая кислота 250 мг плюс пробенецид 1,0 однократно перорально) может быть адекватной альтернативой в тех местностях где известно, что она эффективна.

†Другие схемы с однократной дозой цефалоспоринов являют ся высокоэффективными при гонококковой инфекции, хотя имеется еще недостаточно данных по их клиническим испытаниям.

Особые ситуации

Беременность/кормление грудью 8

Рекомендуемое лечение:

†Цефтриаксон 250 мг в/м однократно èëè

†Спектиномицин 2,0 г в/м однократно, èëè

†Амоксицилин 2,0 или 3,0 г перорально плюс пробенецид 1 г перорально однократно, если известно, что данный штамм N. gonorrhoeae чувствителен к пенициллину.

Беременным и кормящим грудью женщинам нельзя назначать фторхинолоны или тетрациклины.

Гонорея глотки 9

Рекомендуемое лечение:

†Цефтриаксон 250 мг в/м однократно èëè

†Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно, èëè

†Офлоксацин 400 мг перорально однократно.

Однократные дозы пенициллина или спектиномицина имеют низкую эффективность при лечении гонореи глотки.

Аллергия к ª-лактамазным антибиотикам

Рекомендуемые схемы лечения:

†Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно èëè

†Спектиномицин 2,0 г в/м однократно

Гонококковый эпидидимит

Ñì. Европейские стандарты лечения орхоэпидидимита.

Диссеминированная гонококковая и инфекция 4, 10

Рекомендованное лечение основывается на мнении эксперт ов

èнакопленном клиническом опыте. Начальный курс лечения

†Цефтриаксон 1,0 г в/м или в/в каждые 24 ч èëè

†Цефотаксим по 1,0 г в/в каждые 8 ч, èëè

†Ципрофлоксацин по 500 мг в/в каждые 12 ч, èëè

†Спектиномицин по 2,0 г в/м каждые 12 ч.

Лечение следует проводить в течение 7 дней, но через 24–48 ч при клиническом улучшении можно перейти на пероральный прием препаратов по одной из следующих схем:

†Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день èëè

†Офлоксацин по 400 мг два раза в день, èëè

†Цефиксим по 400 мг два раза в день.

Офтальмобленоррея новорожденных 10

†Цефтриаксон 25–50 мг/кг в/в или в/м однократно (максимально допустимая доза 125 мг) èëè

†Цефотаксим по 100 мг/кг в/м однократно è

†Частое промывание конъюнктивы физиологическим раствором.

88 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Обследование и лечение половых партнеров

Половых партнеров следует лечить от гонореи и хламидий ной инфекции, желательно после обследования на инфекции, при - обретенные половым путем. Лечить следует следующих партнеров: имеющих клинические симптомы гонореи; всех половых партнеров за последние 14 дней или же последнего полового партнера, если интервал после последнего полового контак та составил более 14 дней; в бессимптомных случаях — всех половых партнеров за предшествующие 90 дней.

Рекомендуемые схемы лечения партнеров:

†Цефтриаксон 250 г в/м однократно èëè

†Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно, èëè

†Офлоксацин 400 мг перорально однократно, èëè

†Цефиксим 400 мг перорально однократно, èëè

†Спектиномицин 2,0 г в/м однократно, èëè

†Амоксициллин 3,0 г плюс пробенецид 1,0 г перорально однократно, если известно, что данный штамм N. gonorrhoeae чувствителен к пенициллину.

Последующее наблюдение и контроль излеченности

Рекомендуется хотя бы одно контрольное обследование для подтверждения соблюдения пациентом назначенного режима лечения, оценки степени разрешения симптомов и для уведо м- ления партнеров.

Контроль излеченности не считается обязательным, если имеется тест на чувствительность к антибиотикам. Показ ания для проведения контроля излеченности включают:

†персистирование симптомов

†вероятность повторной инфекции

†возможную устойчивость к проводимой терапии

†обеспечение психологической поддержки пациента

†невыполнение режима лечения

†предписания национальной или местной медицинской служб ы

Извещение о случае заболевания

†Об инфекции N. gonorrhoeae следует в установленном порядке информировать соответствующие местные, региональные и национальные органы.

Список литературы

1.van Voorst Vader PC, Van der Meijden WI, Cairo I, et al., eds. Sexually Transmitted Diseases: Netherlands Diagnosis and Therapy Guidelines 1997.

Utrecht: Stichting SOA-bestrijding, 1997:10–12 [http://www.soa.nl]

2.Jephcott AE. Microbiological diagnosis of gonorrhoea. Genitourin Med 1997;73:245–52

3.Ison CA, Martin IMC, London Gonococcal Working Group. Susceptibility of gonococci isolated in London to therapeutic antibiotics: establishment of a London surveillance programme. Sex Transm Inf 1999;75:107–11

4.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines 1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RRO1): 1–116

5.Korting HC, Kollman M. Effective single dose treatment of uncomplicated gonorrhoea. Int J STD AIDS 1994;5:239–43

6.Moran JS, Levine WC. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections. Clin Infect Dis 1995;20(Suppl 1):S47–65

7.Echols KM, Heyd A, O’Keeffe BJ, Schacht P. Single-dose ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated gonorrhoea: a worldwide summary. Sex Transm Dis 1994;21:345–52

8.Brocklehurst P. Interventions for treating gonorrhoea in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2000

9.Moran JS. Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoea infections: is the anatomic site of infection important? Sex Transm Dis 1995;22:39–47

10.Bignell CJ. Antibiotic treatment for gonorrhoea—clinical evidence for choice.

Genitourin Med 1996;72:315