Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Поздний латентный (приобретенный ранее, чем за год •1) или неизвестной продолжительности, кардиоваскулярный или гуммозный сифилис, рекомендуемые схемы лечения

Варианты первоочередной терапии:

†Бензатин пенициллин (пенидурал®) в количестве 2,4 млн единиц в/м (в каждую ягодицу по 1,2. млн единиц) раз в неделю:

âäíè 1, 8 è 151, 41, 43–45. Добавление лидокаина к растворителю бензатинпенициллина уменьшает связанный с инъекцией дискомфорт.

†Прокаин пенициллин 600000 единиц внутримышечно в день

âтечение 17–21 äíÿ41, 43. Если нет возможности сделать инъекции прокаин пенициллина в выходные дни, можно ввести

âпятницу длительно действующий биклиноциллин (бенетамин пенициллин 1 млн единиц) 1,67 млн единиц в/м, чтобы обеспечить действие препарата в выходные дни42. Некоторые врачи рекомендуют более высокую дозу прокаин пенициллина (1,2. млн единиц)41 и, конечно, для пациентов с большой массой тела (например, 80–100 кг).

†Бензилпенициллин 1 млн единиц внутримышечно ежедневно в течение 21 дня44.

При аллергии на пенициллин или отказе от парентерально го лечения

† Доксициклин по 200 мг ежедневно (либо по 100 мг два раза

в день, либо однократно 200 мг) в течение 21–28 дней1, 20, 25, 41, 43–45.

†Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 28 дней1.

†Эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 28 дней20.

Нейросифилис и сифилитическое поражение глаз, рекомендуемые схемы лечения

†Биологическая вероятность эффективности предполагает, что режимы, при которых достигаются трепонемоцидные уровни антибиотика в СМЖ, должны являться терапией выбора. Вариантами являются внутривенная (в/в) или парентеральная (внутримышечная)/пероральная терапия с использованием пробенецида. Данные по сравнению этих двух вариантов отсутствуют.

†Имеются противоречивые данные об эффективности трепонемоцидного уровня пенициллина в СМЖ, создаваемого комбинацией прокаин пенициллин/пробенецид20, 47, 48. Опасение, что уровень пенициллина в СМЖ возрастает за счет снижения уровня препарата в тканях ЦНС, является необоснованным, поскольку эти уровни как в СМЖ, так и в тканях

62 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

ЦНС фактически выше при применении пробенецида, чем без него, причем относительно более высокий уровень отмечается в СМЖ20. Опыт лечения нейросифилиса комбинацией прокаин пенициллин/пробенецид в Великобритании до настоящего времени был положительным. Однако пробенецид не является широкодоступным препаратом.

†При сифилитическом поражении глаз, а также при сифилитическом увеите короткой продолжительности, эффективно сть лечения достигается парентеральным введением бензатин пенициллина50, 51. Однако у пациентов с серьезным поражением глаз (сифилитическое поражение глаз часто ассоциируется с бессимптомным или манифестным нейросифилисом), или же при продолжительных поражениях глаз (с угрозо й постоянной потери зрения), следует предпочесть такую же схему лечения как при нейросифилисе.

Первоочередная терапия:

†Бензилпенициллин 12–24 млн единиц в день внутривенно по 2–4 млн единиц каждые 4 ч в течение 10–21 дня1, 41, 43, 44.

†Бензилпенициллин 0,15 млн единиц/кг/ в день внутривенно; общую дозу препарата делят на 6 доз (каждые 4 ч), в течение 10–14 äíåé45, 49.

†Прокаин пенициллин 1,2–2,4 млн единиц внутримышечно

ежедневно ПЛЮС пробенецид 500 мг перорально 4 раза в день, оба препарата в течение 10–21 дня1, 41, 43.

При аллергии на пенициллин и отказе от парентерального лечения:

†Доксициклин по 200 мг дважды в день в течение

28–30 äíåé25, 41, 43, 45.

Последующее наблюдение

Повторное исследование спинномозговой жидкости следует проводить не ранее, чем спустя 1–2 года после лечения нейросифилиса, если не возникнет клинического ухудшения. Если его проводить раньше, например через 3 или 6 месяцев, то неадекватные результаты исследования СМЖ, указывающие на ухудшение процесса вследствие так называемого парад оксального ответа, могут ввести в заблуждение52. При менинговаскулярном нейросифилисе число мононуклеарных клеток в СМЖ обычно нормализуется быстрее (в течение 6–12 месяцев), чем при паренхиматозном нейросифилисе (в течение 1– 2-х лет). Как указывалось выше, число мононуклеарных клеток в СМЖ и IgМ-индекс должно нормализоваться в течение

64Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

†Серологический скрининг рекомендуется в США в следующи х ситуациях: а) при первичном посещении врача по поводу беременности; б) на 28 неделе беременности; в) при родах, если высок риск врожденного сифилиса1. В Российской Федерации он рекомендуется: а) при первичном посещении врача

по поводу беременности, б) на 21 неделе беременности, в) на 36 неделе беременности. Каждая страна сама принимает решение о своей скрининговой политике, базируясь, по воз - можности, на финансовом анализе эффективности программ скрининга.

†Все младенцы, родившиеся у серопозитивных матерей, должны получить однократную дозу бензатин пенициллина 50 000 ЕД/кг веса внутримышечно, независимо от того, получала их мать лечение во время беременности или нет, осо - бенно в странах с высокой распространенностью заболевания1, 41.

Врожденный сифилис

Диагноз

Подтвержденная врожденная инфекция:

†T. pallidum выявлена при микроскопии в темном поле, при иммунофлюоресцентной микроскопии, в ПЦР или при специфическом окрашивании образцов, взятых для патогистологического анализа, например из кожных очагов, пупка, плаценты или из аутопсийного материала14.

Предполагаемая врожденная инфекция1, 42, 55:

† Мертворожденный младенец с положительным трепонемным тестом на сифилис.

† Дети с положительным трепонемным тестом на сифилис в комбинации с одним из следующих элементов:

•персистирующий ринит, широкие кондиломы, остеит, периостит, остеохондрит, асцит, очаги повреждений на коже и слизистых, гепатит, гепатоспленомегалия, гломерулонеф - рит, гемолитическая анемия;

•рентгенологически выявляемые аномалии длинных костей, позволяющие предполагать врожденный сифилис;

•положительный VDRL-тест спинномозговой жидкости;

•возрастание в 4 или более раз титра ТРНА/МНА-ТР у ребенка в отличие от сыворотки матери (обе сыворотки получены одновременно при рождении);

•увеличение в 4 или более раз титра в кардиолипиновом/ нетрепонемном тесте у ребенка в сравнении с сывороткой матери (обе сыворотки берутся одновременно при рождении) ;

•увеличение в 4 или более раз титра в кардиолипиновом / нетрепонемном тесте у ребенка через 3 месяца после рождения;

•положительный 19S-IgM-FTA-тест ИФА-IgM и/или IgGиммуноблоттинг на T. pallidum в сыворотке ребенка;

•мать, у которой во время беременности был подтвержден сифилис, но которая не получала соответствующего лече- ния ни до, ни во время беременности;

†ребенок старше 12-месячного возраста с положительным трепонемным серологическим тестом на сифилис;

Поздний врожденный сифилис, включающий следующие характерные признаки:

†паренхиматозный кератит, суставы Клуттона, резцы Гетчинсона, бугорки Карабелли, высокое готическое н¸бо, трещины, глухота, увеличение лобных и теменных бугров, короткая верхнечелюстная кость, выступающая нижняя челюсть, деформация переносицы, грудино-ключичное утолщение, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, неврологичес - кие или гуммозные поражения.

†Серологические тесты у младенцев, инфицированных в поз - дний период беременности, могут быть отрицательными, и и х следует повторить. Если мать лечили во время последнего триместра беременности, это лечение может быть неадекватным для ребенка, и у него может все-таки развиться вро ж- денный сифилис.

Лабораторные исследования

†VDRL, ТРНА/МНА-ТР (количественный), антитрепонемный IgM (19S-IgM-FTA-abs-тест и/или IgM-иммуноблоттинг или IgM-ИФА) c пробой крови младенца, а не с пробой крови, взятой из пупочного канатика, поскольку можно в этом слу - чае получить ложноположительный или ложноотрицательный результат55.

†Кровь: полный анализ крови, функциональные пробы пече- ни, электролиты, альбумин, IgG, IgM.

†СМЖ: клетки, альбумин, IgG, IgM, TPHA,VDRL.

†Рентгенография длинных трубчатых костей.

†Оценка поражения глаз по показаниям.

Варианты лечения

†Бензилпенициллин 150000 ЕД/кг ежедневно внутривенно (разделить на 6 доз для введения через каждые 4 ч) в течение 10– 14 дней1, 41, 44.

†Прокаин пенициллин 50000 ЕД/кг в/м ежедневно в течение 10–14 äíåé1, 41, 42.

66Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

†Если СМЖ в норме: бензатин пенициллин 50 000 ЕД/кг в/м (однократно)1, 41.

ВИЧ-инфицированные пациенты

Общие положения

†Серологические тесты на сифилис у пациентов с сопутств у- ющей ВИЧ-инфекцией обычно надежны для постановки диагноза сифилиса и оценки результата лечения.

†Имеются сообщения о ложноотрицательных и ложноположительных тестах, а также замедленном проявлении серореактивности1, 14, 16.

†Ó ВИЧ-инфицированных с клиническим подозрением на сифилис и (повторяющейся) отрицательной серологией на сифилис рекомендуется провести другие диагностические те сты кроме первичного скринингового, например, гистологический, иммунофлуоресцентный анализ или ПЦР с материалом, полученным при биопсии из клинически подозрительного очага поражения и прямую микроскопию экссудата очагов раннего сифилиса на спирохеты.

†ВИЧ-инфицированные пациенты с ранним сифилисом имеют несколько повышенный риск (раннего) сифилитического поражения нервной системы или глаз и более высокую степень неэффективности лечения бензатин пенициллином, включая более частые серологические рецидивы1, 14, 16, 40. Поэтому очень важно проводить последующий контроль.

†Рекомендуется исследование СМЖ1, 14, 16

•как часть первичной диагностической программы для ВИЧ- инфицированных пациентов с поздним латентным сифилисом или латентным сифилисом неизвестной продолжительности (см. в предыдущем тексте);

•2 года спустя после лечения раннего сифилиса (не рекомендуется для пациентов, не инфицированных ВИЧ).

Лечение сифилиса у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфек цией

†Лечение проводится также как и для не инфицированных ВИЧ пациентов

Примечание 1. Существенное значение имеет тщательный последующий контроль (см. выше и в разделе «Последующий кон - троль»)

Примечание 2. В Великобритании, где нейросифилис часто ле- чат применением прокаин пенициллина внутримышечно плюс пробенецид перорально по схеме, которая применяется тол ько в амбулаторном режиме, предполагается, что ВИЧ-инфициро-

ванные пациенты с сифилисом должны получать лечение по такой схеме с новокаиновой солью пенициллина, которая може т предотвратить развитие неврологических поражений. Одна ко, надежных данных, свидетельствующих в пользу такой схемы , не имеется42, 43.

Реакции на лечение

Пациентов следует предупредить о возможных реакциях ор ганизма на лечение. В помещении (процедурном кабинете) для лечения должны быть предусмотрены средства неотложной помощи.

Реакция Яриш-Герксгеймера (Jarisch-Herxheimer)

†Острая температурная реакция с головной болью, миалгией

èознобом, проходящая через 24 ч.

†Типична для раннего сифилиса и, как правило, не имеет особого значения, за исключением случаев с неврологически ми

èглазными поражениями или же при беременности, когда она может вызвать ослабление активности плода и преждевременные роды.

†Нетипична для позднего сифилиса, но может представлять угрозу для жизни, если поражены стратегически важные уча- стки и системы организма (например, устье коронарной артерии, гортань, нервная система).

†Преднизолон может снять приступ лихорадки56, но не доказано, что он оказывает какой либо местный противовоспалительный эффект. Сообщалось о случаях значительного ухудшения в клиническом течении раннего сифилиса с раз - витием ретробульбарного неврита и увеита, наступавшего после лечения. Поскольку кортикостероид используется та к- же в лечении per se, с точки зрения биологической вероятности он может помочь.

†Системное лечение блокатором фактора некроза опухоли (TNF) может быть более эффективным, чем системное ле- чение каким-либо кортикостероидом57.

†Лечение:

• при поражении сердечно-сосудистой или нервной системы (включая ретробульбарный неврит) рекомендуется стационарное лечение;

• преднизолон 10–20 мг 3 раза в день в течение 3 дней, на- чало противотрепонемного лечения через 24 ч после на- чала приема преднизолона;

• жаропонижающие.

68 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Реакция на новокаин (новокаиновый психоз, новокаиновая м ания, синдром Хойнэ [Hoigne])

†Возникает вследствие неосторожного внутривенного введе - ния прокаин пенициллина; возможность такой реакции можно свести к минимуму, применяя «аспирационную технику» инъекции.

†Характеризуется страхом наступающей смерти, может вызвать галлюцинации или судороги сразу же после инъекции. Длится менее 20 мин.

†Лечение:

•исключить анафилаксию;

•успокоить и ободрить словесно; возможно необходимо будет помочь сохранить самообладание и спокойствие;

•диазепам ректально/внутривенно/внутримышечно при судорогах.

Анафилактический шок

†Должны быть в наличии средства для лечения анафилаксии, поскольку пенициллин является одной из наиболее распро - страненных причин, ее вызывающих.

†Лечение:

•адреналин 1 :1000 внутримышечно 0,5 мл, а затем

•внутримышечно/внутривенно антигистаминный препарат, например, хлорфенирамин 10 мг;

•внутримышечно/внутривенно гидрокортизон 100 мг.

Работа с половыми партнерами

†Все больные сифилисом должны быть предупреждены о необходимости уведомления партнеров (уведомление осуществляет сам пациент = уведомление через пациента или же, если уведомление осуществляет учреждение здравоохранения = уведомление через работника здравоохранения). Среди пациентов необходимо провести просветительскую работу по профилактике распространения ЗППП; последующее наблюдение необходимо также и для контроля состояния здоровья пациента после лечения.

†Хотя подразделение латентного сифилиса на раннюю и поз - днюю стадии полезно в отношении лечения и уведомления партнеров, эта классификация становится проблематичной при осуществлении эпидемиологического надзора, посколь - ку значительное количество случаев позднего, гипотетиче ски неинфекционного латентного сифилиса (латентный сифилис

70Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

†При раннем сифилисе последующее наблюдение включает как минимум клинический осмотр и несколько серологичес - ких анализов (кардиолипиновые / нетрепонемные тесты, VDRL или RPR); последующий контроль осуществляется

в течение первых 3 месяцев после лечения, затем через 6 и 12 месяцев. Последующий контроль ВИЧ-инфицирован- ных пациентов, лечившихся по поводу раннего сифилиса, сле - дует проводить чаще: например через 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18, и 24 месяца1, 42 и он может быть завершен исследованием СМЖ.

•После лечения раннего сифилиса титр антител или реагинов в кардиолипиновых/нетрепонемных тестах (например, VDRL и/или RPR) должен уменьшиться на 2 разведения (четырехкратно) в течение 6 месяцев (в течение 1 года для ВИЧ-положительных пациентов)1.

•Если этого не происходит, то возникает вопрос: нужно ли проводить дополнительное лечение (согласно руководству CDC применяется бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно в 1, 8 и 15 день)? Если клиническая реакция на лечение была адекватной, можно и отказаться от дополнительного лечения. Если клиническая реакция была неадекватной или же неэффективной, как при латентном сифилисе, можно провести дополнительное лечение.

†При позднем (латентном) сифилисе серологический ответ кардиолипинового /нетрепонемного теста часто отсутствует. У не инфицированных ВИЧ пациентов с поздним латентным сифилисом при наличии реакции в кардиолипиновом/ нетрепонемном тесте, остающегося стабильным с минималь - ным титровым диапазоном, последующий контроль после лечения обычно не показан.

†Ранний клинический рецидив чаще всего наблюдается в ора льной или анальной областях.

†Увеличение титра более чем на два разведения (четырехкра т- ное) в кардиолипиновом /нетрепонемном тесте предполагает реинфекцию или реактивацию.

†Последующее исследование СМЖ следует проводить 1–2 года спустя после лечения нейросифилиса.

†Специфические трепонемные тесты после эффективного ле- чения могут оставаться положительными в течение жизни; пациенту необходимо сохранять соответствующую документацию для предотвращения ненужного повторного лечения.

†Реинфекцию или рецидив следует повторно лечить с исполь - зованием схем лечения под контролем медицинского персонала, чтобы обеспечить выполнение пациентом режима лечения; кроме того, необходим повторный скрининг половых партнеров.