Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

72 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Первичные скрининговые тесты (в 2001 ТРНА был введен в качестве первичного скринингового теста сроком дейст вия на 2 года; для доноров крови этот тест используется уже в ка- честве рутинного метода обследования):

†Реакция микропреципитации (RMP, т.е. VDRL-тест или тест быстрых плазменных реагинов (RPR) — тест)

èëè

†Комплекс серологических реакций (КСР) или ТРНА или иммуноферментный анализ

Подтверждающие тесты:

†ТРНА или иммуноферментный анализ или FTA-abs-òåñò èëè TPI

Комплекс серологических реакций (КСР):

†Реакция микропреципитации (РМП, т.е. VDRL-òåñò èëè RPRòåñò)

è

†Две реакции связывания комплемента (РСК) с использованием реакции Вассермана (РВ) c кардиолипиновым и трепонемным антигеном.

Теcты последующего контроля (параметры серологического ответа):

† ÐÌÏ èëè ÊÑÐ

Антибиотики (в алфавитном порядке), рекомендованные для лечения сифилиса

1.Азитромицин

2.Ампициллин

3.Бензатин бензилпенициллин (дибензилэтилендиаминовая соль пенициллина, ББП) (Бициллин-1, Ретарпен®, Экстенциллин®)

4.Бициллин-3 (комбинация дибензилэтилендиамина, новокаина и натриевых солей пенициллина в соотношении 1 :1:1)

5.Бициллин-5 (комбинация дибензилэтилендиамина и новокаиновых солей в соотношении 4 :1)

6.Натриевая соль бензилпенициллина (НБП)

7.Новокаиновая соль бензилпенициллина (НКБП)

8.Цефтриаксон

9.Доксициклин

10.Эритромицин

11.Оксациллин

12.Прокаин бензилпенициллин (ПБП)

13.Тетрациклин

Превентивное лечение

1. ББП (экстенциллин®, ретарпен®, бициллин-1) 2,4 миллиона ЕД внутримышечно однократно, бициллин-3 по 1,8 млн ЕД или бициллин — 5 по 1,5 млн ЕД внутримышечно дважды (в течение недели).

2.ПБП по 1,2 млн ЕД внутримышечно раз в день или новокаиновая соль бензилпенициллина по 600000 ЕД внутримышеч- но два раза в день в течение 7 дней.

3.У пациентов, получивших серопозитивную кровь от донора: лечение как при первичном сифилисе, если кровь была перелита не позднее, чем 3 месяца назад или же проведение серологических тестов, если кровь перелита три месяца назад или позднее.

Если контакт с пациентом, больным сифилисом, был два или более месяца назад, серологические тесты (КСР+FTA-abs-тест) следует проводить дважды в течение двухмесячного перио да, если же контакт был более чем 4 месяца назад, серологические тесты (КСР+FTA-abs-тест) следует проводить один раз.

Лечение первичного сифилиса

1.ББП (экстенциллинв, ретарпенв) по 2,4 млн ЕД внутримышечно дважды с семидневным интервалом (1-é è 8-é äåíü)

или бициллин — 1 по 2,4 млн ЕД внутримышечно трижды

с интервалом в 5 дней (1-й, 6-й и 11-й день).

2.Бициллин-3 по 1,8 млн ЕД внутримышечно или бициллин — 5 по 1,5 млн ЕД внутримышечно всего 5 доз, вводимых дважды в неделю.

3.ПБП по 1,2 млн ЕД внутримышечно один раз в день в те- чение 10 дней или новокаиновая соль бензилпенициллина по 600000 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 10 дней.

4.Натриевая соль бензилпенициллина по 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в день (через каждые 6 ч) в течение 10 дней.

Лечение вторичного и раннего латентного сифилиса (заражение произошло менее чем за два года до начала леч ения)

1.ББП (экстенциллинв, ретарпенв) по 2,4 млн ЕД в/м трижды с семидневным интервалом (1-й, 8-й и 15-й день) или бициллин — 1 по 2,4 млн ЕД в/м шесть раз с интервалом в 5 дней (1-й, 6-й, 11-й, 16-й, 21-й и 26-й день).

2.Бициллин-3 по 1,8 млн ЕД внутримышечно или бициллин —

5 по 1,5 млн ЕД в/м всего 10 доз, вводимых дважды в неделю.

по 600000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней.

74Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

4.Натриевая соль бензилпенициллина по 1 млн ЕД в/м 4 раза в день (через каждые 6 ч) в течение 20 дней.

Последние две схемы (3 и 4) рекомендуются при раннем латентном сифилисе, если заражение произошло более чем за 6 месяцев до начала лечения, и при вторичном сифилисе с лейк о- дермой или алопецией.

Лечение раннего висцерального сифилиса или раннего нейр осифилиса

Определение раннего висцерального сифилиса: специфичес кое вовлечение в процесс внутренних органов в течение ранн ей стадии сифилиса (заражение произошло менее чем 2 года назад до начала лечения).

Определение раннего нейросифилиса: специфическое вовле - чение в процесс центральной нервной системы (менинговас - кулярный сифилис) в первые 3 года после инфицирования.

Примечание. Данных пациентов следует лечить в стационаре под наблюдением врача.

(À) Лечение раннего висцерального сифилиса

1.Натриевая соль бензилпенициллина по 1 млн ЕД в/м 4 раза в день в течение 20 дней.

2. Новокаиновая соль бензилпенициллина по 600 000 ЕД в/м 2 раза в день или ПБП по 1,2 млн ЕД внутримышечно 1 раз в день в течение 20 дней

Во всех случаях рекомендуется дополнительная симптомат и- ческая терапия (например, системное применение кортикостероидов).

(Â) Лечение раннего нейросифилиса

1.Натриевая соль бензилпенициллина по 10 млн ЕД в 400 мл изотонического раствора дважды в день, вводимая внутривенно в течение 1,5–2 ч; продолжительность лечения 14 дней.

2.Натриевая соль бензилпенициллина по 2–4 млн ЕД в/в 6 раз в день в течение 14 дней.

Лечение третичного и позднего латентного сифилиса (зара жение произошло 2 года или более лет назад)

Диагностика третичного сифилиса: гуммозные и/или бугорко - вые кожные очаги поражения с наличием или без кардиоваск у- лярных и/или гуммозных висцеральных поражений.

При третичном сифилисе с кожными очагами и сопутствующим специфическим вовлечением в процесс внутренних орг а- нов рекомендуются те же схемы лечения, что и для позднего висцерального сифилиса.

Диагностика и лечение сифилиса 75

При третичном сифилисе с кожными поражениями без вовлечения внутренних органов и позднем латентном сифилис е рекомендуются следующие схемы лечения:

Примечание по использованию ПБП: рекомендуется курс дли - тельностью 28 дней, как при лечении позднего висцерального сифилиса, если побочные реакции не препятствуют продлению к урса.

Лечение висцерального сифилиса и позднего нейросифилис а

Диагностика позднего висцерального сифилиса: кардиовас кулярный сифилис и/или гуммозное поражение внутренних органов .

Диагностика позднего нейросифилиса: специфическое паре н- химатозное поражение центральной нервной системы, т.е. tabes dorsalis, паралитическая деменция, табопаралич, первичная атрофия зрительного нерва.

(À) Поздний висцеральный сифилис:

1. Натриевая соль бензилпенициллина по 400000 ЕД в/м 8 раз в день ежедневно в течение 28 дней, затем повторный курс в течение 14 дней после двухнедельного перерыва.

2. Новокаиновая соль бензилпенициллина по 600000 ЕД в/м 2 раза в день ежедневно или ПБП по 1,2 млн ЕД в/м один раз в день в течение 28 дней, затем повторный курс в течение 14 дней после двухнедельного перерыва.

Лечение следует начинать до первого курса пенициллина, н а- значив перорально в течение 2 недель антибиотик широкого спектра действия (тетрациклин или эритромицин по 500 мг 4 раза в день).

(Â) Поздний нейросифилис: рекомендуемые схемы лечения те же, что и при раннем нейросифилисе, но с добавлением повтор ного курса после двухнедельного перерыва.

Аллергия на пенициллин: альтернативные схемы лечения си филиса

1.Доксициклин 2 х 100 мг или тетрациклин 4 х 500 мг перорально в течение 10, 15 или 30 дней (для превентивного лечения,

76 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

лечения первичного и вторичного сифилиса и лечения ран - него латентного сифилиса соответственно).

2.Полусинтетические пенициллины: оксациллин или ампициллин по 1,0 г в/м 4 раза в день в течение 10, 14 или 28 дней (для превентивного лечения, лечения первичного и вторичного сифилиса и лечения раннего латентного сифилиса соответ - ственно).

3.Цефтриаксон по 250 мг в/м один раз в день в течение 5 или 10 дней (для превентивного лечения и лечения первичного сифилиса соответственно), 500 мг в/м один раз в день ежедневно в течение 10 дней (для лечения вторичного и раннего латентного сифилиса) или 1000–2000 мг в/м один раз в день ежедневно в течение 14 дней (для позднего латентного сифилиса и нейросифилиса).

4.Азитромицин по 500 мг перорально один раз в день в течение

10 дней для раннего сифилиса (первичного, вторичного и раннего латентного сифилиса).

Специфическое и профилактическое лечение при беременно сти

Специфическое лечение

(À) Специфическое лечение беременных женщин до 18 недели беременности такое же, как и лечение при отсутствии беременности.

(Â) Для специфического лечения при сроке беременности более 18 недель рекомендуются следующие схемы:

†Первичный сифилис

1.ПБП (прокаин бензилпенициллин) по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно или новокаиновая соль бензилпенициллина

по 600 000 ЕД в/м дважды в день ежедневно в течение

10äíåé.

2.Натриевая соль бензилпенициллина по 1 млн ЕД в/м 4 раза в день ежедневно (каждые 6 ч) в течение 10 дней.

†Вторичный и ранний латентный сифилис

1.Те же схемы, что и при первичном сифилисе, но в течение

20äíåé.

Профилактическое лечение беременных женщин, ранее лечен - ных от сифилиса, но остающихся все еще серопозитивными:

(À) Лечение по тем же схемам, что и для первичного сифилиса, обычно начинают после 20-й недели беременности.

(Â) Если специфическое лечение назначают после 18-й недели беременности, за ним должно следовать профилактическое лечение.

Альтернативная терапия в случае аллергии на пенициллин : эритромицин или полусинтетические пенициллины.

Лечение сифилиса у детей

Профилактическое лечение новорожденных с отсутствием к линических симптомов показано в том случае, если мать была сероположительной во время родов, и не лечилась ранее, ил и же, если ее лечение было начато поздно (после 32 недели беременности):

(À) Если мать не получала лечения, профилактическое лече- ние для новорожденного проводится такое же, как и при вро ж- денном сифилисе.

(Â) Если мать была пролечена недостаточно или же оставалась сероположительной во время родов после адекватного леч ения, рекомендуются следующие схемы:

1.Натриевая соль бензилпенициллина по 100000 ЕД /кг/день в/м 6 раз в день ежедневно в течение 10 дней.

2.Новокаиновая соль бензилпенициллина по 50000 ЕД /кг/день в/м 2 раз в день или ПБП по 50000 ЕД /кг/день в/м один раз в день ежедневно в течение 10 дней.

3.ББП по 50000 ЕД/кг/день дважды с 7-дневным перерывом (1 и 8 день).

Специфическое лечение новорожденных с ранним врожденны м сифилисом, манифестным или бессимптомным:

(À)Новорожденные с нормальной СМЖ:

1.Натриевая соль бензилпенициллина по 100000 ЕД/кг/день в/м 6 раз в день ежедневно в течение 14 дней.

2.Новокаиновая соль бензилпенициллина по 50000 ЕД/кг/день в/м 2 раз в день или ПБП 50000 ЕД /кг/день в/м один раз в день ежедневно в течение 14 дней.

3.ББП по 50000 ЕД/кг/день трижды с 7-дневным перерывом (1, 8 и 15 день), при условии, что вес новорожденного не менее 2 кг.

(Â) Новорожденные с патологически измененной СМЖ или же

ñнеисследованной СМЖ

1.Те же схемы, что и для (А), но ББП не рекомендуется.

Альтернативное лечение при аллергии на пенициллин:

1.Оксациллин или ампициллин или цефтриаксон (80 мг/кг/день в течение 14 дней).

Специфическое лечение позднего врожденного сифилиса:

1.ПБП по 50000 ЕД/кг/день в/м один раз ежедневно или новокаиновая соль бензилпенициллина по 50000 ЕД/кг/день в/м 2 раз в день ежедневно в течение 28 дней, затем повторный курс в течение 14 дней после двухнедельного интервала.

78Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

2.Натриевая соль бензилпенициллина по 50000 ЕД /кг/день в/м 6 раз в день ежедневно в течение 28 дней, затем повторный курс в течение 14 дней после двухнедельного интервала.

Клинико-серологический контроль после лечения сифилиса

Контроль проводится:

†После превентивного лечения взрослых и детей и после ле - чения первичного сифилиса: через 3 месяца.

†После лечения ранних форм сифилиса у пациентов с положительным КСР (РМП): до тех пор, пока КСР не будет пол-

ностью отрицательным и в течение 6 месяцев после этого.

† После лечения поздних форм сифилиса и нейросифилиса: в течение 3 лет (исследование сыворотки в КСР каждые полгода в течение 2 и 3-го года после лечения, специфические серологические реакции раз в год); после лечения нейроси - филиса: исследование СМЖ каждые 6 месяцев в течение 3 лет.

†Серорезистентные пациенты наблюдаются в течение 3 лет.

†Новорожденные, не имеющие врожденного сифилиса,

но рожденные от матерей с сифилисом, наблюдаются в течение 1 года независимо от профилактического лечения.

Серорезистентность и дополнительное лечение:

†Серорезистентность определяется как продолжающееся сохранение положительного результата в КСР в период боле е 1 года после адекватного специфического лечения раннего сифилиса.

†Запоздалая негативация серологических реакций: уменьше - ние титра реагинов, как минимум в 4 раза на два разведения в период через один год или более после получения адекват - ного специфического лечения.

†В таких случаях рекомендуются следующие дополнительные схемы лечения:

1. Натриевая соль бензилпенициллина по 1 млн ЕД в/м 6 раз

в день ежедневно в течение 20 дней.

2.ПБП по 1,2 млн ЕД в/м один раз в день или новокаиновая соль бензилпенициллина 600000 ЕД в/м два раза в день ежедневно в течение 20 дней.

3.ББП по 2,4 млн ЕД в/м трижды с 7-дневным перерывом (1, 8 и 15 день).

4.Цефтриаксон по 1000 мг в/м ежедневно в течение 10 дней.

Необходимые условия излеченности:

†Проведение адекватного лечения

†Нормализация клинических симптомов

†Нормализация серологических реакций и других соответст вующих лабораторных тестов

Для снятия пациента с учета необходимо:

†Заключительное полное серологическое обследование, вкл ю- чая проверку СМЖ после нейросифилиса.

†Исследование специалистами органов, ранее пораженных пр и позднем сифилисе, включая ранний висцеральный сифилис и нейросифилис.

Список литературы

1. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR1): 1–116

2.World Health Organization. Sexually Transmitted Infections Management Guidelines 1999. Geneva: WHO, 1999 [http://www.who.int/HIV_AIDS]

3.Lejman K, Starzycki Z. Syphilitic balanitis of Follmann developing after the appearance of the primary chancre. Br J Ven Dis 1975;51:138–40

4.Chapel TA. The signs and symptoms of secondary syphilis. Sex Transm Dis 1980;7:151–4

5.Idsoe O, Guthe T, Willcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull WHO 1972;47:1–68

6.Risbud A, Chan-Tack K, Gadkari D, et al. The etiology of genital ulcer disease by multiplex polymerase chain reaction and relationship to HIV infection among patients attending sexually transmitted disease clinics in Pune, India. Sex Transm Dis 1999;26:55–61

7.Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands.

J Clin Microbiol 2001;39:601–5

8.Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis, Clin Microbiol Rev 1995;8:1–21

9.Nandwani R, Evans DTP. Are you sure it’s syphilis? A review of false positive serology. Int J STD AIDS 1995;6:241-S

10.Egglestone SI, Turner AJL. Serological diagnosis of syphilis. Commun Dis Public Health 2000;3:158–62

11.Young H. Guidelines for serological testing for syphilis. Sex Transm Inf 2000:76:403–5

12.Fraser CM, Norris SJ, Weinstock GM, et al. Complete genome sequence of Treponema pallidum, the syphilis spirochaete. Science 1998;281:375–81

13.Luger AF, Schmidt BL, Kaulich M. Significance of laboratory findings for the diagnosis of neurosyphilis. Int J STD AIDS 2000;11:224–34

14.Van Voorst Vader PC. Syphilis management and treatment. Dermatol Clin 1998;16:699–711

15.Wiesel J, Rose DN, Silver AL, Sacks HS, Bernstein RH. Lumbar puncture in asympotomatic late syphilis. Arch Intern Med 1985;145:465–8

16.Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 1):S23–38

17.Perdrup A, Jorgensen BB, Stranberg Pedersen N. The profile of neurosyphilis in Denmark. A clinical and serological study of all patients in Denmark with neurosyphilis disclosed in the years 1971–1979. Acta Dermatovener (Stockh) 1981(suppl 96):3–14

80Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

18.Van Eijk RVW, Wolters EC, Tutuarima JA, Hische EAH, Bos JD, Van Trotsenburg L, et al. Effect of early and late syphilis on central nervous system: cerebrospinal fluid changes and neurological deficit. Gentourin Med 1987;63:77–82

19.Wolters EC, Hische EAH, Tutuarima JA, et al. Central nervous system involvement in early and late syphilis: the problem of asymptomatic neurosyphilis. J Neurol Sciences 1988;88:229–39

20.Dunlop EMC. Survival of treponemes after treatment, comments, clinical conclusions and recommendations. Genitourin Med 1985;61:293–301

21.Akovbyan VA, Kubanova AA, Toporovsky LM, Akovbyan GV, Fedoriova LD, Sorkin RZ, et al. Benzylpenicillin benzathine (Extencillin) in the treatment of syphilis: five-year experience [in Russian]. Vestnik Dennatologii i Venerologii 1998;No. 4:61–4

22.Lowhagen GB, Johannison G, Roupe G. Alternative treatment of early syphilis—comparison between oral penicillin V and intramuscular procaine penicillin. Eur J Sex Transm Dis 1984;1:159–64

23.Faber WR, Bos JD, Tietra PJGM, Pass H, Van Eijk RVW. Treponemicidal levels of amoxycilin in cerebrospinal fluid after oral administration. Sex Transm Dis 1983;10:148–50

24.Morrison RE, Harrison SM, Tramont EC. Oral amoxycillin, an alternative treatment for neurosyphilis. Genitourin Med 1985;61:359–62

25.Whiteside Yim C, Flynn NM, Fitzgerald FT. Penetration of oral doxycycline into the cerebrospinal fluid of patients with latent or neurosyphilis. Antimicrobial Agents Chemother 1985;28:347–8

26.Verdon MS, Hunter Handsfield H, Johnson RB. Pilot study of azithromycin for treatment of primary and secondary syphilis. Clin Inf Dis 1994;19:486–8

27.Mashkilleyson AL, Gomberg MA, Mashikilleyson N, Kutin SA. Treatment of syphilis with azithromycin. Int J STD AIDS 1996;7(suppl 1):13–5

28.Gruber GF, Kastelan M, Cabrijan L, Simonic E, Brajac I. Treatment of early syphilis with azithromycin. J Chemother 2000;12:240–3

29.Marra GM, Boutin P, McArthur JC, Hurwitz S, Simpson PA, Haslett JA, et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected individuals, Clin Inf Dis 2000;30:540–4

30.Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodeficiency virus. Am J Med 1992;93:481–8

31.Gjestland T. An epidemiological investigation of the natural course of the syphilitic infection based upon a restudy of the Boeck-Bruusgaard material.

Acta Derm Venereol (Stockh) 1955;35(suppl 34)

32.Lowhagen GB, Andersson M, Blomstrand C, Roupe G. Central nervous system involvement in early syphilis. Part I. Intrathecal immunoglobulin production. Acta Derm Venereol (Stockh) 1983;63:409–17

33.Lowhagen GB, Rosenhall U, Andersson M, Blomstrand C, Lindholm L, Roupe G. Central nervous system involvement in early syphilis. Part II. Correlation between auditory brainstem responses and cerebrospinal fluid abnormalities.

Acta Derm Venereal (Stockh) 1983:63:530–5

34.Lowhagen GB, Brorson J-E, Kaijser B. Penicillin concentrations in cerebrospinal fluid and serum after intramuscular, intravenous and oral administration to syphilitic patients. Acta Derm Verereol (Stockh) 1983;63:53–7