Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

8.Thorpe EM, Stamm WE, Hook EW, et al. Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practises. Genitourin Med 1996;72:93–7

9.Weber JT, Johnson RE. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection. Clin Inf Dis 1995;20(suppl 1):S66–71

10.Handsfield HH, Stamm WE. Treating chlamydial infection: Compliance versus cost [Editorial]. Sex Transm Dis 1998;25:12–13

11.Bowen FJ, Farmer B, Bullen J, Chamberlain V, Bastian I. Azithromycin and syphilis. Genitourin Med 1995;71:196–7

Риск инфицирования

Наиболее высокий риск передачи инфекции отмечается при развитии рецидива с местными проявлениями заболевания или же в продромальный период. В это время пациентам рекомен - дуют воздерживаться от половых контактов. Передача инфе к- ции может произойти и при отсутствии рецидивирующих оча гов в результате субклинического распространения вируса. О ценка эффективности использования презервативов для предотвр ащения заражения половым путем формально не проводилась. Рис к передачи выше от мужчины к женщине, чем наоборот. Первичное инфицирование вирусом ВПГ-1 снижает риск сероконверсии ВПГ-2 у серодискордантных пар2, 3.

Диагностика

Клиническая диагностика

Классический генитальный герпес можно распознать по на ли- чию типичных папулезных высыпаний, развивающихся в пузы рьки и изъязвления, и сопровождающихся местным лимфадени - том. Последующие рецидивы протекают с продромальным периодом. Однако клинические характеристики заболевания у различных пациентов имеют весьма существенные различ ия4. Большинство пациентов страдают от атипичных поражений, признаки которых можно легко принять за признаки других генитальных инфекций или дерматозов. Поэтому в атипичных случаях следует избегать постановки диагноза на основа нии одних лишь клинических признаков.

Лабораторная диагностика

Выделение и характеристика вируса

Лабораторное подтверждение наличия герпетической инфек - ции и знание характеристик штамма вируса играет важную р оль в диагностике, прогнозировании дальнейшего течения заб олевания и лечении.

Лабораторный диагноз базируется на прямом выявлении ВПГ-1 в материале, взятом из очагов поражения на гениталиях. (табл. 1). Качество материала очень важно, поэтому образцы следует брать непосредственно из основания очага пораж ения. Вирус ВПГ лабилен, и успех выделения культуры вируса зависит от поддержания низкой температуры (4 °С) и быстрой

транспортировки образцов в лабораторию (во избежание ци к- лов замораживания/оттаивания). При определении тактики т е- стирования следует учесть местные факторы (ресурсы лабор а- тории, расстояние до лаборатории). Успех выделения виру са зависит также и от стадии развития кожного очага поражения5–7.

Отрицательный результат диагностических тестов еще не и склю- чает наличия инфекции. В ряде случаев для установления окон- чательного диагноза может понадобиться повторный анали з.

Серологическая диагностика

Большинство имещихся в настоящее время коммерческих те с- тов для определения антител к ВПГ не являются типоспецифическими (например, реакция связывания комплемента (РСК ) и многие иммуноферментные (ИФА) тесты). Такие тесты редко являются значимыми при лечении генитальной инфекции, вызванной ВПГ. Однако становятся более доступными коммерческие типоспецифические тесты, равно как и иммунофе р- ментные анализы, основанные на использовании гликопрот е- ина G (gG1, gG2) или вестерн блоттинга.

Для формирования типоспецифического иммунного ответа может потребоваться 8–12 недель после первичного инфицирования.

Полная серологическая характеристика генитальной инфек - ции, вызванной ВПГ-1, требует наличия обоих типоспецифи- ческих тестов — как для ВПГ-1, так и для ВПГ-2, поскольку частота случаев, вызванных инфицированием ВПГ-1, высока. Типоспецифические для ВПГ-1 тесты значительно менее чувствительны и специфичны, чем тесты для ВПГ-2.

Значимость обследования всех пациентов венерологически х клиник, а также беременных женщин на наличие антител к В ПГ не установлена.

Прежде чем внедрять тесты в клиническую практику, необходимо детально оценить их чувствительность, специфично сть, воспроизводимость по отношению методике выделения виру са и/или к апробированным утвержденным тестам (например, ве - стерн блоттингу).

Значимость этих тестов для контроля за процессом лечени я еще недостаточно исследована, но они наверняка полезны п ри рецидивирующих изъязвлениях гениталий неизвестной этио логии, для консультирования пациентов с первичными эпизод ами заболевания и бессимптомных партнеров пациентов, инфиц и- рованных ВПГ-28.

Обнаружение бессимптомной хронической инфекции может быть психологически неожиданным для пациента результат ом

106 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

тестирования. В каждом конкретном учреждении, где проводится лабораторная диагностика герпетической инфекции, необходимо разработать порядок применения тестов для выяв ления типоспецифических антител (протокол обследования).

Лечение

Первый клинический эпизод генитального герпеса

Показания к назначению лечения

Первичные проявления генитального герпеса часто сочета ются с длительным течением болезни. При отсутствии лечения у многих пациентов развиваются общие и местные осложне - ния. Лечение может быть высокоэффективным, и для его назначения достаточно лишь подозрения на герпетическую и н- фекцию на основании клинической картины.

Антивирусные препараты

Пациентам, обратившимся к врачу в течение 5 дней со дня на- чала эпизода, или же в тот момент, когда все еще образуются новые очаги, следует назначить пероральный прием антивирусных препаратов. Ацикловир, валацикловир и фамциклови р — все эти препараты эффективны для уменьшения степени тяжести и длительности эпизода герпетической инфекции9, 10.

Препараты местного действия менее эффективны, чем системные при пероральном приеме.

Единственным показанием к внутривенному введению препаратов является невозможность пациента глотать или пер е- носить прием лекарства внутрь из-за рвоты. Внутривенное введение препаратов не изменяет естественного течения г ерпетической инфекции11.

Рекомендуются следующие схемы лечения (все на 5 дней):

†ацикловир по 200 мг 5 раз в день или

†фамцикловир по 250 мг 3 раза в день, или

†валацикловир по 500 мг 2 раза в день.

Выбор препарата осуществляется лечащим врачом в зависи мости от стоимости лечения и степени вероятности того, что пациент будет соблюдать назначенный режим лечения.

Поддерживающие мероприятия

Рекомендуются солевые ванны и использование соответств ующих обезболивающих средств. Местные анестезирующие веще - ства следует применять осторожно из-за высокой вероятнос ти сенсибилизации.

Консультирование пациентов

Консультируя пациента с первым клиническим эпизодом ге нитального герпеса, необходимо рассказать ему о возможном источнике (источниках) инфекции, естественном развитии заб о- левания, включая риск развития субклинической инфекции,

îразличных вариантах лечения, риске передачи инфекции п о- ловым путем или иными способами, о риске передачи инфекции от матери плоду во время беременности, о необходимо сти осведомления акушера-гинеколога и медсестры-акушерки

îналичии заболевания. С инфицированными мужчинами сле - дует обсудить опасность заражения их неинфицированных п артнерш во время беременности и возможность уведомления п артнеров об инфекции.

Лечение осложнений

Госпитализация может потребоваться при:

†задержке мочи

†менингизме

†тяжелом общем состоянии

†неблагоприятных социальных условиях.

При необходимости введения катетера предпочтительнее в оспользоваться надлобковой катетеризацией как из теорети ческих (предотвратить восходящую инфекцию), так и из практичес ких соображений.

Особые ситуации: ВИЧ-положительные пациенты с первым клиническим эпизодом генитального герпеса

В литературе не имеется сведений об испытаниях продолжи - тельности и дозировки лечения с участием контрольных г рупп. Некоторые клиницисты советуют применять 10-дневный курс лечения.

Последующее наблюдение

Пациентов наблюдают до достижения клинического разреше - ния эпизода заболевания и до того момента, когда им более не требуется консультативная помощь. Последующий контроль может понадобиться для исключения других причин генитал ь- ных изъязвлений, которые могут сопутствовать заболевани ю.

Пациентам следует предложить повторно посетить клинику при возникновении рецидивов.

108 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Рецидивирующий генитальный герпес

Показания к назначению лечения

Рецидивы генитального герпеса, как правило, проходят сами и в целом протекают с незначительными клиническими про явлениями. Решение о наилучшем способе лечения клинически пр о- являющихся рецидивов нужно принимать совместно с пациентом.

Стратегии лечения включают только поддерживающую терапию, эпизодическую противовирусную терапию и супрессивную п ротивовирусную терапию. Схему лечения каждого конкретного па циента с течением времени можно изменять в зависимости от частоты рецидивов, тяжести симптомов и комбинации этих факторов . Для большинства пациентов достаточно одной поддерживающей терапии с применением простых местных мероприятий, таки х как солевые ванны или местное применение вазелина.

Эпизодическое антивирусное лечение

Применение ацикловира, валацикловира и фамцикловира вн утрь уменьшает продолжительность и степень тяжести рецидиво в генитального герпеса. У большинства пациентов длительнос ть рецидива уменьшается в среднем на 1–2 дня12–14. Валацикловир так же эффективен, как и ацикловир15. Сравнения эффективности этих двух препаратов не проводилось. Фамцикловир и валац икловир применяются обычно два раза в день, что удобнее пят и- кратного приема. Если пациент начал лечение на ранней ста - дии эпизода заболевания, лечение с большой долей вероятн ости будет эффективным. Если лечение начиналось на ранней ста - дии заболевания, валацикловир оказывался неэффективным лишь в 1 из 10 случаев местных рецидивов13.

Дозы, рекомендованные для применения в течение 5 дней:

†ацикловир по 200 мг 5 раз в день èëè

†валацикловир по 500 мг 2 раза в день, èëè

† фамцикловир по 125 мг 2 раза в день плюс солевые ванны и местное применение вазелина.

Супрессивная терапия

Все попытки проведения супрессивной терапии имели место у пациентов с количеством рецидивов • 6 эпизодов в год. Однако весьма вероятно, что и у пациентов с меньшим числом ре - цидивов их количество может уменьшиться при таком лечени и. Частота рецидивов, при которой стоит начинать супрессивн ую терапию — вопрос субъективный и требует взвешенного ре шения в зависимости от частоты рецидивов, стоимости лечен ия и неудобств, связанными с приемом препаратов.

У пациентов с диагнозом генитального герпеса, подтвержд енного выделением культуры вируса, с частотой рецидивов • 6 эпизодов в год частота рецидивов при проведении супрессивн ой противовирусной терапии достоверно снижается.

Наиболее полный опыт проведения супрессивной противовирусной терапии накоплен с применением ацикловира16. Данные по безопасности и резистентности при длительной те рапии уже охватывают 11 лет постоянного наблюдения.

Рекомендуемые схемы лечения

Оптимальная ежедневная доза супрессивной терапии ацикл о- виром составляет 800 мг. В единственном клиническом исследовании, касающемся дозировки, делается вывод, что схема применения ацикловира по 200 мг 4 раза в день является более эффективной, чем двухразовый прием препарата по 400 мг 2 раза

âдень. Однако в каждом конкретном случае следует учитыв ать согласие пациента на 4-разовый ежедневный прием лекарств а, что и должно определять выбор схемы лечения.

Эффективность супрессивной терапии с использованием фа р- мцикловира (по 250 мг два раза в день) изучалась только лишь

âсравнении с группой, получавшей плацебо, а не с общепр и- нятыми стандартами лечения17. Применение валацикловира (по 250 мг два раза в день) было так же эффективно у всех пациентов, как и лечение ацикловиром (по 400 мг 2 раза в день)15. Для пациентов с меньшим количеством рецидивов (< 10 в год) достаточной супрессивной терапией будет одноразовый прием валацикловира в день (500 мг один раз в день). Пациентам с большей частотой рецидивов (> 10 в год) требуются более высокие дозы валацикловира при однократном приеме в день (1000 мг один раз в день). Прием ацикловира один раз в день не снижа ет частоты рецидивов генитального герпеса.

Через год непрерывной антивирусной терапии лечение следует прервать, чтобы повторно оценить количество рецидив ов. У 20% пациентов наблюдается снижение частоты рецидивов по сравнению с периодом до проведения терапии. Минимал ь- ный период оценки должен включать два рецидива. Пациентам , у которых количество рецидивов продолжает оставаться н еприемлемо высоким, целесообразно возобновить лечение.

Некоторым пациентам, возможно, будут полезны короткие курсы супрессивной терапии для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (например, на период отпуска, экзаменов и т. п.).

110 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Репликация вируса и его передача при супрессивной терапии

У некоторых пациентов с генитальной инфекцией, вызванн ой ВПГ-1 или ВПГ-2, может выявляться репликация вируса при отсутствии клинических симптомов заболевания. В такие п е- риоды пациенты могут заражать своих партнеров. Репликаци я вируса в организме наиболее вероятна у пациентов, инфицированных ВПГ-2 в первый год после инфицирования, а также при частых рецидивах с клиническими проявлениями забол е- вания. В одном из исследований прием ацикловира по 400 мг 2 раза в день существенно снижал количество женщин с суб к- линической репликацией вируса в организме, а также длит ельность периодов реплилкации18, 19. Относительно мужчин подобных данных пока еще не получено. Влияние противовирусных препаратов на передачу инфекции половым путем не устано влено.

Особые ситуации

Лечение герпеса у лиц с иммунодефицитом

Будучи достаточно редкими у иммунокомпетентных лиц, кли - нические рефрактерные очаги генитальной герпетической инфекции являются основной проблемой у пациентов с тяжел ым иммунодефицитом, включая поздние стадии СПИДа. Алгоритм на рис. 1 несколько видоизменен на основании работы, опубликованной после симпозиума, посвященного лечению рези с- тентного простого герпеса20.

Кроме того, имеются данные исследования, проведенного двойной слепой выборкой с плацебо в качестве контроля, ч то гель цидофовира (0,1% или 0,3% наносимый однократно в день в течение 5 дней) полностью заживляет или уменьшает на 50% участок повреждения у 50% пациентов. Однако, цидофовир срав - нивался только с плацебо, а не с существующим стандарто м лечения (фоскарнет или трифлюридин)12.

Супрессивная противовирусная терапия

Нет оснований для того, чтобы назначать пациентам с иммун о- дефицитом и частыми рецидивами генитального герпеса сх емы супрессивной терапии, отличные от стандартных.

Работа с партнерами ВИЧ-инфицированных лиц

Не существует оснований для рекомендаций об оповещении партнера. В отдельных случаях можно предложить осмотреть