Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

†Слизисто-гнойный цервицит

†Гнойные выделения из влагалища

†Боль в нижней части живота

†Посткоитальное или межменструальное кровотечение

†Дизурия

†Признаки воспалительного заболевания органов малого та за (ВЗОМТ), хроническая боль в области малого таза.

Мужчины

Примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция протекает со следующими симптомами:

†Выделения из уретры

†Дизурия

†Признаки эпидидимита или простатита.

Симптомы, характерные как для мужчин, так и для женщин:

†Аноректальные выделения и дискомфорт

†Конъюнктивит

†Артралгия.

Лабораторная диагностика

В последние годы диагностика хламидиоза развивается быс тро. Идеальный диагностический тест должен иметь чувствител ь- ность > 90% и специфичность выше 99%. Тест, основанный на амплификации нуклеиновых кислот (NAA), почти приближается к этим требованиям. Однако использование тестов д олжно соответствовать ресурсам системы здравоохранения к аждой конкретной страны. В разных европейских странах таки е ресурсы неодинаковы1. Для скрининговых программ предпо- читают методики с использованием материала, полученног о неинвазивным способом (моча, материал, взятый у входа во влагалище).

Культура клеток

†Чувствительность этого метода при использовании матери а- ла из шейки матки и уретры варьирует в пределах 40–85%.

†Преимущества: высокая специфичность, имеет существенное значение для судебно-медицинской экспертизы.

†Недостатки: требует наличия опытного персонала, подходит лишь для небольшого количества образцов, полученных инвазивным способом (из шейки матки и уретры).

92 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ)

†Уровень чувствительности составляет 50–90%, зависит от опыт - ности персонала и количества элементарных телец в проб е материала.

†Преимущества: подходит для исследования материала, полу- ченного как инвазивным так и неинвазивным способом (например, мочи).

†Недостатки: не подходит для исследования большого коли- чества образцов, отнимает много времени.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

†Чувствительность колеблется в пределах 20–85%, зависит от типа анализа.

†Преимущества: возможность тестирования большого коли- чества образцов, быстрота, автоматизация, низкая стоимост ь.

†Недостатки: специфичность высокая только при подтверждении положительных результатов; метод может применяться только для материала полученного инвазивным способом (из шейки матки, из уретры).

РНК-ДНК-гибридизация

†Чувствительность составляет 70–85%.

†Преимущества: возможность тестирования большого коли- чества образцов, быстрота, автоматизация, возможность одновременной диагностики сопутствующей гонококковой инфекции.

†Недостатки: применяется только для образцов материала, полученных инвазивными методами (из шейки матки, из уретры).

Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)

†Чувствительность составляет 70–95%.

†Преимущества: высокая специфичность (97–99%), возможность тестирования большого количества образцов, возмож - ность использования как инвазивных (из шейки матки, из уретры), так и неинвазивных (моча, пробы материала из вульва и влагалища) образцов2, 3, в некоторых модификациях метода возможно одновременно проводить диагностику гонококковой инфекции.

†Недостатки: дороговизна, в лабораториях необходима особая тщательность для предотвращения контаминации, ингибиторы могут затруднить выполнение анализов, особенно мочи.

Получение материала

Женщины

Для тестов без амплификации нуклеиновых кислот использу ется инвазивные методы забора материала (из шейки матки, из уретры); для методов, основанных на амплификации нукл е- иновых кислот, используется материал, полученный как инва - зивным, так и неинвазивным способом (первая порция мочи и образцы выделений, взятые тампоном у входа во влагали ще или уретру) для исследования с использованием МАНК 3.

Мужчины

Для методов исследования без амплификации нуклеиновых к ислот используется материал, взятый тампоном из уретры, а д ля методов, основанных на МАНК, используется материал, полу- ченный как инвазивным способом, так и неинвазивным (первая порция мочи).

Показания к обследованию

†Симптомы, являющиеся результатом инфекции нижних половых путей, вызванной C. trachomatis.

†Конъюнктивит, вызванный C. trachomatis.

†Осложнения, которые могут быть вызваны C. trachomatis (воспалительные заболевания органов малого таза, приобретен - ный половым путем реактивный артрит, хронические боли в области малого таза, трубное бесплодие, орхоэпидидимит , конъюнктивит у взрослых).

†Выявление контактов/оповещение партнеров.

†Скрининг женщин моложе 25 лет.

†Скрининг лиц, имеющих нового партнера или нескольких половых партнеров и не использующих или использующих нерегулярно средства барьерной контрацепции.

†Скрининг беременных женщин.

†Исключение инфекции перед медицинским вмешательством (прерывание беременности, искусственное оплодотворение , введение внутриматочных контрацептивов).

Показания к назначению лечения:

†Подтверждение глазной или генитальной инфекции, вызванной C. trachomatis.

†Инфекция, вызванная C. trachomatis, у полового партнера (см. «Обследование и лечение половых партнеров»).

†При отсутствии возможности провести лабораторные тесты на C. trachomatis у пациента с подтвержденной инфекцией

Neisseria gonorrhoeae.

94Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

†Если нет возможности провести лабораторные тесты на C. trachomatis у пациента c клинической симптоматикой хламидийной инфекции.

Лечение взрослых, подростков, детей весом > 45 кг

Рекомендуемые схемы лечения 5, 6

† Азитромицин 1,0 г перорально однократно èëè

† Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

Альтернативные схемы (эквивалентные)

†Эритромицин основание по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней èëè

†Офлоксацин по 200 мг перорально два раза в день в течение 7 дней, èëè

†Рокситромицин по 150 мг перорально два раза в день в течение 7 дней, èëè

†Кларитромицин по 250 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

Лечение беременных женщин

Рекомендуемые схемы лечения

†Эритромицин основание по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней èëè

†Амоксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней, èëè

†Джозамицин по 750 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

Альтернативные схемы

† Эритромицин основание по 250 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней èëè

† Эритромицин этилсукцинат по 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней, èëè

† Эритромицин этилсукцинат по 400 мг перорально 4 раза

в день в течение 14 дней, èëè

†Азитромицин 1,0 г перорально, однократно.

Общие положения

†Лечение инфицированных пациентов предупреждает серьезные последствия, которые могут возникнуть в результате

инфекции C. trachomatis и передачи ее половым партнерам,

а во время беременности — новорожденным.

†Лечение должно быть эффективным (уровень излеченности > 95%), причем пациенты легко выдерживают назначенный режим лечения в связи с практическим отсутствием побоч - ных эффектов и достаточно простой схемой приема препаратов.

†Пациентов с хламидийной инфекцией необходимо обследовать на наличие других инфекций, передающихся половым путем.

Особые замечания

†Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в те- чение 7 дней после завершения одномоментного лечения или же до завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.

†По данным ряда исследований7, 9, азитромицин так же эффективен, как и доксициклин. Поэтому, если есть подозрение, что пациент не сможет соблюдать режим лечения, лучше использовать азитромицин10. Для лечения мужчин азитромицин предпочтительнее. Он также эффективен при неспецифическом уретрите. Неизвестно, является ли доксициклин более эффективным, чем азитромицин у женщин с бессимптомным течением воспалительных заболеваний органов малого таза. Прежде, чем рекомендовать схему лечения для

женщин, необходимо исключить симптоматические воспалительные заболевания органов малого таза. У пациентов с сопутствующей сифилитической инфекцией может снижать - ся риск ее передачи, т. к. они становятся неспособными передавать инфекцию11.

†Доксициклин достаточно давно и широко используется; его преимуществом является низкая стоимость.

†Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, а его побочные действия на желудочно-кишечный тракт часто вынуждают пациентов отказываться от такой схемы.

†Рокситромицин и кларитромицин являются альтернативными макролидными антибиотиками с высокой концентрацией в тканях и переносятся пациентами лучше, так как они более благоприятны с точки зрения побочных действий.

†Офлоксацин сходен по эффективности с доксициклином и азитромицином, но он более дорогой и не дает преимущества

96Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

в дозировке. Другие хинолоны при хламидийной инфекции недостаточно эффективны.

†Соблюдение пациентом режима лечения зависит от его информированности о способе передачи хламидийной инфекции, ее последствиях, значимости для полового партнера, диагностике и схемах лечения, а также о побочных действиях лекарственных препаратов.

Особые замечания по поводу лечения беременных женщин

†Доксициклин и офлоксацин беременным женщинам противопоказаны.

†Эритромицина эстолат противопоказан во время беремен-

ности из-за связанной с лекарством гепатотоксичности.

† Предварительные данные говорят в пользу безопасности и эффективности азитромицина. Однако, для рекомендации азитромицина в качестве рутинного средства при лечении беременных женщин данных еще недостаточно.

†Рекомендуется повторное тестирование через 3 недели после завершения терапии, поскольку ни одна из приведенных схем не является высокоэффективной, а частые побочные эффекты эритромицина могут привести к нарушению пациентом предписанного режима лечения.

Особые замечания для ВИЧ-инфицированных пациентов

†ВИЧ-инфицированные пациенты с хламидийной инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ- инфекции.

Обследование и лечение партнеров

†Пациентам нужно сказать о том, что их половых партнеров необходимо обследовать и пролечить.

†Необходимо обследовать половых партнеров, которые имели контакт с данным пациентом в течение 60 дней с момента появления симптомов заболевания или установления диагноза; они должны пройти тестирование и лечение.

†Партнеров, подвергшихся риску заражения, следует уведомить об этом, пригласить для обследования и предложить лечение по эпидемиологическим показаниям, даже если тес - ты на наличие хламидийной инфекции оказались отрицател ь- ными.

†Пациентам и их партнерам следует порекомендовать возде р- живаться от половых контактов, пока они не завершат соответствующий курс лечения (в течение 7 дней после однократ-

ного приема препарата или же до завершения 7-дневного курса).

Последующее наблюдение

†После лечения доксициклином или азитромицином нет необходимости в проведении микробиологического исследован ия, однако, повторное посещение медицинского учреждения может быть полезным в целях просвещения, дополнительного выявления партнеров, а также для психологической поддержки в смысле придания пациенту уверенности в благоприятном исходе лечения.

†Возможными показаниями к повторному обследованию являются следующие:

•необходимость психологической поддержки

•бессимптомная инфекция C. trachomatis

•персистирование симптомов

•подозрение на несоблюдение пациентом режима лечения

•вероятность повторного инфицирования

•после лечения эритромицином (более высокая вероятность неэффективности лечения).

†Временные интервалы проведения тестов на излеченность: выделение культуры возбудителя, ИФА/ELISA и ДНК-гиб- ридизация: через 2 недели после окончания лечения; метод МАНК: через 3–4 недели после окончания лечения.

†Повторный скрининг женщин через несколько месяцев после окончания лечения может быть эффективной стратегией для обнаружения хламидийной реинфекции и предотвращения заболеваемости среди определенных категорий населения, например, подростков.

Хламидийная инфекция у новорожденных

Инфекция C. trachomatis у новорожденных является результатом перинатального контакта плода с инфицированной шей - кой матки матери. Дети, родившиеся у матерей, не получавши х лечения по поводу хламидийной инфекциии, подвержены высокой степени риска заражения. Их следует наблюдать на п- редмет возможного развития инфекции и при необходимост и проведения соответствующего лечения. Дородовый скринин г беременных женщин может предупредить развитие хламидий - ной инфекции у новорожденных. У новорожденных также вст ре- чаются бессимптомные инфекции ротовой полости и глотки , половых путей и прямой кишки.

98 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Клинический диагноз

†При первичной перинатальной инфекции, вызванной C. trachomatis, поражается слизистая оболочка глаз, ротовой полости и глотки, мочевыводящих и половых путей, а также прямой кишки.

†Хламидийную инфекцию диагностируют при появлении конъюнктивита на 5–12 день после рождения.

†Ñ. trachomatis является распространенной причиной подострой пневмонии, протекающей без повышения температуры, которая развивается в возрасте 1–3 месяцев. Характерными ее симптомами являются повторяющийся отрывистый кашель с учащенным дыханием, расширенные границы легких и двусторонние диффузные инфильтраты на рентгенограмме груд - ной клетки.

Лабораторный диагноз

†При конъюнктивите материал для выделения возбудителя и тестов без выделения культуры берется с внутренней ст о- роны века с использованием тампона с дакроновым кончи- ком или же специально предназначенного для этой цели тампона из тестового набора.

†Пневмония: материал для тестирования на хламидии следуе т брать из носоглотки.

†Для хламидийной пневмонии стандартным является метод по лу- чения культуры возбудителя; при возможности следует иссл едовать материал аспиратов из трахеи и образцы биопсии лег ких.

†Микроиммунофлуоресцентный тест на антитела к C. trachomatis можно применить для диагностики хламидийной пневмонии у новорожденных, но он не получил широкого распространения. Титр антител IgM 1:32 достоверно указывает на пневмонию, вызванную C. trachomatis.

Показания к обследованию

†Клинические симптомы конъюнктивита.

†Клинические симптомы пневмонии.

Лечение

Рекомендуемые схемы лечения конъюнктивита и пневмонии

†Эритромицин 50 мг/кг веса тела в день перорально, разделенный на четыре дозы ежедневно в течение 10–14 äíåé.

†Только местное лечение антибиотиками не является эффективным методом лечения хламидийной инфекции, а при системном применении препаратов является излишним.

Последующее наблюдение за новорожденными

†Рекомендуется последующее наблюдение за новорожденными, чтобы убедиться в эффективности лечения. Эффективность лечения эритромицином составляет около 80%. Может потребоваться повторный курс лечения. Следует учесть возможность наличия сопутствующей пневмонии хламидийной этиологии.

Основные положения

†Отделяемое из глаз ребенка, взятое для исследования на х ламидийный конъюнктивит, следует также исследовать и на

N. gonorrhoeae.

†При обнаружении хламидийной инфекции у новорожденного необходимо лечить также его мать и ее полового партнера (партнеров).

Профилактика глазной инфекции

†Профилактика заболеваний глаз новорожденных с помощью раствора нитрата серебра или мазей, содержащих антибиотики, не предупреждает развития хламидийной инфекции, полученной ребенком от матери. Однако применение этих препаратов предупреждает гонококковую офтальмию.

Хламидийная инфекция у детей

Причиной хламидийной инфекции в детском возрасте может быть сексуальное насилие, хотя при перинатальной передач е инфекции C. trachomatis может обнаруживаться в носоглотке, мочеполовой системе и прямой кишке даже спустя год после такой передачи инфекции.

Диагностика

Диагноз хламидийной инфекции в детском возрасте необхо димо подтверждать тестом, обладающим высокой специфичностью , поскольку такой диагноз может служить веским доказатель ством для возбуждения уголовного дела по поводу сексуального насилия. Этим условиям удовлетворяет метод выделения возбудител я

100Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

âкультуре клеток. В культуре клеток под микроскопом опр е- деляют характерные внутрицитоплазматические включения , желательно это делать с использованием окраски флуорес цирующими моноклональными антителами, специфичными для C. trachomatis. Хотя метод выделения в культуре клеток является единственным тестом, признаваемым юридическими органами, следует помнить, что чувствительность этого теста н изкая. Рекомендуется комбинация культурального метода и м етода МАНК.

Лечение

Рекомендуемые схемы лечения

† Для детей весом < 45 кг: эритромицин 50 мг на кг веса тела в день; эту дозу делят нa 4 приема в день, в течение 10–

14 äíåé.

†Для детей 8-летнего возраста или младше 8 лет, но с весом более 45 кг, действуют такие же схемы лечения азитромицином, как и для взрослых.

Последующее наблюдение

†При последующем наблюдении для подтверждения эффективности лечения необходимо провести тест на выделение возбудителя в культуре клеток.

†Эффективность лечения эритромицином составляет примерно 80%. Может потребоваться повторный курс терапии.

Список литературы

1.Domeika M, Hallen A, eds. Chlamydia trachomatis infections in Eastern Europe. Kaunas, Lithuania: KATA studio, 2000:112

2.Lee HH, Chernesky MA, Schachter J, et al. Diagnosis of Chlamydia trachomatis genitourinary infection in women by ligase chain reaction assay of urine. Lancet 1995;345:213–16

3.Stary A. Correct samples for diagnostic tests in sexually transmitted diseases: which sample for which test? FEMS Immunol Med Microbiol 1999;24:455–9

4.Postema EJ, Remeijer L, Van der Meijden WI. Epidemiology of genital chlamydial infections in patients with chlamydial conjunctivitis; a retrospective study. Genitourin Med 1996;72:203–5

5.Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:49–59

6.National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection. Sex Transm Inf 1999; 75(suppl 1):S4–8

7.Magid D, Douglas JM, Schwartz JS. Doxycycline compared with azithromycin for treating women with genital Chlamydia trachomatis infections: an incremental cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 1996;124:389–99